1、CAP流行病学资料流行病学资料门诊病人门诊病人15%住院病人住院病人624%，平均，平均12%入入ICU病人病人2257%，接近，接近40混合感染混合感染CAP的混合感染率高达混合感染率高达15%15%-38%38%左右，尤其是肺炎链球菌合并左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染在肺炎链球菌感染患者中，约有47%患者存在多重感染，其中1/3合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体感染患者中，74%患者为混合感染，其中 80%合并肺炎链球菌感染。在肺炎链球菌感染患者中，约在肺炎链球菌感染患者中，约47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中1/31/3合并肺炎衣原体感染；合并肺炎衣
2、原体感染；在肺炎衣原体感染患者中在肺炎衣原体感染患者中74%患者为混合感染，其患者为混合感染，其 80%合并合并肺炎链球菌感染。肺炎链球菌感染。l青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌l老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等 l需要住院患者：需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌复合菌(包括厌氧菌包括厌氧
3、菌)、需氧革兰阴性杆菌、金、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒l重症患者：重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和社区获得性肺炎诊断和 治疗指南治疗指南(草案草案)CAP临床特征临床特征l咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等清、乏力等等l气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征腔积液体征l肺外蔓延的感染（
4、关节炎、心内膜炎、肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性无特异性典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎症状比较症状比较l典型肺炎：典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌常见病原体为肺炎链球菌l非典型肺炎：非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒
5、，见于免疫功能低下的病人能低下的病人得分死亡率%00.712.129.2314.5440557指标得分指标得分护理之家居住10体温125次/min10肝病20脉搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530肾脏病10BUN30mg/dL(1mmol/L)20脑血管疾病10Na+130mmol/L20神志改变20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收缩90mmHg20胸腔积液10得分分级死亡率%130526.7 CAP 诊诊 断断CAP诊断目标诊断目标 CAP诊断依据诊断依据l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现
6、的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛l发热发热l肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音 lWBC10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移，伴或不伴核左移l胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液变，伴或不伴胸腔积液 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立塞、肺嗜
7、酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床临床诊断诊断 重症重症CAP符合一项主要标准或三项次要标准符合一项主要标准或三项次要标准n 主要标准主要标准 次要标准次要标准CAP病原学诊断病原学诊断 CAP 治治 疗疗不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一第一、二代头孢菌素；、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内
8、酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组
9、：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理l初始治疗有效（初始治疗有效（484872h72h）：继续原有抗菌治）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果疗，不一定考虑痰培养结果l初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院无效（无效（72h72h后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化l药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药l特殊病原体感染特殊病原体感染l并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素l非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察.
