1、第一节第一节 中枢神经中枢神经 第七节第七节 感觉系统感觉系统 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 第五节第五节 肌肉肌肉 第四节第四节 周围神经周围神经 第六节第六节 运动系统运动系统 第三节第三节 脑神经脑神经 第八节第八节 反射反射 第一节第一节 中枢神经中枢神经 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 第四节第四节 周围神经周围神经 第三节第三节 脑神经脑神经 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 定位诊断定位诊断（病变部位诊断）（病变部位诊断）定性诊断定性诊断（病因诊断）（病因诊断）根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行
2、分析 推断其发病部位 确定病变的性质和原因 定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决于三个因素：一是对神经系统解剖、生理和病理的理解二是对这些结构病损后症状的掌握三是临床基本功的扎实运用概概 述述神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断 缺损症状缺损症状 刺激症状刺激症状 u指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失u指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现 释放症状释放症状 指高级中枢受损后，原来受其抑制低级中枢因抑制解除指高级中枢受损后，原来受其抑制低级中枢因抑制解除而出现功能亢进而出现功能亢进 断联休克症状
3、断联休克症状 指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失神经结构病损后出现的症状神经结构病损后出现的症状第一节第一节 中枢神经中枢神经 中枢神经系统中枢神经系统 脑脑大大 脑脑 间间 脑脑 脑脑 干干 小小 脑脑 脊髓脊髓上、下行传导束上、下行传导束灰质灰质CNS 概概 述述 一、大脑半球一、大脑半球 二、内囊二、内囊 三、基底神经节三、基底神经节 四、间脑四、间脑 六、小脑六、小脑 七、脊髓七、脊髓 五、脑干五、脑干 额叶、顶叶、颞叶和枕叶额叶、顶
4、叶、颞叶和枕叶 岛叶岛叶 扣带回扣带回 边缘叶边缘叶 海马回海马回 钩回钩回 杏仁核杏仁核 丘脑前核丘脑前核 下丘脑下丘脑边缘系统边缘系统大脑半球大脑半球 一、大脑半球一、大脑半球 概概 述述优势半球优势半球 在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势 多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧 非优势半球非优势半球 多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占
5、优势形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势 位于皮质运动区前方位于皮质运动区前方额中回后部额中回后部 运动前区运动前区:皮质侧视中枢皮质侧视中枢:位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上位于中央前回；身体各部位代表区在此的排列由上向下呈向下呈“倒人状倒人状”皮质运动区皮质运动区:（图图2-4）占大脑半球表面的前三分之一，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一（图图2-1）额叶主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：书写中枢书写中枢优势半球的额中回后部优势半球的额中回后部 运动性语言运动性语言中枢（中枢（Broca区）区）优势半球外侧裂上方和额下优势半球外侧
6、裂上方和额下 回后部交界的三角区回后部交界的三角区 额叶前部额叶前部与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关（一）额（一）额 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能1.外侧外侧 面：面：以脑梗死、肿瘤和外伤多见以脑梗死、肿瘤和外伤多见 额极病变：额极病变：记忆力和注意力减退记忆力和注意力减退 表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，可有欣快或易怒思维和综合能力下降，可有欣快或易怒以精神障碍为主，表现为：以精神障碍为主，表现为：中央前回病变：中央前回病变：刺激性病灶刺激性病灶 对侧上、下肢或面部
7、的抽（对侧上、下肢或面部的抽（Jackson癫痫）癫痫）继发全身性癫痫发作继发全身性癫痫发作 破坏性病灶破坏性病灶多引起单瘫多引起单瘫 上部受损产生对侧下肢瘫痪上部受损产生对侧下肢瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪 严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 额上回后部病变：额上回后部病变：强握反射强握反射 /摸索反射摸索反射 强握反射是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象 摸索反射是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象 额
8、中回后部病变：额中回后部病变：刺激性病灶刺激性病灶 引起双眼向病灶对侧凝视破坏性病灶破坏性病灶 双眼向病灶侧凝视额中回更后部位病变额中回更后部位病变产生书写不能 优势额下回后部病变：优势额下回后部病变：产生运动性失语2.内侧面：内侧面：大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤多见于：多见于：对侧膝以下瘫痪对侧膝以下瘫痪 旁中央小叶病变旁中央小叶病变矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍3.底面：底面：多见于：多见于：额叶底面的挫裂伤嗅沟脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤病损主要位于额叶眶面病损主要位于额叶眶面
9、表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热出汗和皮肤血管扩张等症状表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热出汗和皮肤血管扩张等症状 福斯特福斯特-肯尼迪综合征：肯尼迪综合征：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩同侧嗅觉缺失和视神经萎缩 对侧视乳头水肿对侧视乳头水肿 位于中央沟后、顶枕沟前和外位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。侧裂延线的上方。图图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面结构及功能区 （二）顶（二）顶 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 皮质感觉区：皮质感觉区：（图图2-4人体各部位在感觉区的定位关系）人体各部位在感觉区的定位关系）为触觉和实体觉的皮质中枢中央后回中
10、央后回 为深浅感觉的皮质中枢接受对侧肢体的深浅感觉信息顶上小叶顶上小叶 运用中枢运用中枢 位于优势半球的缘上回 与复杂动作和劳动技巧有关 视觉性语言中枢视觉性语言中枢 又称阅读中枢 位于角回，靠近视觉中枢 为理解看到的文字和符号的皮质中枢 顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等顶叶病变主要产生皮层性感觉障碍、失用和失认症等1.中央后回和顶上小叶病变：中央后回和顶上小叶病变：破坏性病灶破坏性病灶 病灶对侧肢体复合性感觉障碍如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失刺激性病灶刺激性病灶可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全
11、身抽搐及意识丧失2.顶下小叶（缘上回和角回）病变：顶下小叶（缘上回和角回）病变：（1）体象障碍：）体象障碍：顶叶病变可产生体象障碍 体象障碍分类及特点详见第三章（2）古茨曼综合征：）古茨曼综合征：优势侧角回损害所致 主要表现主要表现 计算不能（失算症）手指失认 左右辨别不能（左右失认症）书写不能（失写症）有时伴失读（3）失用症：）失用症：优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断位于外侧裂的下方，顶枕裂前方位于外侧裂的下方，顶枕裂前方颞上回颞上回颞中回颞中回颞下回颞下回 图图2-1 左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面
12、结构及功能区 （三）颞（三）颞 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 感觉性语言中枢（感觉性语言中枢（Wernicke 区）：区）：位于优势半球颞上回后部 听觉中枢：听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回 嗅觉中枢：嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入 颞叶前部：颞叶前部：与记忆、联想和比较等高级神经活动有关 颞叶内侧面：颞叶内侧面：此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍碍1.优势半球颞上回后部（优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害区）损害患者
13、能听见对方和自己说话声音，但不能理解其含义，即感觉性失语2.优势半球颞中回后部损害优势半球颞中回后部损害命名性失语：患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作3.颞叶钩回损害颞叶钩回损害4.海马损害海马损害可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可致严重近记忆障碍5.优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变 可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠6.颞叶深部的视辐射纤
14、维和视束受损颞叶深部的视辐射纤维和视束受损 可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 其后端为枕极，内侧面以其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回距状裂分成楔回和舌回图图2-2 右侧大脑半球内侧面结构及功能区右侧大脑半球内侧面结构及功能区（四）枕（四）枕 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能围绕距状裂皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来视网膜视觉冲动距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动 下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动 枕叶主要与视觉有关 枕叶损害主要引起视觉障碍 1.视觉中枢病变视觉中枢病变刺激性病灶刺激性病灶 出现闪光、
15、暗影、色彩等幻视现象 破坏性病灶破坏性病灶 可出现视野缺损，视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小 双侧视觉中枢病变双侧视觉中枢病变 产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在 一侧视中枢病变一侧视中枢病变 可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 距状裂以下舌回损害距状裂以下舌回损害 对侧同向性上象限盲 距状裂以上楔回损害距状裂以上楔回损害 对侧同向性下象限盲 2.优势侧纹状区周围病变优势侧纹状区周围病变 患者对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助于触觉方可辨认如给患者看钥匙不
16、能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认3.顶枕颞交界区病变顶枕颞交界区病变 可出现视物变形 患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫的先兆（五）岛（五）岛 叶叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能又称脑岛，与内脏感觉和运动有关病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断刺激性病灶刺激性病灶 可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等破坏性病灶破坏性病灶 多引起内脏运动和感觉的障碍 包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（图包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（图2-2、2-3）杏仁核 丘脑前核下丘脑 中脑被盖岛叶前部 额叶
17、眶面等结构边缘系统边缘系统 边缘叶边缘叶 边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍（六）边缘叶（六）边缘叶解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-5 行经内囊的纤维束行经内囊的纤维束 位于尾状核、豆状核及丘脑之间二、内二、内 囊囊解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能1.完全性内囊损害完全性内囊损害“三偏三偏”综合综合征：征：病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲 2.部分性内囊损害部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同
18、，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的12个或更多症状 亦称基底节位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、2-7）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断二、内二、内 囊囊三、三、基底神经节基底神经节解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能基底节基底节杏仁核杏仁核 旧纹状体旧纹状体 纹状体纹状体 屏状核屏状核 尾状核尾状核豆状核豆状核 苍白球苍白球 壳核壳核 新纹状体新纹状体 古纹状体古纹状体 图图2-7基底节的构成基底节的构成 运动异常（动作增多或减少）、肌张力改变（增高或降低）1.新纹状体病变新纹状体病变
19、肌张力减低-运动过多综合征 壳核病变壳核病变 舞蹈样动作舞蹈样动作尾状核病变尾状核病变手足徐动症手足徐动症丘脑底核病变丘脑底核病变偏身投掷运动偏身投掷运动此类综合征可见于：此类综合征可见于：风湿性舞蹈病风湿性舞蹈病 遗传性舞蹈病遗传性舞蹈病 肝豆状核变性等肝豆状核变性等2.旧纹状体及黑质病变旧纹状体及黑质病变 张力增高张力增高-运动减少综合征运动减少综合征 肌张力增高肌张力增高动作减少动作减少缓慢的静止性震颤缓慢的静止性震颤临床表现临床表现常见病：常见病：帕金森病帕金森病 帕金森综合症帕金森综合症病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 丘脑丘脑上丘脑上丘脑下丘脑下丘脑底丘脑底丘脑 图图2-8 间
20、脑间脑 四四 间间 脑脑 图图2-9 丘脑丘脑 前核群前核群内侧核群内侧核群外侧核群外侧核群 腹前核腹前核 腹外侧核腹外侧核 腹后外侧核腹后外侧核 腹后内侧核腹后内侧核 外侧膝状体外侧膝状体内侧膝状体内侧膝状体（一）丘（一）丘 脑脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能丘脑综合征丘脑综合征 1.丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点：觉障碍，具有如下特点：各种感觉均发生障碍 深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉 对侧的感觉缺失和/或刺激症状 对侧不自主运动 并可有情感与记忆障碍 肢体及躯干的感觉障碍重于面
21、部 可有深感觉障碍所导致的共济失调 感觉异常 对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛）疼痛部位弥散、不固定 疼痛的性质多难以描述 疼痛可因各种情绪刺激而加剧 常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断产生面部表情分离性运动障碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪2.丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累 3.丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损 产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作4.丘脑前核
22、与下丘脑及边缘系统的联系受损丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损 产生情感障碍，表现为情绪不稳及强哭强笑 视前区视前区 视前核视前核体温调节体温调节 视上区视上区 视上核视上核水代谢水代谢 室旁核室旁核 糖代谢糖代谢 结节区结节区 腹内侧核腹内侧核 背内侧核背内侧核 乳头体区乳头体区 产热保温产热保温 下丘脑后核下丘脑后核 乳头体核乳头体核 脂肪代谢脂肪代谢 性机能性机能 下丘下丘脑的脑的核团核团分区分区（二）下丘脑（二）下丘脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能视上核、室旁核及其纤维束视上核、室旁核及其纤维束中枢性尿崩症中枢性尿崩症散热和产热中枢散热和产热中枢体温调节障碍体温调节障碍饱食中枢
23、和摄食中枢饱食中枢和摄食中枢摄食异常摄食异常视前区与后区网状结构视前区与后区网状结构发作性睡眠综合征发作性睡眠综合征 腹内侧核和结节区腹内侧核和结节区生殖与性功能障碍生殖与性功能障碍后区和前区后区和前区自主神经功能障碍自主神经功能障碍病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断主要结构有：主要结构有：松果体松果体缰连合缰连合后连合后连合常见于：常见于：松果体肿瘤 可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征：瞳孔对光反射消失（上丘受损）眼球垂直同向运动障碍，特别是向上凝视麻痹（上丘受损）神经性聋（下丘受损）小脑性共济失调（结合臂受损）（三）上丘脑（三）上丘脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表
24、现及定位诊断病损表现及定位诊断（四）底丘脑（四）底丘脑苍白球和额叶运动前区苍白球和额叶运动前区丘脑底丘脑底核核苍白球苍白球黑黑 质质红红 核核中脑被盖中脑被盖损损 害害偏身投掷运动：偏身投掷运动：出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动1.脑干神经核：脑干神经核：为脑干内的灰质核团为脑干内的灰质核团 中脑有第、对脑神经核脑桥有第、对脑神经核延髓有第、对脑神经核除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核（薄束核和楔束核）及与锥体外系有关的红核和黑质等第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 2.脑干传导束脑干传导束深浅感觉传导束锥体束锥体外通路内侧纵束等3.脑干网状结构脑干
25、网状结构 网状结构网状结构:脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域；其中细胞集中的地方称为网状核五、脑五、脑 干干解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能、图图2-10 脑干内颅神经核团（背面）脑干内颅神经核团（背面）图图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）脑干内颅神经核团（侧面）与大脑皮质、间脑、小脑、边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系心血管运动中枢血压反射中枢呼吸中枢呕吐中枢等 神经调节中枢神经调节中枢维持机体正常生理活动维持机体正常生理活动 上行网状激活系统上行网状激活系统网状结构的一些核团接受各种信息，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮层广泛区域，以维持人的意识
26、清醒如网状结构受损，可出现意识障碍脑干解剖结构及生理功能脑干解剖结构及生理功能（1）延髓上段背外侧区病变：延髓背外侧综合征。（2）延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征。1.延髓延髓延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征表现为：前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐及眼震。疑核及舌咽、迷走神经损害：病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失。绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害：病灶侧共济失调。交感N下行纤维损害：Horner综合征。三叉神经脊束核损害：交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失 脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失。图2-12延髓综合征损伤部位及表现 脑干病损
27、表现及定位诊断脑干病损表现及定位诊断延髓内侧综合征延髓内侧综合征表现为：表现为：舌下神经损害：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩。锥体束损害：对侧肢体中枢性瘫痪。内侧丘系损害：对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。2.脑脑 桥桥（1）脑桥腹外侧综合征）脑桥腹外侧综合征（2）脑桥被盖下部综合征）脑桥被盖下部综合征 脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征主要表现：主要表现：展神经麻痹：病灶侧眼球不能外展。面神经核损害：周围性面神经麻痹。锥体束损害：对侧中枢性偏瘫 内侧丘系和脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍。多见于小脑下前动脉阻塞。脑桥被盖下部综合征表现为：前庭神经核损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。展N损害：
28、病侧眼球不能外展。面N核损害：病侧面肌麻痹。脑桥侧视中枢及内侧纵束损害：双眼患侧注视不能。三叉神经脊束损害：交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失。脊髓丘脑侧束损害：对侧偏身痛、温觉减退或丧失。内侧丘系损害：对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。交感神经下行纤维损害：病侧Horner征。小脑中脚、下脚和脊髓小脑前束损害：病侧偏身共济失调。图2-13 脑桥综合征损伤部位及表现（3）脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征）脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征 病灶侧眼球不能外展（展N麻痹）及周围性面N麻痹（面N核损害）。两眼向病灶对侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害）。对侧中枢性偏瘫（锥体束损害），多
29、见于脑桥旁正中A阻塞。（4）闭锁综合征，又称去传出状态）闭锁综合征，又称去传出状态 主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞。出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损）。只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽及构音吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。3.中中 脑脑（1）大脑脚综合征（2）红核综合征大脑脚综合征大脑脚综合征多见于：多见于：小脑幕裂孔疝。表现为：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大。锥体束损害：对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪。图2-14 中脑综合
30、征损伤部位及表现 红核综合征表现为：动眼神经麻痹：病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大。黑质损害：对侧肢体震颤、强直；红核损害：舞蹈、手足徐动及共济失调。内侧丘系损害：对侧肢体深感觉和精细触觉障碍。（一）小脑的结构（一）小脑的结构 绒球小结叶绒球小结叶 三个主叶三个主叶前叶前叶后叶后叶 四个小脑核，由内向外依次为：四个小脑核，由内向外依次为：顶核、球状核、栓状核、齿状核。顶核、球状核、栓状核、齿状核。图图2-15 小脑的结构小脑的结构 六、小六、小 脑脑解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 脊髓小脑束 前庭小脑束 脑桥小脑束 橄榄小脑束（二）小脑的纤维及联系（二）小脑的纤维及联系1.
31、传入纤维传入纤维 2.传出纤维传出纤维 齿状核红核脊髓束：齿状核红核脊髓束：参与运动的调节 齿状核红核丘脑束：齿状核红核丘脑束：参与锥体束及锥体外系的调节 顶核脊髓束：顶核脊髓束：小脑顶核发出纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核，一方面经网状脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角细胞，参与运动的调节，另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经核联系，参与眼球运动的调节（三）小脑的功能（三）小脑的功能代表区代表区 上半部分代表上肢下半部分代表下肢 蚓部则代表躯干 功功 能能 维持躯体平衡控制姿势和步态调节肌张力协调随意运动的准确性 小脑病变最主要症状为共济失调小脑病变最主要症状为共济失调 小脑占位性病变压迫脑干
32、，可发生阵发性强直性惊厥出现去大脑强直状态（称小脑发作）：四肢强直、角弓反张、神志不清。病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 小脑蚓部损害小脑蚓部损害 出现躯干共济失调，即轴性平衡障碍 躯干不能保持直立姿势，站立不稳、向前或向后倾倒及昂伯征阳性。呈醉酒步态。睁眼并不能改善此种共济失调 但肢体共济失调及眼震很轻或不明显，肌张力常正常，言语障碍常不明显 多见于儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等 小脑半球损害小脑半球损害 肢体共济失调 指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙 常有水平性也可为旋转性眼球震颤 往往出现小脑性语言 多见于小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等 小脑慢性弥漫性变性患者，蚓部和小脑半球
33、虽同样受损，但临床上多只表小脑慢性弥漫性变性患者，蚓部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由于新小脑的代偿作现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由于新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。（一）脊髓外部结构（一）脊髓外部结构31对脊神经对脊神经 颈神经颈神经8对对胸神经胸神经12对对骶神经骶神经5对对腰神经腰神经5对对尾神经尾神经1对对 图图2-16 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓的主要结构脊髓的主要结构颈膨大C
34、5-T2 支配上肢 腰膨大L1-S2 支配下肢脊髓圆锥S3-5 马尾L2C0共10对神经根组成脊髓表面有六条纵行的沟裂脊髓表面有六条纵行的沟裂 前正中裂深达脊髓前后径的1/3，后正中沟伸入脊髓将后索分为对称左右两部前、后外侧沟左右各一，脊神经前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊髓七、脊七、脊 髓髓解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能脊脊髓髓膜膜硬脊膜硬脊膜硬脑膜在椎管内的延续，在骶髓节段水平，硬脊膜形成盲端 蛛网膜蛛网膜软脊膜软脊膜 最内层为富有血管的薄膜，紧包于脊髓表面 脊椎骨膜脊椎骨膜硬膜外腔硬膜外腔 硬膜下腔硬膜下腔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 T4C3C6T7C1C4 全部全部脊髓节
35、段与椎骨序数的对应关系例例:一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段一对脊神经根丝所连的那一段脊髓叫一个脊髓节段 图图2-16 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓节段与椎骨序数的关系1、脊髓灰质：、脊髓灰质：前角、后角和侧角图2-17 脊髓横断面感觉运动传导束排列（二）脊髓内部结构（二）脊髓内部结构2.脊髓白质脊髓白质上行纤维束 薄束和楔束 脊髓小脑束 脊髓丘脑束 下行纤维束 皮质脊髓束 红核脊髓束 前庭脊髓束 网状脊髓束 顶盖脊髓束 内侧纵束（三）脊髓反射（三）脊髓反射 1.牵张反射：牵张反射：骨骼肌被牵引时，引起肌肉收缩和肌张力增高。2.屈曲反射：屈曲反射：当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收
36、缩，以逃避这种刺激，为一种防御反射。（四）脊髓的功能（四）脊髓的功能 主要有两方面：主要有两方面：下行传导通路中继站；反射中枢。脊髓反射脊髓反射 内脏反射 躯体反射 屈曲反射牵张反射浅反射 竖毛反射膀胱排尿反射直肠排便反射（一）不完全性脊髓损害（一）不完全性脊髓损害 1.前角损害前角损害 节段性下运动神经元性瘫痪2.后角损害后角损害 进行性脊髓性肌萎缩症 脊髓前角灰质炎 损害部位损害部位临床表现临床表现常见疾病常见疾病常见脊髓空洞症 髓内胶质瘤早期 分离性感觉障碍：病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留3.中央管附中央管附附近损害附近损害双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留
37、 脊髓空洞症脊髓中央管积水或出血 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断损害部位损害部位临床表现临床表现4.侧角损害侧角损害 颈颈8腰腰2侧角侧角 颈颈8胸胸1病变病变 骶骶24侧角侧角 血管舒缩功能障碍泌汗障碍、营养障碍 Horner征：眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小、伴同侧面部少汗或无汗）膀胱直肠功能障碍、性功能障碍 205.前索损害前索损害 脊髓丘脑前束受损脊髓丘脑前束受损对侧病变水平以下粗触觉障碍刺激性病变刺激性病变病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏6.后索损害后索损害 薄束楔束损害薄束楔束损害后索刺激性病变后索刺激性病变出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细
38、触觉障碍不能辨别在皮肤书写的字和几何图形相应支配区可出现电击样剧痛 对侧肢体病变水平以下上运动神经元性瘫和痛温觉障碍 7.侧索损害侧索损害 损害部位损害部位临床表现临床表现8.脊髓束性损害脊髓束性损害 薄束楔束损害薄束楔束损害锥体束损害锥体束损害深感觉障碍中枢性瘫痪脊髓小脑束损害脊髓小脑束损害 小脑性共济失调9.脊髓半侧损害脊髓半侧损害 脊髓半切综合征：病变节段以下同侧上运动神经元性瘫、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍（二）脊髓横贯性损害（二）脊髓横贯性损害1.高颈髓（颈高颈髓（颈14）损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗
39、常伴有枕部疼痛及头部活动受限 颈35节段受损将出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失 三叉神经脊束核受损三叉神经脊束核受损 副神经核受累副神经核受累 病变由枕骨大孔波及颅后窝病变由枕骨大孔波及颅后窝 同侧面部外侧痛、温度觉丧失 同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎 缩 引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球震颤等2.颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪 病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢放射性痛，尿便障碍颈8胸1节段侧角细胞受损产生Horner征3.胸髓（胸胸髓（胸312）胸45脊髓节段是血供较差而最易发病的部位 损害时，该平面以下各
40、种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫）及括约肌障碍，受损节段常伴有束带感 比弗（Beevor）征:病变位于胸1011时可导致腹直肌下半部无力，当患者于仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动4.腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍 腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或下背部，下段受损时表现为坐骨神经痛 损害平面在腰24则膝反射往往消失，如在骶12则踝反射往往消失如骶13受损则出现阳痿5.脊髓圆锥（骶脊髓圆锥（骶35和尾节）和尾节）支配下肢运动神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无下肢瘫痪及锥体束征 肛门周
41、围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍 髓内病变可出现分离性感觉障碍 脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁 见于外伤和肿瘤6.马尾神经根马尾神经根 马尾神经损害时症状和体征可为单侧或不对称 根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经元性瘫，括约肌障碍常不明显 见于外伤性腰椎间盘脱出（腰1、2以下）和马尾肿瘤 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 （一）脑的动脉（一）脑的动脉 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 1.颈内动脉颈内动脉来源于颈内动脉和椎动脉（图2-18 脑的动脉供应A、B、C）2.椎动脉椎动脉
42、 （1）椎动脉主要分支）椎动脉主要分支 （2）基底动脉主要分支）基底动脉主要分支 脊髓前、后动脉 小脑下后动脉 小脑下前A 迷路A（内听A）脑桥动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 一、脑的血管一、脑的血管解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图2-19 Willis环的组成及分支 3.大脑动脉环（大脑动脉环（Willis环）环）两侧大脑前动脉起始段两侧颈内动脉末端两侧大脑后动脉前交通动脉两侧后交通动脉2.大脑深静脉大脑深静脉 图2-20 脑的静脉b 图2-20 脑的静脉a（二）脑的静脉（二）脑的静脉 1.大脑浅静脉大脑浅静脉 大脑上静脉 大脑中静脉 大脑下静脉 大脑内静脉 大脑大静脉 可出现病侧单眼一
43、过性黑矇、病侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍（一）颈内（一）颈内A主干受累主干受累 （二）大脑中动脉受累（二）大脑中动脉受累 1.主主 干干:“三偏”症状；可有不同程度的意识障碍；优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍。2.皮层支：皮层支：上分支病损：出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）；下分支病损：出现Wernicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫 3.3.深穿支：深穿支：对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍；可有对侧同向
44、性偏盲；优势半球可出现皮质下失语，常为底节性失语，表现自发性言语受限，音量小，语调低。（三）大脑前动脉受累（三）大脑前动脉受累 1.主主 干：干：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；尿潴留或尿；精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；优势半球受累可出现上肢失用，也可出现Broca失语。病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 3.深穿支深穿支：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫；肌张力增高，呈强直性。2.皮层支：皮层支：对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍；对侧下肢短暂性共济失调、强握反射及精神症状。（四）大脑后动脉受累（四）大脑后动脉
45、受累 1.主主 干：干：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，丘脑综合征，优势半球病变可有失读征。2.皮层支：皮层支：对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避现象），双侧病变可出现皮质盲；优势侧颞下A受累可见视觉失认及颜色失认；顶枕A受累可有对侧偏盲，视幻觉痫性发作，优势侧病损可有命名性失语。3.深穿支：深穿支：丘脑穿通动脉受累产生红核丘脑综合征，出现病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动及对侧感觉障碍。丘脑膝状体动脉受累可见丘脑综合征，表现为对侧感觉障碍（深感觉为主）、自发性疼痛、感觉过度、共济失调和不自主运动，如舞蹈症、手足俆动症和震颤等。中脑支受累出现Weber综合征或B
46、enedikt综合征。（五）基底动脉受累（五）基底动脉受累 1.主主 干：干：引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑。出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡。2.基底动脉尖部：基底动脉尖部：眼球运动及瞳孔异常。对侧偏盲或皮质盲。严重记忆障碍。少数可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉及脑桥幻觉。甚至意识障碍。3.内听动脉：内听动脉：表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤。4.中脑支：中脑支：可出现Weber综合征或Benedikt综合征。5.脑桥支：脑桥支：可出现Millard-Gubler综合征。6.脑桥旁正中动脉：脑桥旁正中动脉：可
47、出现Foville综合征。7.小脑上动脉：小脑上动脉：可出现脑桥上部外侧综合征。（六）椎动脉受累（六）椎动脉受累 小脑下后动脉起于椎动脉，此两动脉受累可出现Wallenberg综合征（一）脊髓动脉（一）脊髓动脉 1.脊髓前动脉 2.脊髓后动脉 3.根动脉（二）脊髓静脉（二）脊髓静脉图2-21 脊髓血液供应（一）脊髓前动脉损害：（一）脊髓前动脉损害：为供应脊髓前2/3区域脊髓前动脉发生闭塞所致。脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉综合征：主要表现为病灶水平以下的上运动神经元瘫，分离性感觉障碍（痛温觉缺失而深感觉正常）及膀胱直肠功能障碍。（二）脊髓后动脉损害：（二）脊髓后动脉损害：为供应脊髓后1/3区域的
48、脊髓后动脉闭塞所致。脊髓后动脉综合征：脊髓后动脉综合征：主要表现为病变水平以下的深感觉障碍，可伴有不同程度的上运动神经元性瘫痪，轻度膀胱直肠功能障碍。（三）中央动脉损害（三）中央动脉损害 中央动脉综合征：中央动脉综合征：病变水平相应节段的下运动神经元性瘫痪，肌张力减低，肌萎缩，多无感觉障碍和锥体束损害。二、脊髓血管二、脊髓血管解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断第三节第三节 脑神经脑神经 脑神经为与脑相连的周围神经，共脑神经为与脑相连的周围神经，共12对对图图2-22 12对颅神经进出脑的部位对颅神经进出脑的部位 、图图2-11 脑干内颅神经核团脑干内颅神经
49、核团 图图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）脑干内颅神经核团（侧面）感觉性神经（第感觉性神经（第、对）对）12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配脑神经按功能可分为：脑神经按功能可分为：运动性神经（第运动性神经（第、对）对）混合性神经（第混合性神经（第、对）对）有些脑神经（第有些脑神经（第、对）中还含有副交感神经纤维对）中还含有副交感神经纤维图2-23 嗅觉传导径路嗅细胞（级神经元）嗅球（级神经元）颞叶钩回海马回前部杏仁核）嗅中枢嗅中枢（一）嗅中枢病变（一）嗅中枢病变:不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维 刺激性病灶刺激性病灶 引起幻嗅
50、发作,患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭皮蛋、烧胶皮气味.可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤 一、嗅神经（一、嗅神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（三）鼻腔局部病变（三）鼻腔局部病变 颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔 额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等外侧膝状体外侧膝状体感光细胞感光细胞双极细胞双极细胞神经节细胞神经节细胞视网膜视网膜视神经（级神经元）（
