1、神经病理性神经病理性疼痛及其药物治疗疼痛及其药物治疗主要内容神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛的定义、分类、性质 疼 痛第五大生命体征定 义l组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验1979年国际疼痛研究协会（international association for the study of pain,IASP）l体温、脉搏、呼吸、血压和疼痛 1995年美国疼痛学会将疼痛列为第五大生命体征根据疼痛产生的病理生理过程分类根据疼痛持续时间分类根据损伤部位分类Irena Melnikova,Nature Reviews Drug Discovery 2010慢性疼痛炎性疼痛神经病理性
2、疼痛 脑卒中 多发性硬化脊髓损伤 HIV相关神经病理性疼痛中枢性周围性 带状疱疹后神经痛 糖尿病性神经病变 骨关节炎 类风湿性关节炎疼痛急性疼痛 创伤 术后疼痛疼痛：分类神经病理性疼痛（Neuropathic Pain）病因分类药物治疗 定义神经病理性疼痛：定义“神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛”国际疼痛研究协会（international association for the study of pain,IASP）IASP定义NeuPSIG定义“躯体感觉系统的创伤或病变直接导致的疼痛”IASP神经病理性疼痛专业组（NeuPSIG）已被广泛采用神经病理性疼痛：分类受压型神经病变
3、、脊髓损伤、术后慢性疼痛、幻肢痛酒精性神经痛带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛化疗（长春新碱、顺铂）、重金属（铊、砷）、放疗外伤性机械损伤病毒性神经毒性代谢性或营养性缺血性脑卒中后疼痛、糖尿病周围神经疼痛恶性肿瘤、多发性硬化、淀粉样变、先天性疾病根据病因分类神经递质功能障碍复杂性区域疼痛综合征综合性神经病理性疼痛：性质 自发性疼痛自发性疼痛:spontaneous pain 感觉异常：感觉异常：paresthesia针扎样针扎样、烧灼样、刀、烧灼样、刀割样、束缚感割样、束缚感、穿通、穿通感、冰冻感感、冰冻感 痛觉过敏痛觉过敏:hyperalgesia 触诱发痛：触诱发痛：allodynia神经病理
4、性疼痛：特点 疼痛程度可以十分严重疼痛程度可以十分严重严重影响生活质量严重影响生活质量自杀倾向自杀倾向 对非神经痛治疗药物效果不佳对非神经痛治疗药物效果不佳非甾体抗炎药非甾体抗炎药单纯阿片类药物单纯阿片类药物神经病理性疼痛-药物治疗u 抗癫痫药u 抗抑郁药u 三环类抗抑郁药u 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）u 选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）u 其他药物如阿片类药物v 普瑞巴林、加巴喷丁v 卡马西平v 拉莫三嗪抗癫痫药与天然神经递质类似的人工合成物与天然神经递质类似的人工合成物抗癫痫药u加巴喷丁u普瑞巴林u卡马西平u拉莫三嗪普瑞巴林可与GABA受体的2亚基结合，
5、抑制VGCC的传送损伤导致损伤导致VGCC增多增多 神经损伤神经损伤抗癫痫药常用药物：二胺类（如去甲替林、地昔帕明）四胺类（如阿米替林、丙咪嗪）机制：抑制神经突触对5-HT和NE（为主）再摄取，增加突触间隙单胺递质的浓度；具有H1、M1和 1 受体阻断作用特点：对带状疱疹后神经痛和疼痛性糖尿病神经病变效果好三环类抗抑郁药（TCAs）三环类抗抑郁药（TCAs）禁忌症：心脏病、青光眼、自杀倾向、癫痫、合用曲马多副作用：抗胆碱能作用如口干、便秘和尿潴留，共济失调，视物模糊用法：从低剂量开始疼痛信号疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号疼痛信号Theoretical Representation5-
6、HT和NE在疼痛的传递中作用抗抑郁药物选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）药理作用：通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取（对其他神经递质如去甲肾上腺素没有明显的影响）使突触间隙5-HT增多，对突触后受体发挥作用主要药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。神经痛治疗效果不明显代表药物 度洛西汀不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿、射精障碍抗抑郁药物选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（SSNRIs）度洛西汀是平衡高效的双递质(5-HT&NE)再摄取抑制剂-“平衡”-对5-HT和NE受体有相似的亲和力-起始剂量就能达到双通道阻滞作用-“高效”-对5-HT和
7、NE有很高的亲和力-起始剂量就是治疗剂量NE5-HT5-HT再摄取载体(被阻滞)NE再摄取载体(被阻滞)理论性图解双递质再吸收抑制剂 Bymaster FP,et al.Neuropsychopharmacology.2001;25(6):871-880.度洛西汀药理学特点u阿片类药物uNMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）u局部用药利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏u神经营养药维生素Bl、B12；神经妥乐平神经病理性疼痛-药物治疗其他药物治疗u曲马多 u泰勒宁（羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg）u美施康定（吗啡控释片）u奥施康定（羟考酮控释片）神经病理性疼痛-药物治疗阿片类药物曲马多u 双重作用机制：阿片受体弱激动剂抑制5HT和NA的再摄取u 用法：50-200mg,BIDu 适用于轻中度疼痛，单独使用多见于初期u 不良反应：头晕、恶心、呕吐神经病理性疼痛-药物治疗阿片类药物阿片类药物用于神经病理性疼痛的治疗一般不作为一线药物一般均合并其他类神经病性疼痛药物使用需要先使用短效药物摸索需要剂量并了解耐受 情况了解个体情况后，改为缓释药物，结合短效药 物使用预防和处理阿片类药物的副作用阿片类药物
