1、RR 移植物抗宿主病RRGVHD的发生机制 1966年Billingham提出GVHD的发生必须具备3个条件 RR移植物必须含免疫活性细胞宿主必须具备供者移植物不存在的异体(allo)移植抗原，这些allo移植抗原被移植物中的免疫活性细胞视为异体抗原而发生免疫反应宿主必须对移植物缺乏有效的免疫反应能力，致使移植物有足够的时间组织其免疫反应，并放大、扩展此反应RR急性GVHD发生的三个阶段 Antin等将急性GVHD发生机制分为三个阶段 组织损伤期 抗原识别期 效应期RR组织损伤期 大剂量的放化疗和先兆感染引起宿主组织如肠粘膜、肝脏和其他组织的损伤，从损伤的受者组织激活的细胞分泌多种炎性细胞因子
2、如IL-1、TNF-等，这些炎性因子上调粘附分子和MHC抗原的表达，依次促进了供者T淋巴细胞对其识别。RRT细胞的激活需要两个信号第一信号：未致敏T细胞通过抗原肽-MHC-TCR三 元体得到抗原识别信号。第二信号（激活信号）：APC表面B7分子（配体）和T细胞D28 分子（受体）结合。B7也可与T细胞CTLA-4配接传递抑制 信号 阻断共刺激信号是预防GVHD新的潜在途径 T细胞激活以TH1的IL-2、IFN-分泌为特征供者T淋巴细胞的激活RR效应阶段 被IL-2、IFN-激活的单核细胞分泌IL-1、TNF-、IL-6等多种内源性细胞因子，形成细胞因子风暴。细胞因子及其作用的效应细胞(CTL、
3、NK等)主要通过三种可能的途径造成靶器官的损伤：一是通过穿孔素/颗粒酶B途径，二是通过fas/fasl途径诱导细胞凋亡，第三是细胞因子直接造成靶器官损伤。RR急性GVHD的危险因素 RR 主要组织相容性抗原不合，且差异越大，急 性 G V H D 的 发 生 率 越 高。供受者性别不同，H-y抗原差异性可能是女性供者男性受者移植后多见较严重GVHD的主要原因；有妊娠(包括流产)史或输血的女性供给男性的HSCT中其急性GVHD较突出，因为妊娠或输血通过异体抗原使女性供者致敏。RR HLA相合的无关供者，其急性GVHD的发生率和严重程度均增加。供者和受者年龄增大，急性GVHD的发生率增加。RR 感
4、染可触发GVHD，由于细菌和疱疹类病毒(尤其是CMV)的抗原和组织相容性抗原可能有交叉性，且在感染的细胞上能够更强地表达这些抗原。增强预处理的强度(特别是TBI)、GVHD的发生率随之增高 RR 受者移植前反复多次输血，急性G V H D 发 生 的 危 险 增 加。GVHD的预防方案及药物种类及剂量影响急性GVHD预防效果。可能触发急性GVHD的危险因素很多，但比较明确的因素为HLA不相合、非亲缘HSCT、女性供者以及细菌及病毒感染等。RR慢性GVHD的发病机制其主要致病原因是供受者的主要或次要组织相容性抗原存在差异，供者免疫活性细胞对受者产生免疫攻击。慢性GVHD的发病机制不十分清楚，可能
5、与免疫耐受形成缺陷有关，由于各种原因导致胸腺损伤，使其清除自身反应性T细胞克隆的能力下降，从而发生了类似于自身免疫性疾病的综合征。自身抗体RR与慢性GVHD发病相关的因素 有急性GVHD 年龄越大，越易发生慢性GVHD HLA不相合的BMT CMV感染或输入CMV阳性的供者骨髓 输入未照射的供者白细胞层。RR急性GVHD所累及的靶器官主要为皮肤、肠道和肝脏，免疫和造血系统可常受累皮肤损害(斑丘疹)最常见和最早发生,HLA 相合同胞移植后出现皮疹中位天数19天肠道GVHD往往出现在皮肤GVHD之后，主要 表现为腹泻，常在1个月之内发生肝脏GVHD出现较晚常在30-40天之后GVHD的临床表现与分
6、度RR各器官aGVHD的分度分度皮 肤肝脏肠道0 0无皮疹无皮疹胆红素：胆红素：34mol/L50%50%胆红素：胆红素：102102255mol/L255mol/L腹泻量腹泻量1500 ml/1500 ml/日日全身广泛红斑丘疹全身广泛红斑丘疹伴伴水疱或皮肤剥脱水疱或皮肤剥脱 胆红素：胆红素：255 mol/Lmol/L腹泻量腹泻量2000/2000/日或日或腹痛，肠梗阻腹痛，肠梗阻RRaGVHD总分度分度皮肤肠道肝脏生活能力(轻度)-正常(中度)-轻度降低(重度)-明显降低(极重度)-极度降低RR急性GVHD的鉴别诊断药物疹:皮肤GVHD皮疹的出现往往有一定顺序，先见于手足、耳后、面部和颈
7、部，然后再波及全身 药物疹与用药有明显关系，可有药物过敏史，停用可疑药物，皮疹很快消失RR预处理所致肝损害及黄疸:预处理所致肝损害为肝细胞性黄疸，ALT明显升高，而碱性磷酸酶不高。肝脏GVHD表现为肝内胆管损伤，黄疸为瘀胆所致，其胆红素升高同时伴有碱性磷酸酶升高。肝脏GVHD往往在皮肤或肠道GVHD之后出现，单纯肝脏GVHD少见。RR肝静脉闭塞病(VOD):VOD多发生在移植后7-10天，而肝脏GVHD往往在30-40天之后。VOD进行性肝肿大、右上腹痛、腹水，而急性GVHD腹水罕见。B超，血管多普勒超声有助于VOD的诊断。RR慢性GVHD的临床表现 RR皮肤损害：其表现多样化，特征性改变为皮
8、肤色素过度沉着或减褪、丘疹性红斑，苔藓样变(皮下淋巴细胞浸润)，皮肤搔痒或干躁无汗等。后期纤维化，出现皮肤变薄、变硬，形成硬皮病样改变，甚或关节活动障碍和难治性溃疡。口腔损害：口腔表现为口唇和腭部白条状改变，粘膜红斑和溃疡疼痛，甚至进食困难。眼部损害：表现为干躁无泪、畏光、灼痛、重者可角膜病变而失明。RR肝脏损害：约90%的慢性GVHD者有慢性肝损害，表现为梗阻性黄疸，胆红素和碱性磷酸酶升高。其他：阻塞性小细支气管炎是慢性GVHD最常见的肺部表现；病变累及食道时引起食道运动障碍，食管狭窄，吞咽困难，胸骨后疼痛；慢性GVHD肠道受累少见，经久性腹泻及脂肠吸收异常致消瘦，慢性GVHD造血系统受累表
9、现为嗜酸粒细胞增多，血小板减少。此外，几乎所有患者常反复感染。RR局限性cGVHD(两者兼之或其中任何一项)1.局部皮肤损害 2.由于cGVHD引起的肝功能失调广泛性cGVHD(任何一种表现)1.全身性皮肤损害 2.局部性皮肤损害和/或由于cGVHD引起的肝损害合并 (1)肝脏组织学检查显示慢性侵袭性肝炎，桥状 坏死或肝硬化 (2)眼睛受累(Schirmer试验5 mm浸润)(3)口唇组织活检证实副唾液腺或口腔粘膜受累 (4)其它器官受累慢性GVHD临床分级RRGVHD的预防 RR 选择适当的供受者:供受者之间HLA相合程度是决定GVHD动力学的关键，尽量选择组织相容性最佳的供者，避免急性GV
10、HD相关的危险因素，如供/受者CMV血清学检测均阴性，移植后CMV感染和GVHD危险性均降低 采用适当的预处理方案:适当减轻预处理的强度，可减少宿主组织的额外损害和炎性因子分泌，非清髓性预处理方案的目的之一就是降低GVHD的发生，如Slavin等用的Bu+Flu+ATG+Cy非清髓性方案。RR 全环境保护 层流病房和肠道无菌处理可降低感染诱发的急性GVHD的发生率。T细胞去除 成熟的T淋巴细胞在急性GVHD的发生中起重要作用，采用不同的方法去除T细胞后能有效地预防GVHD，但在降低了GVHD的同时移植物排斥率和白血病复发率上升。T细胞去除的方法很多，单克隆抗体加或不加动物补体的方法目前最为常用
11、。有些学者对高危发生GVHD的患者采用去除CD4细胞，部分去除CD8细胞，可使GVHD发生率下降。RR 细胞毒药物：经典的预防GVHD的方案是甲氨喋呤(MTX)15 mg/m2，静脉注射，移植后第1天，第3、6、11天10 mg/m2，此后每周1次10 mg/m2，直至移植后102天。主要副作用为粘膜炎和造血恢复延迟。药物预防RR 环孢素A：CSA能选择性抑制T淋巴细胞增殖和IL-2产生和释放，亦可减少IL-2受体的表达及抑制细胞毒T细胞的分化。CSA是预防GVHD的基本用药，一般自移植前1天开始3-5 mg/kg.d,静脉滴注，维持4-6小时，直至患者能口服，按该剂量的3倍(8-12 mg/
12、kg.d)分2次口服，移植后50天按每周5%量递减，有学者提倡用6-12个月。应监测CSA血浓度，使CSA血清浓度维持在50-250 ng/ml或全血浓度在200-600 ng/ml。CSA的主要副作用有低血钾、高血压、高血脂、神经毒性、肾功损害等。目前多采用短疗程MTX(1，3，6，11天)+CSA方案 RR FK506：是一种大环内酯类药物，与CSA结构不同但作用机理相似。用法：移植前1-2天开始给药，0.03-0.05 mg/kg.d，连续静脉滴注，改口服时剂量增加4倍，血药浓度维持在10-20 ng/ml，治疗2个月后且无GVHD者可逐渐减量，至移植后180天停药。Nash等比较了FK
13、506/MTX和CSA/MTX预防急性GVHD的效果，结果显示FK506与CSA相比，发生急性GVHD的严重程度显著降低，-度急性GVHD的发生率在两组分别为56%和74%。现在某些中心已将FK506作为基础免疫抑制剂替代了CSA。FK506的副作用包括肾毒性，神经毒性，高血压，高血糖等。RR 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)：MMF是霉酚酸(MPA)的2-乙基酯类衍生物，在体内，MMF迅速降解为活性产物MPA。MPA是选择性非竞争性次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，能抑制经典途径的鸟嘌呤合成，从而阻断T细胞DNA合成。由于淋巴细胞的增殖依赖dGTP，因此MPA对淋巴
14、细胞的作用具有选择性而且毒副作用小。RR 有作者将MMF联合CSA的预防方案进行二期临床研究，在HLA相合的移植中，大于度的急性GVHD的发生率为46.5%，而在HLA不完全相合的移植中，Basara等报道的13例患者中仅4例发生急性GVHD。国内浙江大学附属第一医院联合应用MMF+CSA+MTX对12例非亲缘allo-BMT预防急性GVHD，1例发生度超急性GVHD，2例发生度急性GVHD，经甲基强的松龙和MMF治愈，表明MMF+CSA+MTX预防非亲缘allo-BMT的急性GVHD是有效的。RR 使Th1细胞向Th2细胞转化：在移植免疫反应中，Th1细胞主要产生IL-2与TNF，这些细胞因
15、子在介导急性GVHD方面很关键，而Th2细胞主要产生IL-4与IL-10，它们能下调急性GVHD。用G-CSF动员的外周血干细胞所进行的移植中，尽管含比骨髓多10倍的T细胞，但两者急性GVHD的发生率无明显差异，认为与Th1细胞向Th2细胞转化有关。因此，G-CSF有降低急性GVHD的作用。RR 诱导免疫耐受：Sugiura等发现，从门静脉注射同种异基因细胞有利于诱导供者来源的特异性T细胞处于免疫无能状态。Fan等将供者来源的造血干细胞和骨髓基质细胞一起通过门静脉移植给异基因小鼠，结果发现这种方法不仅更有利于诱导嵌合状态而且还能帮助造血和免疫的重建。研究表明，骨髓基质细胞能抑制allo-BMT
16、后的急性GVHD的发生，其机理可能与为造血干细胞提供保护、抑制T淋巴细胞的反应性、提供与供者造血干细胞相匹配的HLA-类抗原有关。RR去除受者体内的抗原提呈细胞(APC)：Warren等在鼠的allo-BMT模型中发现，只有宿主来源的APC才引起GVHD。因此，可以通过去除宿主APC来达到预防GVHD的目的。该研究目前仅在动物试验阶段。RR 移植物的生物工程：近年来，有人通过基因工程的方法给移植物的T细胞中导入“自杀基因”，当加入某种化学物质时可以杀伤T细胞，从而达到控制GVHD的目的。有人用逆转录病毒为载体将HSV-TK基因导入供者淋巴细胞，通过更昔洛韦诱导供者淋巴细胞清除，成功地控制了急性
17、GVHD。因慢病毒载体能感染非分裂细胞，转导效率高，笔者所在的课题组上用慢病毒载体转导HSV-TK进入供者T细胞进行预防急性GVHD的研究。RR 其他：静脉注射丙种球蛋白对GVHD有一定的预防作用，尤其适用于患者年龄较大、CMV血清阳性者。目前认为肾上腺皮质激素单独使用预防GVHD的作用较小，已基本不单用于预防GVHD，最好与其他免疫抑制剂联合使用。有学者将MTX预防组与MTX+ATG预防组进行比较结果两组预防GVHD效果无差异。新近，抗IL-2受体的抗体，临床应用提示对抑制超急性GVHD早期征象方面有益处。动物实验提示，抑制IL-1和TNF的抗体可降低GVHD的发生率和死亡率。其他如雷帕霉素
18、和共刺激分子单抗等尚未用于临床。RR慢性GVHD的预防 RR 由于急性GVHD是发展成慢性GVHD的高危因素，故预防慢性GVHD的主要方法是减少急性GVHD和发生和减低急性GVHD的发病程度。去除移植物中T细胞虽可降低慢性GVHD的发生率，但不改善生存，因为植入失败率和白血病复发率增加，故目前很少应用，其他如输注免疫球蛋白、应用胸腺因子、延长使用激素时间，尚未完全证实有效。RRGVHD的治疗 急性GVHD的治疗：急性GVHD的治疗指征常定为度GVHD，但这种评估需全面考虑多因素影响。有人认为当皮肤面积50%，或有肝脏、胃肠症状持续48小时或在24h内迅速进展，就应开始GVHD治疗。RR 细胞毒
19、药物和甲基强的松龙(MP)是治疗急性GVHD的常用药物，而MP是治疗急性GVHD最好的药物。MP治疗剂量从1mg-60mg(kgd)均有使用，临床多采用2mg(kgd)剂量并分次(1次/12h/d)给予。曾有报道ATG治疗急性GVHD有优势，但以后的报道采用ATG 15mg/kg,隔日1次，共6天给药，与MP 2mg/(kgd)组比较，两组急性GVHD疗效以及生存率并无区别。一线治疗RR CSA静脉给药组与标准剂量MP组治疗后生存率亦无差别。ATG与CSA联用比较ATG+CSA+MP三药联用长期生存率为49%vs 11%。有统计表明：与CSA和MP相比，单药使用ATG组治疗失败率高。与其他GV
20、HD预防方案比较，接受CSA+MTX作为预防方案的病人治疗失败率低，如出现急性GVHD需一线治疗时，MP是最佳选择。RR二线治疗 一线治疗失败即：MP治疗3d后GVHD仍进展；7d后临床征象无改善；或14d治疗后仅见部分反应。需二线治疗。RR 抗CD3抗体：能较安全地调节T细胞功能，减轻GVHD。抗CD3单抗可用于皮质激素耐药的急性GVHD。抗IL-2受体单抗：用于皮质激素耐药的急性GVHD，完全反应65%，部分反应19%，但其后仅显示10%的治疗反应。RR FK506和MMF:仍是治疗急性GVHD的有效药物，近年来有报道对皮质激素和/或CSA耐药的GVHD，应用FK506治疗取得了较好的疗效
21、。MMF治疗急性GVHD目前也在临床应用中。鼠抗TNF-抗体：19例对MP和IL-2受体抗体耐药的急性GVHD病人接受鼠抗TNF-抗体，其中14例有部分反应，但中止治疗后全部治疗有效者均反弹，且16/19例死于治疗相关性并发症。紫外线照射可用于皮肤GVHD治疗，补骨脂素和紫外线A照射在11例病人，5例完全反应，6例部分有效。RR 局限性的慢性GVHD无需治疗，但需密切观察。广泛性慢性GVHD宜及早治疗。广泛性慢性GVHD同时伴有持续性血小板减少且对初治无反应者属高危组。此类患者宜联合应用泼尼松+CSA。泼尼松1 mg/kgd，CSA 6mg/kgd，分2次口服，同时使用2周后，可单独应用CSA 9-12个月。有报道反应停治疗高危的慢性GVHD可取得较好疗效。剂量为成人每次200 mg,每日4次。对慢性GVHD皮肤、粘膜损害尤其扁平苔和硬皮病可采用补骨脂素加紫外光照射，体外光化学疗法等方法治疗。熊去氧胆酸对难治性肝脏慢性GVHD有一定疗效。慢性GVHD的治疗
