1、神经母细胞瘤的预后神经母细胞瘤的预神经母细胞瘤的预神经母细胞瘤的预神经母细胞瘤的预神经母细胞瘤的预神经母细胞瘤的预后后后后后后讲解人：卢亚亚讲解人：卢亚亚讲解人：卢亚亚讲解人：卢亚亚讲解人：卢亚亚讲解人：卢亚亚 神经母细胞瘤(neuroblastoma,简称NB)是来源于节后交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤,绝大多数来源于肾上腺,在小儿恶性肿瘤中居第三位,占所有小儿恶性肿瘤病死率的15%.96%的患儿发病年龄在10岁以前，神经母细胞瘤在临床上具有多样性多样性,恶性度恶性度高高,预后差预后差的特点。目前研究认为,该病的发生,发展乃至预后是一个多因素参与的复杂过程。神经母细胞瘤的预后与患儿的发病年龄,
2、临床分期,肿瘤的原发部位,1号染色体缺失等因素的关系现已明确。近年来研究发现,该病预后还与MYCN基因扩增，神经营养素受体(TRK)，CD44表达，端粒酶活性水平等密切相关。NB预后不良因素(1)染色体 1)MYCN 原癌基因10/拷贝数 2)1号染色体短臂缺失 3)染色体倍数：近二倍体或近四倍体(2)基因：TRK（神经营养素受体）家族 1)TRKA 低表达或不表达 2)TRKB 高表达 3)TRKC 低表达或不表达(3)酶活性 端粒酶 活性增加或高表达(4)免疫分型 CD44 低表达(5)生化指标 1)血清LDH1500IU/L(正常:150450IU/L)2)神经元特异烯醇化酶NSE10n
3、g/ml 3)血清铁蛋白142 ng/ml(正常:16ng/ml)4)尿VMA/HVA2岁的患儿 以下我们对上述不良因素中MYCN基因，TRK（神经营养素受体）家族，免疫分型CD44表达，血清学标志物，儿茶酚胺及其代谢产物测定进行具体的介绍：1.MYCN基因扩增MYCN基因位于2号染色体短臂远端2(2p24),是一种原癌基因,正常表达于不成熟的神经系统和少数其他组织,如:胎儿的脑,肾,心脏等,MYCN基因的表达调控十分严密,在人类胎儿期MYCN基因功能活跃,表达水平较高,成人期MYCN基因以功能抑制状态存在,无蛋白质水平的表达,MYCN基因可在转录水平调控与细胞增殖,分化,凋亡相关的基因,从而
4、参与神经母细胞瘤细胞的生长与分化,并导致本病呈现出恶性表现型.2 神经营养素受体和酪氨酸激酶受体亚群的表达 神经营养素受体(TRK)是从结肠癌活检组织中分离出来的一种人类原癌基因,TRK家族编码的酪氨酸激酶受体蛋白与多种神经营养素蛋白相互作用,参与神经元细胞的生长与分化.神经营养素受体的不同表达形式在神经母细胞瘤的生物学和临床行为上起着重要作用,神经营养素受体主要有两种表达形式:TRK-A和TRK-B,若表达为TRK-A,则与配体-神经生长因子(NGF)相互作用引起瀑布式信号传导,从而促进神经元分化,导致良好的生物学行为,预后好,生存率高.因此,TRK-A高表达与肿瘤分期及MYCN基因扩增呈负
5、相关:早期(,期)或-S期NB患儿TRK-A高度表达,而晚期,期)NB患儿TRK-A表达降低;近96%的伴有MYCN基因扩增的NB患儿TRK-A表达明显减低,由此可见TRK-A高表达表明预后良好,低表达表明预后差,因此,TRK-A可认为是NB的一个独立的预后指标,而TRK-B常表达于有MYCN基因扩增的NB,它与配体-脑源性神经生长因子(BDNF)相互作用促进NB细胞存活与增殖,使肿瘤呈恶性生物学行为,因此,TRK-B可认为是NB预后不良的一个指标,TRK-A和TRK-B对神经母细胞瘤生物学和临床行为的不同影响是由其作用方式和信号传导途径决定的,故通过对TRK-A和TRK-B信号传导途径的研究
6、还有助于指导神经母细胞瘤治疗方案的选择.CD44表达 CD44表达是一种多形性跨膜糖蛋白,广泛存在于白细胞,红细胞,上皮细胞,纤维细胞等不同细胞的表面以透明质酸,胶原纤维,纤连蛋白等基质成分为配体,主要负责细胞-细胞,细胞-基质之间的粘连,现已证实人类肺癌!结肠癌,乳腺癌等恶性肿瘤若有CD44异常表达则提示其恶性度高,易形成转移,而神经细胞瘤CD44表达却与该病的恶性行为呈相反关系.国外研究结果揭示,CD44在NB-S期患者中有较高表达,而在期患者中完全不表达,这表明CD44异常表达是NB预后较好的更为可靠的一个指标.CD44的异常表达与NB预后好的机制尚不完全清楚,但很可能是由于MYCN基因
7、扩增抑制了晚期NB的CD44的表达所致有研究证实:NB有MYCN基因扩增时,CD44表达为一种无功能的受体或者不表达;而NB无MYCN基因扩增时,则CD44表达为有活性的受体.MYCN基因是否扩增与CD44是否形成糖基化结构相关,其中后者决定CD44与透明质酸的粘连功能,另一方面,唾液酸增加,糖基化缺乏,角质硫酸化粘多糖替代CD44糖蛋白,是产生无功能受体表达的原,CD44和透明质酸盐之间缺乏连接,与神经母细胞瘤恶性度的增加密切相关.所以,检测CD44不仅有助于早期预测肿瘤转移潜能,而且在肿瘤复查,早期诊断,评估残余瘤及肿瘤复发方面都有重要意义.4血清学标志物血NSE和LDH是评价神经母细胞瘤
8、负荷大小的重要指标.NSE(神经元特异烯醇化酶)是具有烯醇化酶活性的神经丝蛋白,血NSE相对专一,升高提示预后较差,有研究表明的NSE值与分期高低呈正相关.LDH水平反映细胞周期的长短与肿瘤负荷,与年龄分期结合对预后影响较大,升高提示预后较差。铁蛋白升高见于某些增生活跃的神经母细胞瘤,升高提示预后较差。儿茶酚胺及其代谢产物测定90%的瘤细胞可分泌多巴胺和去甲肾上腺素,如选用高效液相色谱分析等敏感性较高的技术可有90%95%的患儿测得儿茶酚胺代谢产物增高NE(去甲上腺素)代谢产物VMA(香草扁桃酸)增高较多见,少数为DA(多巴胺)代谢产物HVA(高香草酸)增高或二者同时增高.各种预后因素之间的相
9、互关系神经母细胞瘤作为一个实体肿瘤,其临床复杂性是由其分子生物学的复杂性所决定的,而后者又是决定其预后的非常重要因素.NB的各个预后因素不是独立存在的,而是通过某些机制紧密联系在一起的,其中MYCN基因扩增是神经母细胞瘤的最直接一个预后因素;但近年来细胞基因学和分子生物学研究证实一些染色体异常也具有重要的预后意义,而且与MYCN基因扩增密切相关.约30%NB出现1号染色体短臂缺失,且常与MYCN基因扩增同时出现.约50%的NB出现17号染色体长臂增多,常提示肿瘤预后差,生存率低,而这个危险信号会随MYCN基因扩增和1号染色体短臂缺失等因素的出现发生改变.NB也常出现3p,4p,11q,14q号
10、染色体缺失,而且11q染色体缺失与3p,4p,14q染色体缺失常同时出现;这几个染色体缺失几乎完全发生在无MYCN基因扩增的肿瘤中,并预示肿瘤预后不良.根据这些关系可将NB分成三种类型:低分期,无MYCN基因扩增或其他明显结构异常的神经母细胞瘤,这一组患儿预后良好,11q染色体缺失(伴随3p,4p,14q染色体缺失),常无MYCN基因扩增,临床分期为3或4期,这组预后不良或差.有MYCN基因扩增,临床呈高分期,预后极差.最近研究证实,神经母细胞瘤的端粒酶活性水平增高与其恶性度亦相关,端粒酶活性水平与MYCN基因扩增倍数,1号染色体短臂缺失,TRKA表达,发病年龄,临床分期和预后有着显著关系.N
11、B患儿化疗前后的端粒酶活性均呈阴性者,预后则好;化疗前呈阳性,化疗后阴性或弱阳性者,预后较好;化疗前呈阳性,化疗后仍呈阳性者,预后极差或易复发或死亡.对端粒酶的表达和活性的调控机制的研究可以为临床NB预后提供重要依据,也可能会给预后不良的NB患儿提供新的有效治疗方法.结语MYCN基因与NB细胞恶性增殖,不分化,早期浸润,转移的恶性生物学行为直接相关;但它并非唯一的预后指标,和年龄,临床分期,DNA含量,TRK及CD44表,端粒酶等预后因素密切相关,虽然目前对这些预后因素的基础研究取得了重大进展,但尚未广泛应用到临床诊断和治疗方面,因此目前对NB的诊断,判定预后,指导治疗方面仍存在着局限性,NB表现的多样性及复杂性是由其分子生物学方面的复杂性所决定,对于其分子生物学标记物的进一步深入研究,将有助于阐明其分子生物学机制,从而形成一套系统合理的诊断,判断预后,指导治疗的方案,也必将为NB的治疗提供新的依据和手段.Thank you!
