1、第二十四章第二十四章 病毒性肝炎病毒性肝炎 具有明确致病性的肝炎病毒具有明确致病性的肝炎病毒 HAV、HEV（粪（粪-口传播为主）口传播为主）HBV、HCV、HDV（血液传播为主）（血液传播为主）尚未明确致病性的肝炎病毒尚未明确致病性的肝炎病毒 HGV、TTV、SENV等等第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎第三节第三节 丙型肝炎丙型肝炎第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎第六节第六节 经肠道传播的病毒性肝炎的预防经肠道传播的病毒性肝炎的预防第七节第七节 经肠道外传播的病毒性肝炎的预防经肠道外传播的病毒性肝炎的预防HAV 小小RNA病毒科肝病毒属
2、病毒科肝病毒属病毒核酸病毒核酸 具有传染性具有传染性 病毒颗粒病毒颗粒 具有抗原性具有抗原性对紫外线敏感对紫外线敏感 1:4000甲醛甲醛37 72h灭活灭活7个基因型个基因型 人源人源HAV株株,多为多为A和和B型型第一节第一节 甲型肝炎甲型肝炎病原学病原学传染源传染源 急性期病人急性期病人和和亚临床型感染者亚临床型感染者为主为主 感染的动物感染的动物（工作密切接触）（工作密切接触）急性期病人急性期病人：l急性黄疸型病人急性黄疸型病人 传染性强，潜伏期末到黄疸出现后传染性强，潜伏期末到黄疸出现后1 12 2天，病人粪便天，病人粪便中病毒数最多中病毒数最多l急性无黄疸型病人急性无黄疸型病人 临
3、床病例更多，症状不典型，易被误诊，传播机会多临床病例更多，症状不典型，易被误诊，传播机会多l重型肝炎病人重型肝炎病人 病例少，易被早期诊断和早期隔离治疗病例少，易被早期诊断和早期隔离治疗流行过程流行过程传播途径传播途径 食物食物、水水、日常生活接触日常生活接触传播传播常常 见，输血、注射、昆虫机械携带所见，输血、注射、昆虫机械携带所 致传播较少致传播较少人群易感性人群易感性 普遍普遍易感，易感，婴幼儿期婴幼儿期易感性最高易感性最高 甲肝再次发病极为罕见，但仍有感染其他型肝炎的可能甲肝再次发病极为罕见，但仍有感染其他型肝炎的可能 接种甲肝疫苗是降低人群易感性、提高群体免疫水平的重要措施接种甲肝疫
4、苗是降低人群易感性、提高群体免疫水平的重要措施地区分布地区分布 全球性全球性，与社会、经济、卫生因素有关，与社会、经济、卫生因素有关时间分布时间分布 周期性周期性，我国，我国春季春季高发，发病逐年高发，发病逐年下降下降人群分布人群分布 低年龄低年龄人群（高度流行区）、人群（高度流行区）、成人成人（低度流行区）（低度流行区）流行特征流行特征图图24-1 世界各地世界各地HAV流行情况流行情况（Wasley et al，2006）地区分布地区分布 全球性全球性，与社会、经济、卫生因素有关，与社会、经济、卫生因素有关时间分布时间分布 周期性周期性，我国，我国春季春季高发，发病逐年高发，发病逐年下降下
5、降人群分布人群分布 低年龄低年龄人群（高度流行区）、人群（高度流行区）、成人成人（低度流行区）（低度流行区）流行特征流行特征图图24-2 19902006年中国甲肝发病率、人均年中国甲肝发病率、人均GDP和甲肝疫苗产量和甲肝疫苗产量 （Xu ZY et al，2008）地区分布地区分布 全球性全球性，与社会、经济、卫生因素有关，与社会、经济、卫生因素有关时间分布时间分布 周期性周期性，我国，我国春季春季高发，发病逐年高发，发病逐年下降下降人群分布人群分布 低年龄低年龄人群（高度流行区）、人群（高度流行区）、成人成人（低度流行区）（低度流行区）流行特征流行特征嗜肝嗜肝DNA病毒科正肝病毒科正肝D
6、NA病毒属病毒属Dane颗粒颗粒 含病毒核酸含病毒核酸负链负链DNA有有4个开放读框区个开放读框区 （S、C、P、X基因区）基因区）HBV对外界环境抵抗力强对外界环境抵抗力强 对低温、干燥、紫外线有耐受性对低温、干燥、紫外线有耐受性HBV三大抗原抗体系统检测三大抗原抗体系统检测第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎病原学病原学表表24-1 HBV三大抗原抗体系统及阳性意义三大抗原抗体系统及阳性意义血清学标志血清学标志阳性意义阳性意义HBsAg急性乙肝潜伏期或急性期；无症状急性乙肝潜伏期或急性期；无症状HBsAg携带者；慢性乙肝；与携带者；慢性乙肝；与HBV相相关的肝硬化和原发性肝癌关的肝硬化和原发性肝
7、癌抗抗-HBs乙肝恢复期；隐性感染后产生免疫力；疫苗或免疫球蛋白主动、被动免乙肝恢复期；隐性感染后产生免疫力；疫苗或免疫球蛋白主动、被动免疫疫HBeAgHBV复制、具传染性；急性复制、具传染性；急性HBV感染时持续阳性感染时持续阳性3个月以上，提示预后个月以上，提示预后不良，易转为慢性不良，易转为慢性抗抗-HBe大多病毒复制停止；不排除仍有病毒复制，具传染性；始终未查及大多病毒复制停止；不排除仍有病毒复制，具传染性；始终未查及HBeAg，或因，或因HBV基因变异不分泌基因变异不分泌HBeAg，病毒仍复制，疾病可加剧；，病毒仍复制，疾病可加剧；HBeAg曾阳性，则前曾阳性，则前C基因区突变，不表
8、达基因区突变，不表达HBeAg，成为慢性乙肝，成为慢性乙肝HBcAg血中无法检测，临床常不检测该指标血中无法检测，临床常不检测该指标抗抗-HBcIgM在感染早期出现，提示在感染早期出现，提示HBV复制，急性或近期感染，复制，急性或近期感染，6个月后逐渐消个月后逐渐消失；失；IgM持续阳性，病毒复制活跃，慢性活动性肝炎；持续阳性，病毒复制活跃，慢性活动性肝炎；IgG在在IgM下降及下降及消失后出现，可长期存在，提示慢性感染或既往感染消失后出现，可长期存在，提示慢性感染或既往感染表表24-2 HBV血清学标志的常见模式及意义血清学标志的常见模式及意义模式模式HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-H
9、Be抗抗-HBc 临床及流行病学意义临床及流行病学意义 IgG IgM1+/-急性乙肝潜伏期末期急性乙肝潜伏期末期2 急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带3 HBV感染恢复较长时间，抗感染恢复较长时间，抗-HBs已消失已消失4 +/-HBeAg阴性慢性乙肝或非活动性携带状态阴性慢性乙肝或非活动性携带状态5 +/-慢性乙肝，病毒携带慢性乙肝，病毒携带6 +/-HBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期7+/-+/-HBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复8 乙肝疫苗接种，暴露后感染已恢复乙肝疫苗接种，暴露后感染已恢复传染源传染源 急性急性、慢性乙肝慢性乙肝病人病人和和病毒携带病毒携带者者为主为
10、主传播途径传播途径 经血传播经血传播、母婴传播母婴传播、性接触传播性接触传播、日常生活接触日常生活接触为常见传播途径为常见传播途径人群易感性人群易感性 普遍普遍易感易感，一般随年龄一般随年龄增大增大而而降低降低流行过程流行过程地区分布地区分布 全球性全球性，分高、中、低流行区；我国已降至，分高、中、低流行区；我国已降至中度中度流行，但各地不一流行，但各地不一时间分布时间分布 全年均有病例报告，全年均有病例报告，多呈多呈散发散发或或地方性流行地方性流行人群分布人群分布 成人成人、男性男性、医务人员医务人员、壮族藏族壮族藏族、家庭聚集家庭聚集流行特征流行特征图图24-3 慢性乙型肝炎世界分布情况慢
11、性乙型肝炎世界分布情况（Mast EE et al，2004）地区分布地区分布 全球性全球性，分高、中、低流行区；我国已降至，分高、中、低流行区；我国已降至中度中度流行，但各地不一流行，但各地不一时间分布时间分布 全年均有病例报告，全年均有病例报告，多呈多呈散发散发或或地方性流行地方性流行人群分布人群分布 成人成人、男性男性、医务人员医务人员、壮族藏族壮族藏族、家庭聚集家庭聚集 我国我国1992年将乙肝疫苗免疫接种纳入儿童计划免疫后，人群年将乙肝疫苗免疫接种纳入儿童计划免疫后，人群HBsAg流行率已由流行率已由9.75%降至降至7.18%。流行特征流行特征图图24-4 1992 年和年和200
12、6 年中国人群年中国人群HBsAg 阳性率对比阳性率对比（Liang XF et al，2009）HCV 黄病毒科丙型肝炎病毒属黄病毒科丙型肝炎病毒属核衣壳成分为丙肝抗原核衣壳成分为丙肝抗原 病毒核心含病毒核酸病毒核心含病毒核酸抵抗力较强，耐热，抵抗力较强，耐热，但对化学消毒剂敏感但对化学消毒剂敏感 第三节第三节 丙型肝炎丙型肝炎病原学病原学传染源传染源 急性急性、慢性丙肝、慢性丙肝病人病人为主为主 常见潜伏期常见潜伏期69周周传播途径传播途径 血血、性接触性接触为主，为主，母婴、母婴、日常生活接触日常生活接触传播较少传播较少人群易感性人群易感性 普遍普遍易感易感，常发生常发生HCV与与HBV
13、双重感染，双重感染，丙肝高危人群：多次输血、静脉吸毒、性滥交等丙肝高危人群：多次输血、静脉吸毒、性滥交等流行过程流行过程地区分布地区分布 全球性全球性，我国，我国中度中度流行流行 HCV基因型分布有地理差异，我国主要以基因型分布有地理差异，我国主要以1b、2a为主为主时间分布时间分布 散发散发，我国报告病例数逐年我国报告病例数逐年增加增加人群分布人群分布 青壮年青壮年高发高发流行特征流行特征(WHO 2010)图图24-5 HCV感染率世界分布情况感染率世界分布情况（Baldo V et al，2008）地区分布地区分布 全球性全球性，我国，我国中度中度流行流行 HCV基因型分布有地理差异，我
14、国主要以基因型分布有地理差异，我国主要以1b、2a为主为主时间分布时间分布 散发散发，我国报告病例数逐年我国报告病例数逐年增加增加人群分布人群分布 青壮年青壮年高发高发流行特征流行特征(WHO 2010)HDV 沙粒病毒科沙粒病毒科病毒属病毒属缺陷病毒缺陷病毒 （须（须HBV等嗜肝病毒辅助）等嗜肝病毒辅助）单股负链环状单股负链环状RNA第四节第四节 丁型肝炎丁型肝炎病原学病原学传染源传染源 急性急性、慢性丁肝、慢性丁肝病人病人（潜伏期（潜伏期37周）和周）和HBV/HDV携带者携带者为主为主传播途径传播途径 血血、血制品血制品传播为主，日常生活接触、性接触传播为主，日常生活接触、性接触人群易感
15、性人群易感性 普遍普遍易感易感，多次输血、静脉吸毒、同性恋等人群高危多次输血、静脉吸毒、同性恋等人群高危流行过程流行过程HBV/HDV联合感染联合感染重叠感染重叠感染地区分布地区分布 全球性，我国感染率全球性，我国感染率较低较低时间分布时间分布 近年流行趋势变化近年流行趋势变化 我国一些地区我国一些地区HDV感染率感染率增高增高人群分布人群分布 不发达不发达地区，如南美北部亚马逊河流域发生过多次地区，如南美北部亚马逊河流域发生过多次暴发流行暴发流行流行特征流行特征HEV 戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒属戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒属无囊膜单股正链无囊膜单股正链RNA病毒不稳定，易降解破坏病毒不稳定，
16、易降解破坏最常用的动物模型为非人灵长类动物最常用的动物模型为非人灵长类动物第五节第五节 戊型肝炎戊型肝炎病原学病原学传染源传染源 戊肝患者戊肝患者为主（潜伏期为主（潜伏期1060天），动物（可能为人畜共患性传染病）天），动物（可能为人畜共患性传染病）传播途径传播途径 粪粪-口途径传播，饮水污染居多口途径传播，饮水污染居多 食物被污染、日常生活接触传播食物被污染、日常生活接触传播人群易感性人群易感性 普遍普遍易感，抗体免疫易感，抗体免疫12年年流行过程流行过程地区分布地区分布 全球性全球性，我国，我国高发高发，HEV基因主要分为基因主要分为4型，型，我国我国I、IV基因型为主基因型为主时间分布时
17、间分布 季节性季节性，雨季雨季、夏季夏季高发高发人群分布人群分布 青少年青少年、男性男性多发，孕妇戊肝发病率和病死率高多发，孕妇戊肝发病率和病死率高流行特征流行特征(Purcell et al，2008)图图24-6 戊型病毒性肝炎流行、散发感染的世界分布情况戊型病毒性肝炎流行、散发感染的世界分布情况（Panda SK et al，2007）疫情报告疫情报告 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗隔离隔离 住院或留家隔离住院或留家隔离，发病日起发病日起3周周；密切接触者医学观察密切接触者医学观察45天天消毒消毒 终末消毒终末消毒甲肝和戊肝患者不得从事直接为
18、顾客服务甲肝和戊肝患者不得从事直接为顾客服务的工作的工作 每年一次健康体检，痊愈后半年正常方可恢复工作每年一次健康体检，痊愈后半年正常方可恢复工作第六节第六节 经肠道传播的病毒性肝炎的预防经肠道传播的病毒性肝炎的预防管理传染源管理传染源健康促进健康促进饮食行业、饮水环境卫生监督饮食行业、饮水环境卫生监督肝炎专科门诊肝炎专科门诊切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫 甲肝疫苗甲肝疫苗 预防和控制甲肝的有效手段预防和控制甲肝的有效手段 适龄儿童常规免疫适龄儿童常规免疫 重组戊肝疫苗重组戊肝疫苗 III期临床试验期临床试验被动免疫被动免疫 人免疫球蛋白人免疫球蛋白 紧急预防紧急预防保护易感人群保护
19、易感人群疫情登记和报告疫情登记和报告 乙肝、丙肝乙肝、丙肝隔离隔离 急性患者隔离后观察急性患者隔离后观察1个月，接触者医学观察个月，接触者医学观察60天天消毒消毒 终末消毒终末消毒严格筛检供血员的严格筛检供血员的HBV、HCV感染标志感染标志第七节第七节 经肠道外传播的病毒性肝炎的预防经肠道外传播的病毒性肝炎的预防管理传染源管理传染源减少输血与血制品的传播减少输血与血制品的传播预防其他医源性传播预防其他医源性传播预防与阻断母婴传播预防与阻断母婴传播预防与控制性接触传播及家庭内传播预防与控制性接触传播及家庭内传播切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫 酵母重组和中国仓鼠卵细胞基因工程乙肝疫苗酵母重组和中国仓鼠卵细胞基因工程乙肝疫苗 计划免疫计划免疫 被动免疫被动免疫 乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白 紧急预防紧急预防保护易感人群保护易感人群
