1、1.流感病毒性肺炎概述2.流感病毒性肺炎的诊断与治疗CAP占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因年发病率，普通人群CAP年发生率在1.313.4/1000 合并有基础疾病或65岁的老龄人群，年发病率高达46.555.8/1000病死率：22%51%需住院治疗，平均病死率为12%重症CAP病死率可高达20%50%1 近年研究发现病毒是CAP的重要病原体之一，病毒性肺炎及其 在CAP中地位有了新的认识社区获得性肺炎(CAP)流行病学12015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 u滥用抗生素滥用抗生素u病原体演变病原体演变u检测手段改进检测手段改进2009 H1N12013 H7N9
2、H3N22014 埃博拉病毒埃博拉病毒 2015 中东呼吸综合征中东呼吸综合征CAP的致病原已发生变迁细菌病毒病原谱发生变化病原谱发生变化1占扬清.成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析D.广州医学院,2010.病毒性肺炎的发病率逐年升高临床上，病毒性肺炎长期被忽视中国：流感病毒是引起CAP的首要病原JinXin Qu.BMC Infect Dis 2015;15:89Pathogen identifiedPatients n(%)Respiratory Viuses(RVs)262(27.5)Influenza virus A(A型流感病毒型流感病毒)94(9.9)Human rhin
3、ovirus 41(4.3)Adenovirus40(4.2)Human metapneumovirus17(1.8)Parainfluenza virus type 116(1.7)Parainfluenza virus type 314(1.5)Parainfluenza virus type 211(1.2)Influenza virus B(B型流感病毒型流感病毒)6(0.6)Respiratory syncytial virus type A5(0.5)Respiratory syncytial virus type B4(0.4)北京成人CAP病原学检测结果显示：病毒病毒27.5%
4、，细菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南多数呼吸道病毒具有季节性流行特征，约52%的病毒性肺炎的病毒性肺炎由流感病毒引起，符合当地流感病毒的季节性流行特征。临床医生了解各种病毒性肺炎的季节性分布特征有助于判断病毒性肺炎存在可能性北方北方(蓝色区域蓝色区域):呈冬季流行模式，每年1-2月份高峰中国A型流感的3个流行病学区域拉萨新疆新疆内蒙古内蒙古辽宁辽宁黑龙江黑龙江吉林吉林山东山东北京北京河北河北山西山西陕西陕西宁夏宁夏甘肃甘肃青海青海河南河南儿童流感诊断与治疗专家共识(20
5、15版)中国A型流感的3个流行病学区域拉萨最南方区域(红色区域):A型流感呈每年4-6月份高发B型流感在冬季高发海南海南福建福建江西江西广东广东广西广西儿童流感诊断与治疗专家共识(2015版)中国A型流感的3个流行病学区域拉萨中间区域中间区域(黄色区域黄色区域):A型流感每年1-2月份和6-8月双周期高峰B型流感在冬季高发江苏江苏浙江浙江安徽安徽湖北湖北重庆重庆湖南湖南贵州贵州云南云南四川四川儿童流感诊断与治疗专家共识(2015版)1.流感病毒性肺炎概述2.流感病毒性肺炎的诊断与治疗流感病毒性肺炎临床特点临床特点：急性起病、高热、乏力、全身肌肉酸痛、呼吸道症状相对较轻。在年老体弱和有基础心肺疾
6、病可出现严重和致命的原发性病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎 1。人感染高致病性禽流感病毒初期表现为流感样症状，常提示肺内病变进展迅速，将会迅速发展为严重缺氧状态和呼吸衰竭。重症患者引起的肺炎长可发展成急性肺损伤、ARDS、感染性休克等，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。有相当比例患者同时合并其他多个系统或器官的损伤或衰竭2。1Yang SQ,et al.The clinical respiraty journal,2014,8:185-191.2Wang C,et al.Clinical infectioous diseases,2014,58:1095-1103.抗原检测特异性高敏感度低，假阴
7、性结果较常见核酸检测实时定量及多重PCR技术，具有早期诊断、高效性、敏感性、特异性，临床应用价值较高病毒分离通过感染肺组织或呼吸道标本进行培养（诊断肺部病毒金标准），但耗时较长，不适宜患者早期诊断血清学诊断患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度4倍才有诊断意义，双份血清在临床上采集较困难，可行性差，主要用于回顾性研究实验室诊断-方法中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):745-859.CAP患者初始经验性治疗已成必然病原治疗还是经验治疗？正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延
8、误治疗。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):745-859.流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，但对于发病已超过48h的患者，观察性研究仍支持启动抗病毒治疗。起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。早诊断、早治疗早诊断、早治疗48h48h内用药内用药无需实验室确诊无需实验室确诊流感病毒性肺炎诊治策略早 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键流感病毒性肺炎治疗基本原则隔离患者、及早应用抗流感病毒药物治疗、加强支持治疗和预防并
9、发症、合理应用对症治疗药物。重症倾向者需早期给予无创机械通气，需要时及时启用有创机械通气和ECMO治疗1。1Tang X,et al.Clin Respir J,2015,9(3):380-384.症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关。患有基础性疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症 状后尽快接受治疗，不必等待实验室结果。重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。治疗流感，尽早用药治疗流感，尽早用药WHO：抗病毒药物的使用时机http:/www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals
10、_20090820/zh/WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic(H1N1)2009 Influenza and other Influenza viruses.由于当前流感病毒对金刚烷胺类药物耐药，WHO和美国CDC推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线用药。重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉应用帕拉米韦；吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦(成人肾功能正常者：150mg，每日2次)。抗流感病毒用药呼吸与危重症医学
11、(2014-2015)成人病毒性肺炎诊治人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)美国IDSA季节性流行性感冒临床指南（2009）推荐治疗药物流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）首选用药：奥司他韦替代用药：扎那米韦、帕拉米韦奥司他韦：指南推荐流感病毒性肺炎首选用药流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016年版）奥司他韦的临床疗效和安全性奥司他韦对流感后获得细菌性肺炎治疗作用回顾性分析Chin J Pharmacoepidemiol 2014,Vol.23,No.8继发流感后的细菌性肺炎治疗中，抗菌药联合奥司他韦治疗，有利于病原菌的清除，缩短患者的发热时间，更快患者患者症状，
12、促进疾病恢复。在1887例患者治疗性研究中，发生率最高不良事件为恶心，其次是呕吐及腹泻。症状是一过性的，常在第一次服药时发生。这些不良事件可在在1-2天内自行缓解1。人体单剂量给药至1000mg及每日2次500mg给药，耐受性均良好，且无严重不良反应发生。多次给药近500mg，每日二次后并不会引起药物蓄积1。目前市场上唯一经FDA批准可用于2周龄以上各年龄段的儿童流感患者的神经氨酸酶抑制剂2。奥司他韦临床研究1.可威说明书.2.http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandprov
13、iders/ucm107838.htm年龄组治疗剂量（疗程5d）预防剂量（疗程至少7天）成人75mg,每日2次75mg,每日1次14天以上儿童15kg30mg,每日2次30mg,每日1次15-23kg45mg,每日2次45mg,每日1次24-40kg60mg,每日2次60mg,每日1次40kg75mg,每日2次75mg,每日1次简化为：2mg/Kg/次，每日2次2mg/Kg/次，每日1次可威磷酸奥司他韦胶囊说明书尽早用药，重症病例剂量可加倍,疗程可延长一倍以上uCAP致病原已发生变迁，病毒性肺炎的发生率逐年升高。u流感病毒是引起中国病毒性肺炎的首要病原。u流感病毒性肺炎患者的初期症状表现为流感样症状，怀疑是病毒性肺炎患者，需尽早使用抗病毒药物干预。u奥司他韦可以有效降低肺炎患者死亡率，重症肺炎的发生率及住院率，可使流感病毒肺炎患者全面获益。谢谢！
