1、中山大学附属第一医院急诊科中山大学附属第一医院急诊科胡春林胡春林2013年年5月月内容提要内容提要n概述概述n发病机理发病机理n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗一、一、概述概述n毒蛇咬伤是农村常见病毒蛇咬伤是农村常见病n全世界数十万人受伤全世界数十万人受伤/年年n印度印度30304040万人万人/年年n我国我国1010万人万人/年年 死亡率死亡率5%5%10%10%n世界蛇类世界蛇类 27002700种种n 毒蛇毒蛇600600种种 对人致命危害对人致命危害 200200种种n我国蛇类我国蛇类165165种种 毒蛇毒蛇 1010种种中国十大名蛇中国十大名蛇n主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰
2、蛇、主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等腹蛇等竹叶青竹叶青n通身绿色为主通身绿色为主n分布我国南部，长江流域分布我国南部，长江流域n咬伤症状相对较轻咬伤症状相对较轻眼镜蛇眼镜蛇n通身黑色为主，竖起，扁通身黑色为主，竖起，扁颈颈n分布我国长江以南，性情分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人射毒液，但不主动袭击人n咬伤症状为伤口组织坏死，咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难胸闷，高热，呼吸困难眼镜王蛇眼镜王蛇n通身黑褐色为主，竖起，扁通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国
3、南方。性情凶颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。猛，为毒蛇中体型最大的。主动袭击，紧咬不放主动袭击，紧咬不放n症状为发病特急，很快死亡症状为发病特急，很快死亡银环蛇银环蛇n背面黑色，有许多白横纹。背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南分布长江以南n受惊时逃跑，但太近时会受惊时逃跑，但太近时会张口咬人张口咬人n伤口不肿、不痛，数小时伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止后全身瘫痪，呼吸停止金环蛇金环蛇n背面黑色，有许多黄横纹背面黑色，有许多黄横纹n分布长江以南分布长江以南n中毒症状类似银环蛇中毒症状类似银环蛇蝮蛇蝮蛇n通身棕褐色为主，头大，三通身棕褐色为主，头大，三角形角形n分布全
4、国各地甚至生活于海分布全国各地甚至生活于海拔拔4000米的丽江雪山上米的丽江雪山上n受惊时多逃跑，不主动袭击受惊时多逃跑，不主动袭击n症状发病凶，全身出血，伤症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死口剧痛、组织坏死尖吻蝮（五步蛇）尖吻蝮（五步蛇）n通身棕褐色为主，头通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上大，三角形，鼻子上翘（看上去象叼个烟翘（看上去象叼个烟头）头）n凶狠，主动袭击凶狠，主动袭击n症状发病凶，全身出症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织血，伤口剧痛、组织坏死坏死蝰蛇蝰蛇n通身棕褐色为主，头通身棕褐色为主，头三角形略长三角形略长n受惊时，能长时间对受惊时，能长时间对峙峙n症状类似五步蛇
5、症状类似五步蛇毒蛇的分类毒蛇的分类 毒蛇大致可分成三大类毒蛇大致可分成三大类1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝 血及心力衰竭血及心力衰竭3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼 镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液
6、毒的两种特性镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇蛇毒的有效成份蛇毒的有效成份 1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经 毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用 于神经系统，导致突触功能障碍于神经系统，导致突触功能障碍2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生 坏死坏死4凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成凝
7、血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成5各种酶：可引起溶血和组织破坏各种酶：可引起溶血和组织破坏毒蛇的外形特点毒蛇的外形特点n毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕两排深而粗的牙痕n分为沟牙和管牙分为沟牙和管牙n是否有毒牙是最根本的区别是否有毒牙是最根本的区别二、蛇毒及致病机理二、蛇毒及致病机理n蛇毒蛇毒20余种毒性蛋白质余种毒性蛋白质 多种酶类多种酶类 蛋白类物质蛋白类物质n蛋白质分子较大蛋白质分子较大n微酸性或
8、中性微酸性或中性 含水含水50%75%n常温下易变性常温下易变性 丧失毒性丧失毒性n受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等破坏破坏n紫外线、紫外线、X线、加热线、加热n被胰蛋白酶水解被胰蛋白酶水解二、蛇毒及致病机理二、蛇毒及致病机理主要毒性成分主要毒性成分n神经毒（银、金环蛇、海蛇）神经毒（银、金环蛇、海蛇）抗极化（箭毒样作用）抗极化（箭毒样作用）阻断阻断N终终 板受体，使板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用介质乙酰胆碱不起作用 抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作用用横纹肌麻痹）横纹肌麻痹）循环毒素循环毒素毒蛇
9、咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）1.凝血素凝血素 促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使因子，使 凝血酶原转为凝血酶凝血酶原转为凝血酶2.出血毒素出血毒素 损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透 性增加，血液外渗性增加，血液外渗3.溶血素溶血素 直接溶血直接溶血4.磷脂酶磷脂酶A 将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑 磷脂，使红细胞溶解磷脂，使红细胞溶解 5.心脏毒素心脏毒素（细胞膜毒素）（细胞膜毒素）激激活活作用部位作用部位作用
10、部位作用部位n混合毒（蝮蛇）混合毒（蝮蛇）n蛇毒酶类（蛇毒酶类（25种）种）卵磷脂酶卵磷脂酶A 蛋白水解酶蛋白水解酶 三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶 透明质酸酶透明质酸酶毒蛇毒蛇毒腺毒腺排毒导管排毒导管毒液毒液机体机体 淋巴管淋巴管 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液血液n局部症状局部症状疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死n全身全身神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 血液系统血液系统 MOF几种毒蛇的排毒量几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的对小白鼠的LD50毒蛇 干毒量/次/（mg）LD50 mg/kg 眼镜王蛇 101.9 0.34 眼镜蛇7
11、9.70.53银环蛇4.60.09金环蛇27.52.4蝰蛇44.41.6蝮蛇41.42.0五步蛇59.08.9竹叶青5.13.3三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断1.是否毒蛇咬伤？是否毒蛇咬伤？2.毒蛇还是无毒蛇？毒蛇还是无毒蛇？3.是哪种毒蛇？是哪种毒蛇？4.有哪几种毒素？有哪几种毒素？虫与毒蛇咬伤鉴别虫与毒蛇咬伤鉴别类别类别相似症状相似症状鉴别症状鉴别症状蜈蚣蜈蚣剧痛，局部炎症，可有剧痛，局部炎症，可有组织坏死组织坏死牙痕，伤口无麻木，全牙痕，伤口无麻木，全身症状轻身症状轻蝎子蝎子局部痛，麻，吸收中毒局部痛，麻，吸收中毒后肌肉紧张痛后肌肉紧张痛流泪，流涎流泪，流涎蚂蝗蚂蝗伤口出血难止伤口
12、出血难止伤口痒，不痛，不肿，伤口痒，不痛，不肿，无麻木，全身无反应无麻木，全身无反应黄蜂黄蜂局部痛，肿局部痛，肿伤口无麻木，多个点状，伤口无麻木，多个点状，休克，肾衰休克，肾衰毒蜘蛛毒蜘蛛剧痛，麻木，可有组织剧痛，麻木，可有组织坏死，肚痉挛坏死，肚痉挛无典型蛇咬伤痕无典型蛇咬伤痕类别类别毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇头部头部多呈三角形多呈三角形一般椭圆形一般椭圆形尾部尾部短钝或呈侧扁形短钝或呈侧扁形长而尖细长而尖细体色体色鲜艳或有特殊斑纹鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳多不鲜艳体型体型粗而短，不均匀粗而短，不均匀体型相称体型相称毒牙毒牙有有无无动态动态常盘团，爬行动作迟缓常盘团，爬行动作迟缓迅速迅速性情性情凶猛
13、凶猛胆小怕人胆小怕人毒蛇与无毒蛇的形态区别毒蛇与无毒蛇的形态区别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇牙痕牙痕疼痛疼痛剧痛、灼痛剧痛、灼痛不明显不明显肿胀肿胀迅速扩大迅速扩大不扩大不扩大出血出血流血、淤斑、血泡流血、淤斑、血泡出血或（出血或（）淋巴结淋巴结肿大、触痛肿大、触痛（）全身症状全身症状神经或血循毒或二者共存神经或血循毒或二者共存+毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别血循毒与神经毒类蛇咬伤区别血循毒与神经毒类蛇咬伤区别血循毒类蛇咬伤：血循毒类蛇咬伤：n局部症状明显局部症状明显n潜伏期短潜伏期短n发病急、来势猛发病急、来势猛n危险性大、死亡率高危险性大、死亡率高
14、神经毒类蛇咬伤神经毒类蛇咬伤n潜伏期较长、易误诊潜伏期较长、易误诊n治疗及时、恢复快治疗及时、恢复快n一般无后遗症一般无后遗症毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断）毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断）蛇毒是一种抗原蛇毒是一种抗原 n酶联免疫分析法酶联免疫分析法（ELISA）n放射免疫法放射免疫法n 胶乳凝集抑制实验胶乳凝集抑制实验 盐 水患者局部吸取液 稀释3倍 1min各格内 常见蛇种的诊断液 液58min 凝集（）均匀混合（+）卵蛇种咬伤四、毒蛇咬伤的急救四、毒蛇咬伤的急救（一）阻止蛇毒的吸收 1.早期结扎n时间：35minn材料n部位n松紧度四、毒蛇咬伤的急救2.2.拔除毒牙拔除毒牙3.3.冲洗伤口冲
15、洗伤口4.4.排除蛇毒排除蛇毒n针刺排毒法针刺排毒法n扩创排毒法扩创排毒法n简易抽气吸毒器简易抽气吸毒器n火烙法火烙法n伤口塞药法伤口塞药法n胰蛋白酶注射法胰蛋白酶注射法n依地酸二钠注射法依地酸二钠注射法n依地酸二钠依地酸二钠101020ml+0.5%20ml+0.5%普鲁卡因普鲁卡因（二）破坏蛇毒破坏蛇毒蛇毒血清治疗n种类：种类：单价单价 双价双价 多价多价n精制抗蛇毒血清精制抗蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头蝮蛇、竹叶青、烙铁头n注射用胰蛋白酶注射用胰蛋白酶n 疗效疗效日本日本 死亡率死亡率 0.1%0.1%美国美国 死亡率死亡率 0.21%0.21%中国中国 35043504例例 死亡率死亡
16、率0.4%0.4%死亡率死亡率90%90%五、病因治疗五、病因治疗五、病因治疗五、病因治疗n变态反应变态反应 类过敏反应类过敏反应 速发型反应速发型反应 24h24h内内 迟发型反应迟发型反应蛇伤专科中西成药蛇伤专科中西成药n南通蛇药（季德胜蛇药）南通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇蝮蛇n上海蛇药上海蛇药蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇银环蛇银环蛇n广州蛇药散广州蛇药散六、危重病人的救治六、危重病人的救治急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭n呼吸运动的动力问题呼吸运动的动力问题n呼吸兴奋剂的应用呼吸兴奋剂的应用早期、适量早期、适量抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明新斯的明0.51mg/0.51mg/次次 imim加兰他敏加兰他敏2.55mg im qd2.55mg im qdn激素激素n人工呼吸机辅助人工呼吸机辅助急性肾衰急性肾衰早期早期n病因治疗病因治疗n补充血容量补充血容量n碱化尿液碱化尿液n利尿脱水利尿脱水六、危重病人的救治六、危重病人的救治少尿或无尿少尿或无尿n控制摄入量控制摄入量n离子交换树脂离子交换树脂n透析疗法透析疗法脑水肿脑水肿n病因治疗病因治疗n低温：重点、及时、够深、坚持低温：重点、及时、够深、坚持n脱水脱水n激素激素n改善脑代谢改善脑代谢 ATP CO-A 细胞色素细胞色素C FDP
