1、 新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏 新观点、新进展新观点、新进展清华大学第一附属医院儿科第一附属医院儿科 一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素亡和影响儿童生存质量的主要因素 新生儿窒息是导致全世界新生新生儿窒息是导致全世界新生儿死儿死 亡、亡、脑瘫和智力低下的主要原脑瘫和智力低下的主要原因之一。因之一。根据根据 WHO 1994年的统计年的统计数字表明每年数字表明每年500万的新生儿死亡中万的新生儿死亡中约有约有100万死于新生儿窒息，即新生万死于新生儿窒息，即新生儿窒息儿窒息 导致的死亡导致的死亡 已占到婴儿死亡已占到婴儿死亡的的20%3
2、0%。新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球年全球 5岁儿童死亡岁儿童死亡1080万万,其中其中 28 天新生儿天新生儿 390万。在全球万。在全球100次次/min 变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 吸引后完成初步复苏再吸引后完成初步复苏再“评估评估”呼吸、心率和肤色。呼吸、心率和肤色。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点3用胎粪吸引管一端直接连接气管导用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者引时复苏者用右手食指将气管导管
3、固用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，压，边退气管导管边吸引，35s将气将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。管导管撤出。如需要重复插管再吸引。胎粪吸引管胎粪吸引管Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.羊水有胎粪污染羊水有胎粪污染 产时对鼻、咽口进行吸引产时对鼻、咽口进行吸引 稀薄稀薄 稠厚稠厚 婴儿婴儿 婴儿婴儿 婴儿婴儿 婴儿婴儿 有活力有活力 无活力无活力
4、有活力有活力 无活力无活力 观察观察 气管内吸引气管内吸引 观察观察 气管内吸引气管内吸引 复苏复苏PRN 复苏复苏PRN 复苏复苏PRN 胎粪吸引图胎粪吸引图 变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点4.建立充分的通气是首要问题，关于用空建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：气或纯氧的问题指南变更：如气囊面罩无效或如气囊面罩无效或 气管插管失败，可用气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出呼出CO2的检测对气管插管成功的再次的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。确认非常有用。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 5.
5、胸外按压指征：胸外按压指征：30s正压人工呼吸正压人工呼吸后仍无心率或心率持续后仍无心率或心率持续 60次次/min。按压深度为前后胸直径的按压深度为前后胸直径的1/3。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 6药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续 60次次/min，应注入，应注入0.10.3ml/kg的的1:1000
6、0肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输扩容剂输入的一个途径。入的一个途径。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点7麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：（络酮需两个指征
7、同时出现：（1）正）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制（出现严重的呼吸抑制（2）母亲分娩）母亲分娩前前4h有注射过麻醉药史。有注射过麻醉药史。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 8正压人工呼吸不能产生肺部充分正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出通气的诊断和处置：提出(1)气道机气道机械性阻塞：械性阻塞：除胎粪阻塞外有除胎粪阻塞外有 后鼻孔后鼻孔闭锁、闭锁、Robin 综合征及喉蹼等综合征及喉蹼等（2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先先天性膈疝及肺发育不全等。天性膈疝及肺发育不全等。并提出并提出诊
8、断依据和治疗措施。诊断依据和治疗措施。气道机械阻塞气道机械阻塞:后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁需要插入一需要插入一 塑料口腔气道塑料口腔气道 使空气经口腔进入或经口腔插使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管入气管导管气道机械阻塞气道机械阻塞:气道畸形气道畸形Robin综合征综合征首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（12F）或小号气）或小号气管导管（管导管（2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气。变更的新内容、新观点变更的新内容、
9、新观点 9.对极低出生体重儿以下几点值得注意：对极低出生体重儿以下几点值得注意：(1)保持中性温度置于暖箱保持中性温度置于暖箱 (2)由于肺不成熟，由于肺不成熟，PS 缺乏，很可能后需缺乏，很可能后需 要辅助通气和要辅助通气和/或使用或使用PS (3)由于生发层基质的存在易发生由于生发层基质的存在易发生IVH：改善复苏后低氧血症改善复苏后低氧血症 保持颅压和血压稳定保持颅压和血压稳定 避免粗暴动作，需要高质量护理避免粗暴动作，需要高质量护理 (4)合理用氧合理用氧 (5)防治低血糖和防治低血糖和 NEC 变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点10.增加窒息并发症、多器官损害的监测增加窒息并发
10、症、多器官损害的监测 的内容的内容11.喉镜下气管插管的唇端距离：喉镜下气管插管的唇端距离：1-2-3 Kg 7-8-9 cm 改为改为 1 6-7 2 7-8 3 8-9 美国儿科学会、复苏国际联络委员会美国儿科学会、复苏国际联络委员会(ILCOR)儿科工作小组等根据循证医学儿科工作小组等根据循证医学的原则由的原则由ILCOR儿科工作小组于儿科工作小组于1999年年提出提出“新生儿复苏新生儿复苏”（Pediatrics,1999，103:(4).http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e56）。经过）。经过参加组参加组织的成员和来自各国
11、的专家一起织的成员和来自各国的专家一起 收集关收集关于新生儿复苏的最新科学信息，于新生儿复苏的最新科学信息，按照证按照证据的等级或研究方法，证据评估、据的等级或研究方法，证据评估、座谈座谈讨论讨论 提出指南的改变提出指南的改变 及其证据的等级，及其证据的等级，最终在指南最终在指南2000大会上辩论和批准。大会上辩论和批准。四、新生儿窒息某些新进展四、新生儿窒息某些新进展1 空气还是纯氧复苏空气还是纯氧复苏：Saugstadt前瞻性国际协前瞻性国际协作多中心研究，空气复苏作多中心研究，空气复苏(RAR)组组288 人，纯人，纯氧复苏氧复苏(OxR)组组321人。两组生后人。两组生后1 min、9
12、0s的心率、生后的心率、生后1、5、10min的的Apgar评分无差评分无差别；生后别；生后30min的的PaO2 OxR组高于组高于RAR组组（8942mm Hg vs 7429 mmHg,P=0.0021）；，出生）；，出生3min之后才出现首次呼吸之后才出现首次呼吸者者RAR组组9.9%，而，而OxR组达组达19.2%；1周内死周内死亡和亡和/或或HIE发生率分别为发生率分别为21.2%和和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&Semin Neonatol,2001,6:233-239.Vento对对830例足月窒息儿进行随机例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究，生
13、后对照双盲的系列研究，生后72h与对与对照组照组（无窒息组）（无窒息组）相比，两组均有相比，两组均有血还原型谷胱甘肽（血还原型谷胱甘肽（GSH）降低，）降低，氧化型谷胱甘肽氧化型谷胱甘肽 (GSSG)，OxR 组更为明显，且与高氧血症呈正相组更为明显，且与高氧血症呈正相关；关；28d 时时OxR组组GSSG、SOD 仍仍处于高水平。血处于高水平。血 GSH/GSSG 比值比值是反映机体过氧化是反映机体过氧化 与抗氧化之间平与抗氧化之间平衡的衡的 指标之一，指标之一，RAR组此比值为组此比值为539，与正常对照组，与正常对照组5012无明显差异，而无明显差异，而OxR组为组为 155，明显低于对
14、照组。明显低于对照组。这反映了再灌注期间这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，机体的抗氧化系统，并且这种继发于高并且这种继发于高氧血症的氧化应激氧血症的氧化应激 一直可持续到生后一直可持续到生后4周。周。Biol Neonate,2001,79:261-267.&J Pediatr,2003,142:240-246.总结总结Feet等等对对25日龄的新生猪分别给予日龄的新生猪分别给予21 O2（空气组（空气组 n=9）或）或100 O2（纯氧（纯氧组组n=9）30 min21 O2 5h。血浆次血浆次黄嘌呤在黄嘌呤在2h恢复正常
15、，而大脑皮层细胞恢复正常，而大脑皮层细胞外次黄嘌呤继续上升达高峰，外次黄嘌呤继续上升达高峰，且上升幅且上升幅度纯氧组明显大于空气组。度纯氧组明显大于空气组。次黄嘌呤作次黄嘌呤作为低氧的一个指标反映了为低氧的一个指标反映了 细胞内能量代细胞内能量代谢的状况。谢的状况。大脑皮层细胞外次黄嘌呤水大脑皮层细胞外次黄嘌呤水平显著升高，表明纯氧可能会对平显著升高，表明纯氧可能会对 大脑皮大脑皮层和血脑屏障造成损害。层和血脑屏障造成损害。Crit CarMed,1997,25:1384-1391.Tollofsrud等以新生猪作为低氧和胎粪等以新生猪作为低氧和胎粪吸入的动物模型，分别用空气和纯氧机吸入的动物
16、模型，分别用空气和纯氧机械通气恢复氧合，除了械通气恢复氧合，除了5min时的时的PaO2空空气组低于纯氧组以外，以后的血气、肺气组低于纯氧组以外，以后的血气、肺动脉压、血压、心输出量和肺功能等两动脉压、血压、心输出量和肺功能等两组基本无差别。组基本无差别。Pediatr Res,2001,50:423-429.临床及动物实验均说明无论是短期效果临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。因此在证据来推荐应用空气复苏。因此在2000年新生儿窒息复苏
17、国际指南仍建议在复年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用苏时使用100氧进行辅助通气。氧进行辅助通气。在在WHO的复苏指南中指出：的复苏指南中指出：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的。氧浓度是必要的。（http:/www.who.int/reproductive-health
18、/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html.Accessed March 15,2004.）2.胎粪吸引的新观点胎粪吸引的新观点 胎粪吸引胎粪吸引的新观点及吸引方法已前述。的新观点及吸引方法已前述。Wiswell 组织美国组织美国12个研究中心评估了个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎 粪 是 否 能 减 少 胎 粪 吸 入 综 合 征胎 粪 是 否 能 减 少 胎 粪 吸 入 综 合 征(MAS),2094例新生儿随机分为气管插管例新生儿随机分为气管插管吸引组吸引组1051例和常规处理组例和
19、常规处理组1043例。两例。两组组MAS发生率分别为发生率分别为3.2%及及2.7%,呼吸呼吸窘迫发生率各为窘迫发生率各为3.8%及及4.5%，差异均无，差异均无显著性。显著性。气管插管吸引气管插管吸引并未减少并未减少MAS的发生。的发生。提出有活力的胎粪污染新生儿可观提出有活力的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿污染新生儿 无活力无活力或需要正压通气或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍 需 要 进 行 器 官 内 吸 引仍 需 要 进 行 器 官 内 吸 引 Wiswell TE.Pediatric
20、s,2000,105:1-7.3.复苏用药复苏用药碳酸氢钠碳酸氢钠的高渗性和产生的高渗性和产生CO2的特的特性可能对心肌和脑功能有害，在一性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑，但应在建立充分的正压才可考虑，但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。人工呼吸和血液循环之后给药。碳酸氢钠碳酸氢钠Lokesh将出生后将出生后5min仍需要正压人工仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（给予碳酸氢钠溶液（1.8 mm
21、ol/kg，n=27）和）和5葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（n=28）。两）。两组存活率分别为组存活率分别为66.7%和和68%；出院时出院时神经系统异常分别占神经系统异常分别占28和和32；HIE分别为分别为74和和63；表明出生后短期内；表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。Resuscitation,2004,60:219-223.纳络酮纳络酮McGuire等将等将9个随机对照的临床研究进个随机对照的临床研究进行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为纳络酮组和安慰剂（或无用新生儿分为纳络酮组和安慰剂（或无用药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量，但两组需人工通气和增加肺泡通气量，但两组需人工通气和转入转入NICU的人数并无明显差异。故认为的人数并无明显差异。故认为对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗效还要经过大样本的随机对照研究。效还要经过大样本的随机对照研究。Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2 0 0 3,8 8:F 3 0 8-3 1 1.谢谢！谢谢！
