1、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病四川大学华西第二医院儿科四川大学华西第二医院儿科 姚裕家姚裕家主要内容主要内容o 概概 述述 病因、发病机理病因、发病机理 临床表现临床表现 诊断、治疗诊断、治疗 o小结小结 SummarySummary in Englishin EnglishKey wordso缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病 hypoxic-ischemichypoxic-ischemicEncephalopathy,HIEEncephalopathy,HIEo缺氧缺血性脑损伤缺氧缺血性脑损伤 hypoxic-ischemic brain hypoxic-ischemic brain(
2、cerebral)damage(injury(cerebral)damage(injury),HIBD),HIBDKey wordso HypoxiaHypoxia，hypoxemiahypoxemia缺氧缺氧o IschemiaIschemia缺血缺血o Brain blood flowBrain blood flow脑血流脑血流o Brain tissueBrain tissue脑组织脑组织o PerinatalPerinatal asphyxia asphyxia 围产期窒息围产期窒息o Periventricular-intraventricular Periventricular-i
3、ntraventricular hemorrhage(PVHhemorrhage(PVH-IVH)-IVH)脑室周围脑室出血脑室周围脑室出血o PeriventricularPeriventricularleukomalacialeukomalacia 脑室周围脑室周围白质软化白质软化概述概述 IntroductionIntroductiono HIE是由围产期窒息引起的缺氧，脑血流减少或是由围产期窒息引起的缺氧，脑血流减少或暂停导致的胎儿或新生儿缺氧缺血性脑损伤暂停导致的胎儿或新生儿缺氧缺血性脑损伤o 该病具有特征性神经病理及病理生理改变，临床该病具有特征性神经病理及病理生理改变，临床上出现
4、一系列脑病的表现，重症病例急性期可发上出现一系列脑病的表现，重症病例急性期可发生死亡，部分遗留不同程度神经系统后遗症如生死亡，部分遗留不同程度神经系统后遗症如脑瘫、智力障碍、癫痫等脑瘫、智力障碍、癫痫等概述概述o我国每年活产婴万我国每年活产婴万万，窒息的发病率约为不万，窒息的发病率约为不等等o窒息婴儿中发生不同残疾，每年约有窒息婴儿中发生不同残疾，每年约有万残疾儿童出现，成为危害我国儿童万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大疾患生活质量的重大疾患病因病因 ItiologyItiologyo缺氧是发病的中心环节缺氧是发病的中心环节o导致缺氧的病因主要由各种病因所致导致缺氧的病因主要由各种
5、病因所致的围产期窒息引起的围产期窒息引起病因病因 ItiologyItiologyo 缺氧性损伤可发生于围产期各个阶段：缺氧性损伤可发生于围产期各个阶段：宫宫内，出生时，出生后内，出生时，出生后。前两者占据。前两者占据90%90%。o 宫内宫内缺氧主要表现为胎儿宫内窘迫，严重缺氧主要表现为胎儿宫内窘迫，严重时使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。时使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。病因病因 ItiologyItiologyo 出生时窒息出生时窒息：原因可是宫内窒息的延续，：原因可是宫内窒息的延续，也可由其它原因：也可由其它原因：如吸入大量羊水、胎粪，异常分娩等影响如吸入大量羊水、胎粪，异常分娩
6、等影响气体交换。气体交换。出生后缺氧出生后缺氧：严重影响氧合状态的疾病如：严重影响氧合状态的疾病如胎粪吸入综合症、肺透明膜病等。胎粪吸入综合症、肺透明膜病等。病因病因 ItiologyItiologyo 导致宫内窘迫的病因主要与导致宫内窘迫的病因主要与孕母全身性孕母全身性疾病、胎盘、脐带异常疾病、胎盘、脐带异常有关有关.全身性疾病：全身性疾病：如妊高征、严重贫血、心肺疾病，糖尿如妊高征、严重贫血、心肺疾病，糖尿病，及严重感染等。病，及严重感染等。以上因素影响了胎以上因素影响了胎盘血供和气体交换盘血供和气体交换发病机制发病机制 (Mechanism)(Mechanism)o HIE的发病机制复杂
7、，是由多种机制综合作的发病机制复杂，是由多种机制综合作用的结果。已有的研究表明，脑组织能量代用的结果。已有的研究表明，脑组织能量代谢障碍、钙超载、自由基和谷氨酸释放增多谢障碍、钙超载、自由基和谷氨酸释放增多参与了缺氧缺血后病理生理学反应的参与了缺氧缺血后病理生理学反应的“瀑布瀑布式式”过程，激发和加重了神经细胞损伤。病过程，激发和加重了神经细胞损伤。病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严重程度及持续时间有关。血严重程度及持续时间有关。发病机制发病机制 (Mechanism)(Mechanism)o 缺氧缺血所导致的缺氧缺血所导致的脑损伤过程中，脑损伤
8、过程中，发发病机制复杂，有病机制复杂，有多多种机制参与，并交种机制参与，并交互作用，使病理生互作用，使病理生理过程呈理过程呈“瀑布瀑布”式发生，最终致不式发生，最终致不可逆脑损伤。可逆脑损伤。发病机制发病机制 (Mechanism)(Mechanism)o脑血流改变脑血流改变 缺氧为不完全性缺氧为不完全性，代偿性血流，代偿性血流重新分布，脑血流量上升。严重缺氧重新分布，脑血流量上升。严重缺氧持续存在，代偿丧失，脑血流量锐减，持续存在，代偿丧失，脑血流量锐减，大脑皮层受损。大脑皮层受损。缺氧为完全性缺氧为完全性，代偿机制缺乏，代偿机制缺乏，丘脑、脑干严重缺血性损害。丘脑、脑干严重缺血性损害。发病
9、机制发病机制 (Mechanism)(Mechanism)o 脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变 细胞内钙超载细胞内钙超载：糖无氧酵解：糖无氧酵解 ，低血，低血糖及酸中毒，使糖及酸中毒，使 钠、钙泵功能障碍，钠钠、钙泵功能障碍，钠钙内流钙内流 ，细胞内钙超载，导致细胞死亡。，细胞内钙超载，导致细胞死亡。兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸 ：具有：具有“兴奋毒兴奋毒”作用，神经细胞间隙兴奋性氨基酸大量作用，神经细胞间隙兴奋性氨基酸大量堆积，触发神经元损伤。堆积，触发神经元损伤。发病机制发病机制 (Mechanism)(Mechanism)o 脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变 能量代谢障碍能量代谢障碍
10、：缺氧：缺氧/缺血使脑细胞能量代谢缺血使脑细胞能量代谢过程首先受影响。正常过程首先受影响。正常85%85%的葡萄糖通过有氧代的葡萄糖通过有氧代谢生成谢生成ATPATP，缺氧使有氧代谢减弱，而通过无氧，缺氧使有氧代谢减弱，而通过无氧酵解生成酵解生成ATP ATP，正常一分子葡萄糖产生，正常一分子葡萄糖产生3838个分个分子子ATP,ATP,糖无氧酵解产生糖无氧酵解产生2 2分子分子ATPATP，乳酸大量堆，乳酸大量堆积，最终脑细胞能量衰竭。积，最终脑细胞能量衰竭。发病机制发病机制 (Mechanism)(Mechanism)o脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变 氧自由基氧自由基：在脑组织缺氧：
11、在脑组织缺氧/缺血和再灌缺血和再灌注时，产生大量氧自由基，对细胞造成过注时，产生大量氧自由基，对细胞造成过氧化损害。氧化损害。神经细胞凋亡神经细胞凋亡：神经细胞急性坏死时，：神经细胞急性坏死时，上述多种病理机制如氧自由基、上述多种病理机制如氧自由基、CaCa超载、超载、兴奋性兴奋性AAAA等可触发神经细胞凋亡。等可触发神经细胞凋亡。神经病理学改变神经病理学改变neuropathologyneuropathology常见的改变包括：常见的改变包括：o脑水肿脑水肿o选择性神经元死亡选择性神经元死亡o出血出血o脑室周围白质软化脑室周围白质软化o脑梗死、囊腔形成脑梗死、囊腔形成神经病理学改变神经病理学
12、改变neuropathologyneuropathologyo 病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严病理改变的范围和程度与胎龄成熟度、缺氧缺血严重程度及持续时间有关。重程度及持续时间有关。足月儿：足月儿：常见有皮质梗死及深部灰质核坏死常见有皮质梗死及深部灰质核坏死,可可伴有缺氧性颅内出血伴有缺氧性颅内出血 早产儿：早产儿：常见脑室及脑室周围出血及白质病变常见脑室及脑室周围出血及白质病变（软化）（软化）临床表现临床表现Clinical manifestationsClinical manifestationso临床表现与脑损伤程度有关临床表现与脑损伤程度有关o轻度与重度症状有较大差别。轻
13、度与重度症状有较大差别。轻度症状较少，轻，持续时间较短，轻度症状较少，轻，持续时间较短，预后好；预后好；重度症状明显，重，持续时间长，预重度症状明显，重，持续时间长，预后较差。后较差。临床表现临床表现Clinical manifestationsClinical manifestationsoHIEHIE的主要表现（基本表现）为的主要表现（基本表现）为：意识障碍意识障碍：过度兴奋：激惹，颤抖，：过度兴奋：激惹，颤抖，睁眼过长，凝视；过度抑制：嗜睡，反睁眼过长，凝视；过度抑制：嗜睡，反应迟钝，昏迷；应迟钝，昏迷；肌张力异常肌张力异常：增强，减弱，或四肢松：增强，减弱，或四肢松软；软；原始反射异常
14、原始反射异常：吸吮、拥抱反射轻度：吸吮、拥抱反射轻度者表现活跃，重症减弱或消失；者表现活跃，重症减弱或消失；临床表现临床表现Clinical manifestationsClinical manifestationso 病情严重者病情严重者出现出现颅压增高颅压增高表现如前囟张力增表现如前囟张力增高，颅缝分离；惊厥、昏迷；高，颅缝分离；惊厥、昏迷；脑干症状脑干症状如中枢如中枢性呼衰，呼吸不规则，瞳孔改变，眼球震颤等，性呼衰，呼吸不规则，瞳孔改变，眼球震颤等，可有可有多器官受损多器官受损的表现，如心肌损害、肾功受的表现，如心肌损害、肾功受损、循环不良或休克、脑室出血所致贫血等。损、循环不良或休克、
15、脑室出血所致贫血等。o 根据全国新生儿会议制定的标准，足月儿根据全国新生儿会议制定的标准，足月儿 HIEHIE 的临床分度分为轻度、中度和重度。的临床分度分为轻度、中度和重度。o 临床分度临床分度 HIEHIE的神经系统症状在出生后的神经系统症状在出生后逐渐出现和进展，轻症病例在生后逐渐出现和进展，轻症病例在生后2424小小时左右最明显，时左右最明显，3 3天内逐渐消失，重症发天内逐渐消失，重症发展至展至7272小时时达最重程度，故对小时时达最重程度，故对3 3天内的天内的神经症状应做细致地观察，并进行分度。神经症状应做细致地观察，并进行分度。足月新生儿足月新生儿HIEHIE的临床分度如下。的
16、临床分度如下。o轻度轻度 意识过度兴奋，表现为激惹、肢体意识过度兴奋，表现为激惹、肢体颤动、睁眼时间过长、凝视等，肌张力正常，颤动、睁眼时间过长、凝视等，肌张力正常，拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，无惊厥及拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，无惊厥及呼吸衰竭，无瞳孔改变及囟门张力增高。兴呼吸衰竭，无瞳孔改变及囟门张力增高。兴奋症状奋症状2424小时左右最明显，小时左右最明显，3 3天内逐渐消失，天内逐渐消失，预后好。预后好。o中度中度 意识反应迟钝或嗜睡，肌张力减低，意识反应迟钝或嗜睡，肌张力减低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常伴有惊厥，无拥抱反射和吸吮反射减弱，常伴有惊厥，无呼吸衰竭或较轻，瞳孔无改变或
17、缩小，囟门呼吸衰竭或较轻，瞳孔无改变或缩小，囟门张力正常或稍丰满，神经症状大多在一周末张力正常或稍丰满，神经症状大多在一周末消失，消失，1010天后仍不消失者，可能有后遗症天后仍不消失者，可能有后遗症。o重度重度 意识障碍明显，昏迷，肢体肌张力意识障碍明显，昏迷，肢体肌张力极低、松软或阵性伸肌张力增高，拥抱反射极低、松软或阵性伸肌张力增高，拥抱反射和吸吮反射消失，惊厥多见或持续惊厥，常和吸吮反射消失，惊厥多见或持续惊厥，常有中枢性呼吸衰竭及瞳孔改变如瞳孔不对称有中枢性呼吸衰竭及瞳孔改变如瞳孔不对称或扩大，对光反应消失，囟门张力增高，紧或扩大，对光反应消失，囟门张力增高，紧张饱满。此型病死率高，
18、死亡多发生在一周张饱满。此型病死率高，死亡多发生在一周内，存活者症状可持续数周，神经系统后遗内，存活者症状可持续数周，神经系统后遗症发生率高。症发生率高。缺氧缺血性脑病的临床分度缺氧缺血性脑病的临床分度o 项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度意识意识 过度兴奋过度兴奋 迟钝嗜睡迟钝嗜睡 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 松软松软 减低减低 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吮吸反谢吮吸反谢 正常正常 减弱减弱 消失消失缺氧缺血性脑病的临床分度缺氧缺血性脑病的临床分度项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度惊惊 厥厥 无无 常有常有 多见或持续多见或持续中枢性呼衰中枢性呼衰 无无
19、 无或轻度无或轻度 常有常有缺氧缺血性脑病的临床分度缺氧缺血性脑病的临床分度项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度早产儿早产儿o I I级：单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出级：单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血；血；o IIII级：室管膜下胚胎生发层基质出血破入脑级：室管膜下胚胎生发层基质出血破入脑室，引起室，引起IVHIVH；o IIIIII级：级：IVHIVH伴脑室扩张；伴脑室扩张；o IVIV级：级：IIIIII级级IVHIVH伴脑室周围髓静脉出血性梗伴脑室周围髓静脉出血性梗死死（I I级和级和IIII级为轻度，级为轻度，IIIIII级和级和IVIV级为重度）级为重度）早产儿早产儿o 临
20、床表现与出血部位和出血量有关，症状变化不一，临床表现与出血部位和出血量有关，症状变化不一，轻者可无症状，重者以死胎娩出，或者生后病情急轻者可无症状，重者以死胎娩出，或者生后病情急剧恶化。剧恶化。o 常见症状：大脑皮层兴奋性增高或抑制症状，如烦常见症状：大脑皮层兴奋性增高或抑制症状，如烦躁不安、易激惹、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、眼球躁不安、易激惹、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、眼球颤动、瞳孔对光反射消失或双侧不等大，或肌张力颤动、瞳孔对光反射消失或双侧不等大，或肌张力降低、嗜睡、生理反射减弱或消失、昏迷等；也可降低、嗜睡、生理反射减弱或消失、昏迷等；也可出现呼吸改变，增快或减慢，不规则或暂停，以及出现呼
21、吸改变，增快或减慢，不规则或暂停，以及不明原因的苍白、贫血和黄疸。一般症状由兴奋转不明原因的苍白、贫血和黄疸。一般症状由兴奋转为抑制，呼吸暂停或不规则是严重出血的征象。为抑制，呼吸暂停或不规则是严重出血的征象。早产儿早产儿o 临床上，一般情况下如不伴有临床上，一般情况下如不伴有IVH者，者，常无常无明显的特征性的神经系统症状及体征，明显的特征性的神经系统症状及体征，常是常是在常规的颅脑超声检查时才发现在常规的颅脑超声检查时才发现PVL。o 有时有时PVL可出现严重的持续呼吸暂停和心动可出现严重的持续呼吸暂停和心动过缓。过缓。病史、临床表现，结合辅助检查病史、临床表现，结合辅助检查o病史病史o临
22、床表现临床表现o辅助检查辅助检查 脑室变窄；脑室变窄；双侧大脑半球呈局灶性或弥漫性双侧大脑半球呈局灶性或弥漫性低密度影；低密度影；灰白质界限模糊；灰白质界限模糊；颅内出血：蛛膜下腔出血、脑室颅内出血：蛛膜下腔出血、脑室及脑室周围出血、脑实质出血等及脑室周围出血、脑实质出血等新生儿正常脑CT o 新生儿正常脑新生儿正常脑CTo 脑脑CT（轻症）（轻症）o 新生儿正常脑新生儿正常脑CTo 脑脑CT（重症）（重症）颅内出血颅内出血(CT)o 脑电图（脑电图（EEGEEG）：可反应脑损伤的程度，了）：可反应脑损伤的程度，了解惊厥，对判断预后有助。解惊厥，对判断预后有助。脑电图异常程度与临床分度基本一致
23、。脑电图异常程度与临床分度基本一致。表现为脑电活动延迟表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄落后于实际胎龄)，背景活动异常背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主以低电压和爆发抑制为主)。有条件时，可于出生早期进行振幅整合脑电有条件时，可于出生早期进行振幅整合脑电图连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、图连续监测，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点。简便、有效和可连续监测等优点。o生化检查：可做诊断时的参考：生化检查：可做诊断时的参考：血清肌酸磷酸激酶同工酶（血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BBCPK-BB）神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSENSE）脑损伤时增高脑
24、损伤时增高与以下疾病鉴别：与以下疾病鉴别：先天性感染先天性感染遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病脑发育上异常等脑发育上异常等 治治 疗疗 TreatmentTreatmento 窒息缺氧不仅导致神经系统损伤，常引起机体多脏窒息缺氧不仅导致神经系统损伤，常引起机体多脏器的受损，故在治疗上需强调综合治疗。器的受损，故在治疗上需强调综合治疗。o 对患儿应制订阶段性的治疗方案。对患儿应制订阶段性的治疗方案。o 疾病极期疾病极期应全面维护机体内环境稳定和器官功能，应全面维护机体内环境稳定和器官功能，并尽早开始治疗。并尽早开始治疗。生后头几天和生后头几天和10天内天内主要采用主要采用支持和对症治疗，维持机体内环
25、境稳定，适当使用支持和对症治疗，维持机体内环境稳定，适当使用脑细胞代谢的治疗。脑细胞代谢的治疗。新生儿后期和婴儿期的治疗新生儿后期和婴儿期的治疗，强调早期干预和继续治疗，促进脑细胞的恢复，改强调早期干预和继续治疗，促进脑细胞的恢复，改善脑功能，减少神经系统后遗症。善脑功能，减少神经系统后遗症。治治 疗疗 TreatmentTreatmento急性期：急性期：强调综合治疗强调综合治疗：全面维持机体内环境：全面维持机体内环境稳定，维护各器官功能，包括支持治稳定，维护各器官功能，包括支持治疗、对症治疗及改善脑血流和代谢治疗、对症治疗及改善脑血流和代谢治疗；疗；治治 疗疗 TreatmentTreat
26、mento支持疗法支持疗法 供供 氧，维持良好通气氧，维持良好通气 维持良好灌注维持良好灌注 保持血糖正常保持血糖正常 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 止血措施止血措施补液：控制总量和速度补液：控制总量和速度治治 疗疗 TreatmentTreatmento支持疗法支持疗法 供供 氧：维持良好通气和氧合，采用鼻氧：维持良好通气和氧合，采用鼻导管、面罩、头罩或机械通气供氧，保持导管、面罩、头罩或机械通气供氧，保持 a a,aCaC,pH,pH在正常范围在正常范围 ；维持脑和全身良好血液灌注，纠正低血维持脑和全身良好血液灌注，纠正低血压，用多巴胺或多巴酚丁胺；压，用多巴胺或多巴酚丁胺；治治 疗疗 Tre
27、atmentTreatmento支持疗法支持疗法 纠正低血糖，保持血糖在正常的高值，纠正低血糖，保持血糖在正常的高值，保证脑组织能量需求；保证脑组织能量需求；纠正酸中毒和电解质紊乱；纠正酸中毒和电解质紊乱；适当补液：控制总量和速度；适当补液：控制总量和速度；治治 疗疗 TreatmentTreatmento止血：止血：，；，；补充凝血因子补充凝血因子治治 疗疗 TreatmentTreatmento控制惊厥控制惊厥 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 首选首选,负荷量负荷量15-20mg/Kg 15-20mg/Kg，1212小时后用维持量，小时后用维持量，5mg/Kg/d5mg/Kg/d，分，分2 2次，次
28、，IVIV缓推；缓推；必要时加用必要时加用10%10%水合氯醛灌肠或苯妥英钠；水合氯醛灌肠或苯妥英钠；安定：必要时加用；安定：必要时加用；治治 疗疗 TreatmentTreatmento治疗脑水肿，降颅压治疗脑水肿，降颅压速尿速尿0.5-1mg/Kg,IV0.5-1mg/Kg,IV，2-32-3剂；剂；甘露醇：颅压增高明显者。甘露醇：颅压增高明显者。0.25-0.25-0.5g/kg,IV,4-6-8h0.5g/kg,IV,4-6-8h一次，争取一次，争取2-32-3天内使天内使颅压明显下降；颅压明显下降；治治 疗疗 TreatmentTreatmento治疗脑水肿，降颅压治疗脑水肿，降颅压
29、 亚低温亚低温：能降低脑组织代谢率和耗氧量，减轻能降低脑组织代谢率和耗氧量，减轻脑水肿，保护缺氧缺血后损伤的脑细脑水肿，保护缺氧缺血后损伤的脑细胞；国内亚低温用于动物模型胞；国内亚低温用于动物模型已有很多研究，多中心临床研究目已有很多研究，多中心临床研究目前正在进行；前正在进行；治治 疗疗 TreatmentTreatmento 其它治疗其它治疗 促进脑细胞代谢，神经营养因子：促进脑细胞代谢，神经营养因子：1 1，6 6二磷酸果二磷酸果糖、脑活素、胞二磷胆碱，神经节苷脂等应用只有糖、脑活素、胞二磷胆碱，神经节苷脂等应用只有一些报道，尚无多中心观察一些报道，尚无多中心观察o 新生儿期后新生儿期后
30、：继续治疗，早期干预，改善脑功能，：继续治疗，早期干预，改善脑功能，促进脑细胞修复；促进脑细胞修复；神经功能康复训练；神经功能康复训练；预预 后后(Prognosis)(Prognosis)o与病情严重程度，治疗与病情严重程度，治疗 是否正确及时等有关是否正确及时等有关o后遗症：脑瘫、癫痫、共济失调、智后遗症：脑瘫、癫痫、共济失调、智力障碍、出血后脑室扩大、脑积水力障碍、出血后脑室扩大、脑积水预防预防Preventiono 防止围产期窒息：孕期、分娩发作、分防止围产期窒息：孕期、分娩发作、分娩期间密切监护，尤其对高危妊娠；娩期间密切监护，尤其对高危妊娠；o 正确进行窒息复苏：一支窒息复苏队伍，正确进行窒息复苏：一支窒息复苏队伍，方案；方案；o 复苏后处理：密切观察，必要时转入复苏后处理：密切观察，必要时转入；
