1、新生儿重症识别与处理新生儿重症识别与处理n 新生儿的概念新生儿的概念 n 出生时断脐到生后出生时断脐到生后2828天天n 新生儿的基本特点新生儿的基本特点 n 刚出生，脱离母体，需适应外界环境而生存，刚出生，脱离母体，需适应外界环境而生存，自身的自身的成熟成熟功能正常与环境的要求均较高，尤其早功能正常与环境的要求均较高，尤其早期新生儿、小于胎龄儿期新生儿、小于胎龄儿 、早产儿、早产儿 不懂不懂的人的人 对感觉很简单，不就是吃吃、睡睡对感觉很简单，不就是吃吃、睡睡 半懂半懂的人的人 不愿涉及、不敢管不愿涉及、不敢管 懂懂的人的人 不畏惧、不畏难不畏惧、不畏难 所以要涉足这一专业，首先要搞懂新生儿
2、特点所以要涉足这一专业，首先要搞懂新生儿特点新生儿疾病新生儿疾病 n新生儿疾病缺乏特异性的临床表现。一个症状可新生儿疾病缺乏特异性的临床表现。一个症状可能是多科疾病的表现，不同的症状可能是一个病能是多科疾病的表现，不同的症状可能是一个病n当然从疾病诊断学来看，应该多个症状、体征以当然从疾病诊断学来看，应该多个症状、体征以一个病来解释最好一个病来解释最好n“透过现象看本质透过现象看本质”我们试以不太显眼的或者说我们试以不太显眼的或者说不易察觉的现象，看到疾病方向和严重情况，从不易察觉的现象，看到疾病方向和严重情况，从而采取有效的防治措施而采取有效的防治措施-这是我们的目的这是我们的目的新生儿疾病
3、新生儿疾病 新生儿死亡率新生儿死亡率n中国中国1818城市城市1919所医院所医院6096060960例活产婴儿例活产婴儿n新生儿期死亡新生儿期死亡566566例例n死于当天占死于当天占32.6%32.6%n第一周内死亡占第一周内死亡占83.3%83.3%n第二周内死亡占第二周内死亡占94.5%94.5%n死亡高峰集中在新生儿早期死亡高峰集中在新生儿早期新生儿死亡原因新生儿死亡原因n新生儿窒息与并发症，新生儿窒息与并发症，33.5%33.5%n呼吸系统疾病，呼吸系统疾病，21.8%21.8%n感染：感染：14.2%14.2%n严重先天畸形：严重先天畸形：11.3%11.3%n产伤，产伤，6.3
4、%6.3%n硬肿症，硬肿症，5.8%5.8%n以上以上6 6种疾病与并发症占全部死因的种疾病与并发症占全部死因的93%93%一、新生儿常见危险症状及体征识别一、新生儿常见危险症状及体征识别二、高危新生儿范畴二、高危新生儿范畴三、高危病症的识别三、高危病症的识别四、高危儿监护与处理四、高危儿监护与处理主要内容主要内容一、新生儿常见危险症状及体征一、新生儿常见危险症状及体征的识别的识别n一般情况一般情况n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n泌尿系统泌尿系统n血液系统血液系统n神经系统神经系统新生儿常见危险症状及体征识别新生儿常见危险症状及体征识别一般情况一般情况n外貌特点外貌特点
5、:是否为早产儿是否为早产儿n皮肤色泽：发绀、苍白、发花皮肤色泽：发绀、苍白、发花n反应：差、兴奋、激惹反应：差、兴奋、激惹n体温：不升或发热体温：不升或发热n哭声变化：尖叫、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭声变化：尖叫、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭叫无法安抚、哭声无力或哭不出声哭叫无法安抚、哭声无力或哭不出声n呼吸频率：呼吸频率：60次次/分分n呼吸节律：不规则呼吸节律：不规则n吸气性三凹征吸气性三凹征n吐白色泡沫痰，咳嗽吐白色泡沫痰，咳嗽n呻吟、发绀、呼吸暂停呻吟、发绀、呼吸暂停n肺部听诊有罗音肺部听诊有罗音呼吸系统呼吸系统n心率：心率：160次次/分分n心音：杂音、心音低或亢进、心律不齐心音：
6、杂音、心音低或亢进、心律不齐n血压：低于血压：低于70/50mmHgn脉搏弱脉搏弱n末梢循环差：四肢凉，毛细血管充盈时间末梢循环差：四肢凉，毛细血管充盈时间3秒秒循环系统循环系统血压：与日龄、胎龄、体重而变化血压：与日龄、胎龄、体重而变化 平均平均 60 mmHg 60 mmHg 新生儿高血压的概念：足月儿新生儿高血压的概念：足月儿 收缩压收缩压90mmH90mmH舒张压舒张压60mmHg60mmHg 早产儿早产儿 收缩压收缩压80mmHg 80mmHg 舒张压舒张压50mmHg50mmHg实用新生儿学第实用新生儿学第4 4版版 美国儿科学会美国儿科学会19871987年标年标准准 P P57
7、9579 循环系统循环系统n呕吐呕吐n腹胀腹胀n呕血或便血呕血或便血n排便异常排便异常n胃储留胃储留n喂养困难：吸吮能力差，吃奶减少喂养困难：吸吮能力差，吃奶减少 拒奶、呛奶拒奶、呛奶消化系统消化系统n少尿少尿n无尿无尿n泌尿系统发育畸形泌尿系统发育畸形n肾功能不全肾功能不全泌尿系统泌尿系统nWBC25WBC25*10109 9/L/L或或665%,RBC6.0HCT65%,RBC6.0*10101212/L,Hb220g/L/L,Hb220g/Ln皮肤出血点，注射部位出血皮肤出血点，注射部位出血n血小板减少血小板减少n凝血功能异常凝血功能异常血液系统血液系统神经系统神经系统n神经系统：头围：
8、平均神经系统：头围：平均34cm34cmn 前囟：张力，大小前囟：张力，大小n 醒觉、睡眠状况：深睡、浅睡、瞌睡醒觉、睡眠状况：深睡、浅睡、瞌睡n 安静觉醒、活动觉醒、哭安静觉醒、活动觉醒、哭n 视、听、嗅、味觉、触觉视、听、嗅、味觉、触觉n 运动运动 行为能力，行为能力，NBNANBNAn兴奋、激惹兴奋、激惹n抑制、昏迷抑制、昏迷n抽搐抽搐n肌张力减低或增高肌张力减低或增高n原始反射减弱或消失或亢进原始反射减弱或消失或亢进n嗜睡或不易唤醒嗜睡或不易唤醒神经系统神经系统二、高危新生儿范畴二、高危新生儿范畴高危新生儿高危新生儿n 概念：是指出生时已发生（当时情况不一概念：是指出生时已发生（当时情
9、况不一定严重）或可能发生危重疾病而需要监护的定严重）或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿新生儿n降低围产儿死亡率及减少存活儿后遗症的降低围产儿死亡率及减少存活儿后遗症的发生率，在于早期识别及时处理高危新生儿。发生率，在于早期识别及时处理高危新生儿。n高危儿中部分出生时已有威胁生命的病症存高危儿中部分出生时已有威胁生命的病症存在，部分则处于潜在的危险因素中，在，部分则处于潜在的危险因素中，高危儿发高危儿发生高危病症者约占生高危病症者约占5%左右左右n监护时间：数天至数周不等，但一般为数天监护时间：数天至数周不等，但一般为数天高危新生儿高危新生儿高危儿范畴高危儿范畴n胎龄胎龄374242周周n出生
10、体重出生体重2.5Kg4Kg4Kgn小于胎龄儿或大于胎龄儿小于胎龄儿或大于胎龄儿n出生时出生时ApgarApgar评分评分73535岁者（婴儿有染色体病可能）岁者（婴儿有染色体病可能）n母年龄母年龄163535岁岁或过小或过小1616岁岁妊娠高血妊娠高血压综合征压综合征28三、高危病症的识别三、高危病症的识别n有围产期窒息，有围产期窒息，1 1分钟及分钟及5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分66060次次/分，有呼吸困难吸气凹陷分，有呼吸困难吸气凹陷症状及鼻翼煽动、呼吸节律不规则有呼吸暂停症状及鼻翼煽动、呼吸节律不规则有呼吸暂停者，吸空气时有明显紫绀者；者，吸空气时有明显紫绀者；高危病症
11、的识别高危病症的识别n有明显中枢神经系统症状、体征者如淡漠、激惹、有明显中枢神经系统症状、体征者如淡漠、激惹、惊厥、前囟隆重起等；惊厥、前囟隆重起等；n脱水、失血、低灌流及低血压者；脱水、失血、低灌流及低血压者；n明显的先天畸形需外科手术者（如脑脊膜膨出、明显的先天畸形需外科手术者（如脑脊膜膨出、腹裂畸形、食道气管瘘、膈疝等）；腹裂畸形、食道气管瘘、膈疝等）；高危病症的识别高危病症的识别n出生出生2424小时内出现黄疸或证实小时内出现黄疸或证实RHRH血型不合者；血型不合者；n频繁呕吐，生后频繁呕吐，生后2424小时未排胎便者；小时未排胎便者；n体温不稳定有败血症可疑时；体温不稳定有败血症可疑
12、时；高危病症的识别高危病症的识别n贫血、红细胞增多症、血小板减少性紫癜及出血贫血、红细胞增多症、血小板减少性紫癜及出血性素质者；性素质者；n低出生体重儿（早产儿、小于胎龄儿）、大于胎低出生体重儿（早产儿、小于胎龄儿）、大于胎龄儿、过期产儿均可出现较多高危病症，处理时龄儿、过期产儿均可出现较多高危病症，处理时应高度警惕。应高度警惕。高危病症的识别高危病症的识别早产儿可能发生的高危病症早产儿可能发生的高危病症n呼吸暂停；发生率约呼吸暂停；发生率约40%40%50%50%；NRDS;NRDS;n脑室内脑室周围出血；发生率约脑室内脑室周围出血；发生率约15%15%，1.5kg1.5kg者者尸检脑室内出
13、血占尸检脑室内出血占50%50%70%70%。n动脉导管开放；动脉导管开放；n坏死性小肠结肠炎、低血糖。坏死性小肠结肠炎、低血糖。n其他：早产儿易发生低体温、水盐代谢紊乱及易其他：早产儿易发生低体温、水盐代谢紊乱及易发生感染，较低胆红素水平即可导致核黄疸。发生感染，较低胆红素水平即可导致核黄疸。n占低体重儿的占低体重儿的1/31/3左右，由于不良因素发生于妊娠左右，由于不良因素发生于妊娠中的不同时期，故所造成的高危病症亦不相同中的不同时期，故所造成的高危病症亦不相同n如发生在孕早期则以畸形为主如发生在孕早期则以畸形为主n如发生在孕晚期，当胎盘功能不良为主时（以影如发生在孕晚期，当胎盘功能不良为
14、主时（以影响营养物质的输送及氧合为主）常见于产时窒息、响营养物质的输送及氧合为主）常见于产时窒息、胎粪吸入、低氧血症、红细胞增多症及低血糖，胎粪吸入、低氧血症、红细胞增多症及低血糖，个别严重低血糖常难以纠正，因皮下脂肪少常易个别严重低血糖常难以纠正，因皮下脂肪少常易致低温。致低温。n当其母亲有高血压所致小于胎龄儿时常可见中性当其母亲有高血压所致小于胎龄儿时常可见中性粒细胞及血小板降低，可使感染机会增加。粒细胞及血小板降低，可使感染机会增加。小于胎龄儿可能发生的高危病症小于胎龄儿可能发生的高危病症n大于胎龄儿并不一定成熟，如糖尿病母亲婴儿常大于胎龄儿并不一定成熟，如糖尿病母亲婴儿常可出现肺不成熟
15、、红细胞增多、高胆红素血症、可出现肺不成熟、红细胞增多、高胆红素血症、低钙血症及畸形等，其他高胰岛素血症所致的大低钙血症及畸形等，其他高胰岛素血症所致的大于胎龄儿（如于胎龄儿（如RhRh血型不合及血型不合及Beck withBeck with综合征），综合征），生后不久即可发生低血糖。生后不久即可发生低血糖。n巨大儿体重超过巨大儿体重超过4kg4kg者，产伤机会增加。者，产伤机会增加。大于胎龄儿可能发生的高危病症大于胎龄儿可能发生的高危病症n由于胎盘老化，功能低下影响血供及气体交由于胎盘老化，功能低下影响血供及气体交换可致宫内营养不良、缺氧、胎粪吸入及红细换可致宫内营养不良、缺氧、胎粪吸入及红
16、细胞增多症等；胞增多症等；n部分过期产儿为部分过期产儿为16161818三体综合征，少数为三体综合征，少数为无脑畸形。无脑畸形。过期产儿可能发生的高危病症过期产儿可能发生的高危病症四、高危儿监护及处理四、高危儿监护及处理高危儿监护及处理高危儿监护及处理n窒息抢救：见新生儿窒息复苏流程。窒息抢救：见新生儿窒息复苏流程。n初步稳定后作全面检查：小于胎龄儿应全面检初步稳定后作全面检查：小于胎龄儿应全面检查有无畸形及宫内感染迹象。查有无畸形及宫内感染迹象。n体温监护：擦干羊水后置于远红外线辐射台或体温监护：擦干羊水后置于远红外线辐射台或暖箱中，使皮肤温度维持在暖箱中，使皮肤温度维持在36.236.23
17、6.536.5，每，每1 12 2小时监测体温。小时监测体温。高危儿监护及处理高危儿监护及处理出生体重出生体重（kgkg）暖箱温度暖箱温度35353434333332321.01.01 110d10d111120d20d21213030d d31314040d d1.01.0-1.51.5初生初生1010d d1010d d3 3周周5 5周周1.51.5-2.02.0初生初生1010d d1010日日4 4周周2.02.0-2.52.5初生初生2 2d d2 2日日3 3周周不同出生体重早产儿适中温度不同出生体重早产儿适中温度n呼吸、心率监护：每小时监测并记录呼吸、呼吸、心率监护：每小时监测
18、并记录呼吸、心率。心率。n血压监护：根据需要每血压监护：根据需要每2 24 4小时测血压，足小时测血压，足月儿收缩压需维持在月儿收缩压需维持在6.65 kPa6.65 kPa，早产儿维持，早产儿维持在在5.32 kPa5.32 kPa。高危儿监护及处理高危儿监护及处理n血气监护：出生窒息，生后有呼吸困难及青紫血气监护：出生窒息，生后有呼吸困难及青紫者，根据需要定期作血气检查，者，根据需要定期作血气检查，n进行氧疗的早产儿应以无创性经皮测氧仪或血进行氧疗的早产儿应以无创性经皮测氧仪或血氧饱和度仪监测血氧，如需频繁监测血气者必氧饱和度仪监测血氧，如需频繁监测血气者必要时可放置脐动脉插管。要时可放置
19、脐动脉插管。n吸氧相关注意事项：预防吸氧相关注意事项：预防ROP BPDROP BPD高危儿监护及处理高危儿监护及处理n其他监护：小于胎龄儿、糖尿病母亲婴儿、巨大其他监护：小于胎龄儿、糖尿病母亲婴儿、巨大儿或过期产儿于生后儿或过期产儿于生后2 2、4 4、6 6、1212及及2424小时需行血小时需行血糖监护以及时发现低血糖，早产儿生后糖监护以及时发现低血糖，早产儿生后1212及及2424小小时亦应监测血糖。小于胎龄儿、过期产儿及双胎时亦应监测血糖。小于胎龄儿、过期产儿及双胎儿生后应及时监测血色素或血细胞压积。儿生后应及时监测血色素或血细胞压积。n早产儿或羊水早破超过早产儿或羊水早破超过242
20、4小时者在抽取血培养后小时者在抽取血培养后用广谱抗生素治疗。用广谱抗生素治疗。高危儿监护及处理高危儿监护及处理n监测血糖：监测血糖：q6h-q12hq6h-q12h，直到血糖正常稳定，直到血糖正常稳定n预防：早期喂养预防：早期喂养n治疗：静脉注射葡萄糖，治疗：静脉注射葡萄糖，1h1h后复查，维持血糖在后复查，维持血糖在 2.8mmol/L 2.8mmol/L以上，以上，n具体方法如下：具体方法如下：n BG 2.2mmol/L 10%GS 6-8mg/kg/min BG 2.2mmol/L 10%GS 6-8mg/kg/min iv.gttiv.gttn BG 1.5mmol/L BG 1.5
21、mmol/L 先予先予10%GS 2ml/kg10%GS 2ml/kg，iviv，1ml/h1ml/h；继继10%GS 8-10mg/kg/min iv.gtt10%GS 8-10mg/kg/min iv.gtt低血糖的处理低血糖的处理n反复发生或顽固性低血糖症反复发生或顽固性低血糖症n积极寻找病因：高胰岛素血症积极寻找病因：高胰岛素血症/垂体功能减退垂体功能减退症症/遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病n 治疗：持续静脉滴注葡萄糖，糖速增加至治疗：持续静脉滴注葡萄糖，糖速增加至16-16-20mg/kg.min20mg/kg.min；如仍低；应用氢化可的松：；如仍低；应用氢化可的松：5mg/kg/d
22、 iv.gtt 5mg/kg/d iv.gtt 低血糖的处理低血糖的处理n记录大、小便时间及量，每班应累加其总量。记录大、小便时间及量，每班应累加其总量。n早产儿于生后早产儿于生后2 24 4小时在喂糖水后可开始喂奶，小时在喂糖水后可开始喂奶，小于小于3232周龄，吸吮力差者应予胃管喂养，喂养时周龄，吸吮力差者应予胃管喂养，喂养时液量不能满足生理需要者应静脉补液，小于胎龄液量不能满足生理需要者应静脉补液，小于胎龄儿亦应提早喂养。儿亦应提早喂养。n针对所出现之高危病症进行治疗。针对所出现之高危病症进行治疗。高危儿监护及处理高危儿监护及处理n呼吸窘迫呼吸窘迫;n早产儿呼吸窘迫综合征；吸入氧浓度达到
23、早产儿呼吸窘迫综合征；吸入氧浓度达到0.40.4，PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg时；时；pH7.25pH7.25时时;n呼吸暂停反复发作者；呼吸暂停反复发作者；n有呼吸窘迫但无条件监测血气及吸入氧浓度或无有呼吸窘迫但无条件监测血气及吸入氧浓度或无条件进行辅助通气时。条件进行辅助通气时。需转运至需转运至NICUNICU者者n外科急诊外科急诊n出生体重出生体重1.5kg 1.5kg，3232周龄者。周龄者。n严重围产窒息严重围产窒息1 1及及5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分66分者。分者。n反复发作惊厥者。反复发作惊厥者。n低灌注、低血压者。低灌注、低血压
24、者。n不明原因全身情况不良者不明原因全身情况不良者需转运至需转运至NICUNICU者者n新生儿体温过低：肛温新生儿体温过低：肛温3535。n新生儿体温过高：肛温新生儿体温过高：肛温4141n新生儿硬肿症：硬肿面积新生儿硬肿症：硬肿面积60%60%n新生儿高胆红素血症：新生儿高胆红素血症：总胆红素总胆红素 早产儿早产儿15mg/dl15mg/dl。成熟儿成熟儿18mg/dl18mg/dl，或有换血指征者，或有换血指征者需转运至需转运至NICUNICU者者n新生儿低血糖新生儿低血糖(血糖血糖2.2mmol/L)2.2mmol/L)n新生儿贫血危象新生儿贫血危象 新生儿贫血标准：新生儿贫血标准：生后
25、生后4848小时内小时内 48 48 小时小时7 7天天 7 7天天 血色素（血色素（HbHb）16 16克克 14.5 14.5 克克 10 10克克n新生儿贫血危象：指血色素低于以上指标一半者。新生儿贫血危象：指血色素低于以上指标一半者。需转运至需转运至NICUNICU者者n电解质率乱：电解质率乱：n低钠血症：血钠低钠血症：血钠120mmol/L,160mmol/L,160mmol/L,n低钾血症：血钾低钾血症：血钾2.5mmol/L7mmol/L7mmol/L，或，或EKGEKG有有QRSQRS波增宽。波增宽。n低钙血症：血钙低钙血症：血钙1.75mmol/L.1.75mmol/L.n低镁血症：血镁低镁血症：血镁0.7mmol/L0.7mmol/L需转运至需转运至NICUNICU者者
