1、无菌技术无菌技术无菌技术的发展1848年 Semmelweis产褥热的预防1856年 Pasteur热力灭菌法1867年 Lister石炭酸消毒1886年 Bergmann高压蒸气灭菌1889年 Furbringer刷手消毒1890年 Halsted橡胶手套概述n无菌技术（techniques of asepsis）是针对细菌感染所采取的预防措施，由灭菌法、抗菌法、一定的操作规则及管理制度组成。n外科无菌技术（surgical asepsis）是保证手术成功的必要条件，也是外科手术基本操作的重要组成部分。手术感染的细菌来源和预防n手术野细菌的来源空气中的细菌口鼻咽部的细菌皮肤上的细菌器械、用品
2、、药物、溶液沾染的细菌感染病灶或空腔脏器中的细菌手术感染的细菌来源和预防n空气中的细菌保持室内清洁、门窗密闭。工作人员进入手术室前必须更换专用衣帽。手术室内人数不宜过多，动作需轻巧。病人进入手术室应更换专用衣帽。外科病室应保持清洁。手术感染的细菌来源和预防n鼻咽部的细菌口罩应盖住鼻孔和口部。口罩松紧要适当。口罩潮湿或戴过一段时间应及时更换。手术中避免大声说话、嘻笑；有急性上呼吸道感染者不能进入手术室。手术感染的细菌来源和预防n皮肤上的细菌皮肤有化脓病灶的医护人员不得进入手术室。手术人员术前应刷洗手臂，戴无菌手套。病人术前备皮，术野消毒。手术人员戴好工作帽，头发不得外露。手术感染的细菌来源和预防
3、n器械、用品、药物、溶液沾染的细菌加强工作人员责任心。严格遵守各项无菌规章制度。手术感染的细菌来源和预防n感染病灶或空腔脏器中的细菌严格采取隔离技术，避免污染。污染的器械、用品应与无菌的的用品分开。污染的手套应更换。等渗盐水反复冲洗手术区和切口。爱护组织，轻柔操作，彻底止血，彻底清除异物和坏死组织，结扎线头勿过多过长。灭菌和消毒n灭菌（sterilization）是用高温、高压等物理方法消灭一切与手术野或伤口可能接触的物品和器械上的微生物。n消毒（disinfection）是用化学药物清除消灭人体表面或物品上的微生物。n灭菌、消毒、清洁其清除污染程度依次递减。手术室常用器械和物品除污染处理分级
4、情况灭菌消毒清洁手术器械麻醉器械手术帽手术敷料胃肠窥镜手术鞋手术巾单呼吸器血压计手术服体温计（口表）听诊器注射器清洁用具手术台各种导管泡手筒各种支架输液（血）器 传染病病人用过的器械心电图电极体外循环器灭菌器械的预处理物理方法利用高热高压或照射使细菌蛋白体凝固变性，菌体所含酶类失去活性，菌体结构破坏而至致微生物死亡。n煮沸灭菌法n蒸气灭菌法高压蒸气灭菌法高真空高压蒸气灭菌法蒸笼灭菌法n干热灭菌法n紫外线灭菌法n微波灭菌法煮沸灭菌法n多数细菌煮沸多数细菌煮沸1515分钟可杀死，杀灭芽孢至少要分钟可杀死，杀灭芽孢至少要6060分钟分钟n灭菌的器械必须完全浸泡在水中，锅底防纱布以防止震动灭菌的器械必
5、须完全浸泡在水中，锅底防纱布以防止震动n盖好锅盖，灭菌时间从煮沸之后算起，中途加入其它物品盖好锅盖，灭菌时间从煮沸之后算起，中途加入其它物品应重新计时应重新计时n玻璃器皿先放入冷水中，加热至沸，以防破裂玻璃器皿先放入冷水中，加热至沸，以防破裂n丝线，橡胶类物品在煮沸后加入，持续丝线，橡胶类物品在煮沸后加入，持续1515分钟取出，以免分钟取出，以免加速其老化加速其老化n器械应将油污擦净，关节部位打开器械应将油污擦净，关节部位打开n锐利器械最好不要用煮沸法消毒，以免变钝锐利器械最好不要用煮沸法消毒，以免变钝高压蒸汽灭菌法n临床上最常用，最有效的灭菌方法。n灭菌包不要过紧，厚度不要过大，放入锅中时排
6、列不可过紧，以利于蒸汽透入物件中心n双层包扎的无菌包可保存14天，金属玻璃等容器盛放并加盖储存的灭菌物品可保存15-30天，密封灭菌后原封的物品，可保存一年。n当蒸气压力达到104.0-137.3kPa(15-20lbf/in2)时,温度可达121-126.在此状态下维持30分钟,即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物.适用于耐高温、高压，不怕潮湿的物品，如敷料、布类、手术器械、搪瓷制品、玻璃器皿、药品、细菌培养基等。不同物品灭菌的压力、温度与时间物品压力温度oc 时间布类、敷料 1.38*105 126 30金属器械陶瓷玻璃器皿橡胶乳胶 物品 药液 1.04*105 1.04*
7、105 1.04*105 121 30 121 30 121 15-20预置专用的包内及包外灭菌指示纸带预置专用的包内及包外灭菌指示纸带,是一种是一种贴在待灭菌的无菌包外的特制变色胶纸贴在待灭菌的无菌包外的特制变色胶纸，其粘其粘贴面可牢固地封闭敷料包、金属盒或玻璃物品贴面可牢固地封闭敷料包、金属盒或玻璃物品。在压力及温度达到灭菌标准条件并维持在压力及温度达到灭菌标准条件并维持1515分钟分钟时时,指示纸带即出现黑色条纹指示纸带即出现黑色条纹(包内色带为一根包内色带为一根黑色条纹黑色条纹,包外色带为三根黑色条纹包外色带为三根黑色条纹),),表示已表示已达到灭菌的要求达到灭菌的要求.紫外线灭菌法n
8、手术间换药室采用紫外线照射灭菌n按10-15m2安装30w紫外线灯一支n安装高度距地面应不超过2mn每次照射30-60分钟化学方法n酒精（alcohol）n碘酊（iodine tincture）n碘伏（povidonum iodum）n红汞（mercurochrome）n新洁尔灭溶液（bromo-geramine）n度米芬（domiphen bromide）n石炭酸（carbolic acid）化学方法n来苏儿（lysol）n甲醛（formaldehyde）n乳酸（lactic acid）n戊二醛（glutaraldehyde）n过氧乙酸（peracetic acid）n环氧乙烷（epoxye
9、thane）n器械消毒液75%酒精n表面张力地，有溶脂作用，易于穿透至皮肤皱褶、汗腺、毛囊处，对常驻菌有良好杀灭作用。n浸泡锐利器械灭菌，40分钟以上n浓度过高，影响药物渗透作用碘酊n碘和碘化钾的酒精溶液，又叫碘酒n碘酊杀菌力强，可杀死芽孢n常用浓度2.5%-3%n用作皮肤消毒，应等其挥发变干再用酒精脱碘，增加药物穿透力加大杀菌作用碘伏n碘与表面活性剂的不定型复合物n0.3%-1%的浓度n迅速杀灭细菌，但对芽孢、真菌孢子作用较弱n适用于皮肤、器皿、医疗用品的消毒化学方法n注意事项器械消毒前洗净擦干，松开轴节。物品应浸没在溶液中，盖紧盛器。浸泡溶液应定期检查更换。准确计算浸泡时间，加入物品，应重
10、新计时。应选用灭菌范围广、作用强、刺激性和腐蚀性小、无毒性、使用方便的抗菌化学药品。已消毒的器械使用前应用生理盐水冲洗，以防药液损伤组织。手术人员的准备手术人员的准备 一般准备 外科洗手法 肥皂水洗手法 新洁尔灭洗手法 度米芬洗手法 碘伏洗手法 洗必泰洗手法 穿无菌手术衣 带无菌手套一般准备 更换手术室的专用鞋和刷手衣、裤 避免将衣领、衣袖外露。洗手衣下襟应放在裤内 戴好手术室专用帽子、口罩，帽子完全遮住头发，口罩必须遮住口鼻。修剪指甲 手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染以及患呼吸道感染者不能参加手术。穿戴手术室着装者，不得离开手术室。外出时，必须更换外出衣及室外鞋。外科刷手法 刷手的目的是去除
11、手和手臂皮肤上的暂存菌及部分常存菌，防止术后感染。先用肥皂水洗净手，再按刷手法用刷洗1分钟，可以除去97皮肤暂存细菌，连续24分钟可以除尽。刷手法对皮肤常驻细菌的清除，则是按一定的对数比例递减，6分钟刷洗可减少 l2，10分钟刷洗可减少23。必须以酒精等化学药物消毒，使皮肤常驻细菌在较短时间内消灭。外科刷手法外科刷手法是多种刷手方法的基础。肥皂水刷手法 碘伏刷手法 新洁尔灭刷手法 洗必泰刷手法等等刷手的范围范围：双臂的指尖（包括指甲和缝隙）至肘上10cm的全部皮肤。用肥皂清洗手臂至肘上10cm，做一般清洁,流水冲净。用持物钳取一无菌刷，蘸化学药物刷洗双臂，流水冲净（不同刷手法要求遍数不同。化学
12、药物可以是肥皂水，也可以是碘伏、速必泰等消毒液）取无菌毛巾擦干手臂。用化学药物消毒手臂。如酒精泡手法、碘伏或速必泰涂手法等。消毒后自然晾干。洗手消毒完毕后，保持拱手姿势。手臂不可触及未消毒物品，否则需重新浸泡消毒。传统的手臂消毒方法是肥皂刷手后酒精浸泡法。肥皂刷手法在欧美、日本国已经不用，但在国内一些医院仍普遍采用，其缺点是操作时间长，对手臂皮肤刺激性较大。随着各类新型消毒剂的问世，新的手臂消毒方法应运而生，它不仅刷手时间短，消毒效果好，且其消毒作用能保持较长时间。刷手 消毒过程 应用药液*遍数 时间 方法 消毒范围 肥皂刷洗酒精浸泡法 肥皂水 3 10分钟 酒精泡手法，浸泡5分钟浸泡到肘上6
13、cm洗必泰制剂刷手手臂消毒法 洗必泰 1 3分钟 洗必泰涂手 涂擦手及前臂碘伏刷手手臂消毒法 碘伏 2 5分钟 碘伏涂手 涂擦手及腕部肥皂刷洗酒精浸泡法 先用肥皂做一般清洗手臂 无菌毛刷蘸上消毒肥皂液，刷洗手及前臂、流水冲净，如此反复三遍，时间约10分钟 然后用灭菌巾依次由手部向上臂擦干 第二步用70酒精液浸泡5分钟 泡手毕，手要保持拱手姿势，待酒精自行挥发 络合碘手臂消毒法 络合碘又称PVP碘(聚乙烯吡咯酮碘)，是聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它能克服碘酊对皮肤的强烈刺激而又具有碘的强烈杀菌作用，是一种广谱杀菌力强的抗微生物制剂。商品名目前在国内很多，有络合碘、碘伏、碘附、碘优、碘络酮，威力碘、
14、强力碘、强力消毒碘等等。由于它的杀菌是游离碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必须了解其有效浓度。文献报道有效浓度为0105，PVP碘的浓度越高，碘与PVP的结合越紧密，游离碘的含量与抗菌活性反而下降 操作过程实习课介绍注意事项 （1）刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。（2）冲洗时应始终保持手高肘低的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。（3）普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。（4）擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。（5）经消毒液浸泡后
15、或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。（6）刷手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。绝对保护手臂消毒部位不被污染！（7）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。穿无菌手术衣穿无菌手术衣手臂消毒后，只能清除皮肤表面的细菌，任何洗手法都不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌，在手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面并迅速繁殖生长。因而，在手臂消毒后，必须穿无菌手术衣和戴无菌手套，方可进行手术，以减少伤口污染。若连续进行第二次手术时，应更换手套和手术衣，并再次用消
16、毒液消毒手及前臂。穿好手术衣后的腰以上，肩以下，两侧腋中线之前及两手臂的范围就视为无菌区，该范围之外则为有菌区。戴无菌手套戴无菌手套戴干手套法注意皮肤不能触及手套反折以外的地方，戴好套的手指也不能触及另一手的皮肤。戴湿手套法注意事项注意事项穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。穿好手术衣以后手应举在胸前。未戴手套的手，不可接触手套外面，已戴无菌手套的手，不可接触未戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是
17、消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的灭菌水平。特殊情况下的更衣洗手法特殊情况下的更衣洗手法连接手术无菌手术后再做手术感染或污染性手术后再做手术紧急手术门诊小手术病人手术区的准备一般准备一般准备n术前一天要沐浴更衣，尤其手术区域必须洗净。注意清除脐或会阴等处的积垢，以免影响手术台上的皮肤消毒，如皮肤上留有膏药或胶布粘贴痕迹，需用乙醚或松节油擦净。n剔除手术区毛发，注意勿刮破皮肤n儿外科手术除在头部者以外不必去毛。n 一般非急症手术，若发现病人皮肤切口处有红疹、毛囊炎、小疖肿等炎症，应延期手术，以免造成切口感染。n心血管手术、器官移植术、人工组织植入术等术前须
18、用3碘酊和70酒精涂擦；骨科的无菌手术须用碘酊、酒精连续三天消毒准备，每天一次，用无菌巾包裹。n手术区皮肤的消毒由清洁区向相对不清洁区消毒，应超过切口以外15cm消毒方式（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。消毒原则（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。（2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。普通外科手术皮肤消毒：用34碘酊消毒，待干后，用75酒精脱碘。或用1（有效碘）碘伏消毒2遍，无需脱碘。会阴部手术消毒：会阴部皮肤粘膜用1碘伏消毒2遍。n手术野皮肤消毒范
19、围 （1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。n n（4）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂13处，下过肋缘。（5）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。n下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线。n视频注意事项n面部、口唇和会阴部粘膜、阴囊等处，不能耐受碘酊的刺激，宜用刺激性小的消毒液来代替。如用2红汞或05碘伏液消毒n消毒范围要包括手术切口周围15厘米的区域，如有延长切口的可能，则应扩大消毒范围。n消毒腹部皮肤
20、时，先在脐窝中滴数滴消毒溶液，待皮肤消毒完毕后再擦净。n碘酒纱球勿蘸过多，以免流散他处，烧伤皮肤。脱碘必须干净。n消毒者双手勿与病人皮肤或其它未消毒物品接触，消毒用钳不可放回手术器械桌。铺手术单铺手术单 1铺单目的 除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌区域，以避免和尽量减少手术中的污染。2铺单原则 铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量少使切口周围皮肤显露在外。手术区周围一般应有六层无菌巾遮盖，其外周至少有两层；小手术仅铺无菌孔巾一块即可。3铺单顺序 先铺四块治疗巾。再在上方、下方各铺一中单。最后铺盖大无菌单。4铺单范围 头端要铺
21、盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。注意事项注意事项 在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。手术过程中的手术过程中的无菌原则无菌原则 穿好手术衣的无菌范围 手术台的无菌范围 手套破裂、衣袖浸湿、无菌手术衣的更换 不要直接接触切口周围皮肤 手术器械和物品的传递
22、，人员交换位置 避免长时间暴露切口 空腔脏器切开的保护和手套更换 缝合切口前清洁手套消毒皮肤手术人员的职责手术人员的职责 手术者 第一助手 第二、三助手 器械护士 麻醉师 巡回护士手术人员的位置和换位方法手术人员的位置和换位方法 手术人员的位置 手术人员的换位无菌技术基本操作法 无菌持物钳的使用法 无菌容器的使用法 无菌包的使用法 取无菌溶液法 无菌持物钳的使用法 操作步骤n 1.穿着工作服，戴口罩、帽子。洗手。n 2.打开消毒杯盖子，拿住持物钳上端的两个圆环或镊子上1/3处，使持物钳移到容器中央，保持垂直。n 3.保持钳端向下，捏紧钳（镊），使其尖端闭合在一起于垂直取出。n 4.在容器上方滴
23、尽消毒液后再使用。拿出持物钳后，盖上消毒杯盖子。n 5.使用持物钳时，保持钳（镊）尖端向下。不可触及容器口缘及溶液面以上的容器内壁。手指不可触摸浸泡部位。n 6.使用后尖端闭合垂直放入容器内，并将轴节打开。如取远处无菌物品时，无菌持物钳（镊）应连同容器移至无菌物品旁使用。无菌容器的使用法 外科手术基本操作外科手术基本操作 常用手术器械及缝合材料 组织的切开与剥离 止血 打结 缝合 剪线拆线 引流组织的切开组织的切开(incision)(incision)皮肤切口选择的基本原则 1.显露好。2.组织损伤小。3.愈合牢固。4.愈合后不影响生理功能。5.注意美观。组织切开的原则：由浅入深、按层次切开
24、，如作腹壁切口，即按皮肤、皮下组织、腱鞘、肌肉、腹膜等组织逐层切开。剥离剥离(dissectiondissection)锐性分离(sharp dissection)是用手术刀或剪刀在直视下作细致的切割与剪开。此法对组织损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。钝性分离(blunt dissection)是用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进行。此法对组织损伤大，但较为完全，适用于疏松结缔组织、器官间隙、正常肌肉、肿瘤包膜等部位的分离。止血止血 结扎止血法：单纯结扎 缝合结扎 填塞压迫止血法 电凝止血法 局部药物止血法引流引流(drainagedrainage)引流的作用 引流的适应症 脓肿或化脓
25、性感染 积液或积血 术后残腔 软组织广泛损伤，渗出者 胃肠道、肝胆、胰腺、泌尿系等手术后 胸腔内手术后 减压作用1.纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。2.橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。4.橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。如：导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。引流注意事项引流注意事项 1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。4.引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。
