1、晚期胃癌诊疗指南解读现状问题和尝试日 本Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010(ver.3)Japanese Gastric Cancer Association指南推荐依据是日本人自己的临床试验结果明确注明欧美指南不适用于日本人群诊疗路径姑息化疗 不可切除/复发性胃癌，经过化疗平均生存时间为6-13个月，个 别病人化疗后可以生存5年以上。一线化疗：S1+DDP 二线化疗：没有推荐腹腔播散：没有推荐辅助化疗S1 欧 洲诊疗路径美 国III期患者的复发模式因为一无所有这才是拼下去的理由。腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水学会合作，合作是一
2、种深刻后的美丽，因为一滴水只有融入大海，才能够激起美丽的浪花。新辅助化疗时限一般不超过3个月。学会合作，合作是一种深刻后的美丽，因为一滴水只有融入大海，才能够激起美丽的浪花。SZJ，男性，58岁，鼓医：349例IIIIV期胃癌的临床治疗分析Japanese Gastric Cancer AssociationPR:3%3%化疗方案（术前/术后）初期诊疗术后治疗姑息治疗化疗方案（术前/术后）化疗方案（姑息）中国胃癌诊疗规范（2011版）国家卫生部诊疗路径姑息化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。两药方案包括：5-FU/
3、LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+，或免疫组化染色呈+且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。辅助化疗对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化
4、疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。新辅助化疗无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗时限一般不超过3个月。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。指南之外：问题很多腹腔播散肝转移淋巴结转移印戒细胞癌驱动基因与靶向治疗反思胃癌治疗的模式腹腔播散：严重
5、性？腹腔播散：对策？腹腔灌注化疗在胃癌术后辅助治疗中的价值（伦理委员会通过）肝转移淋巴结转移腹腔灌注化疗在胃癌术后辅助治疗中的价值（我们自己的发现）腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水(伦理委员会通过）治疗前治疗后腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水（典型病例）ZRH，男性，73岁l 2013年12月确诊胃癌伴大量腹腔积液，腹腔多发淋巴结肿大l 2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；替吉奥口服化疗4周期l 2周期化疗后复查CT见腹水完全消失；近期复查B超未见腹水腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水（典型病例）SZJ，男性，58岁，l 2013年12月确诊胃癌伴大量腹腔积液，左侧胸腔积液l 2014年1月
6、10日起行培美曲塞腹灌4周期；替吉奥口服化疗4周期。l 2周期化疗后复查CT见腹水完全消失。治疗前治疗后肝转移：精确放疗2013-01-05 2013-03-22淋巴结转移：精确放疗Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 印戒细胞癌：知之甚少驱动基因：知之甚少MST:52 months vs3.8 monthsP=0.047PFS:2.1 months vs.1.3 monthsP0.0001客观疗效PR:3%3%SD：45%21%点评：微弱优势1.疗效与二线单药化疗类似，副作用明显减少2.迫切需要寻找到生物标志，实现个体化用药3.该药与化疗二线联合使用，正在临床试验中
7、反思胃癌治疗的模式鼓医：349例IIIIV期胃癌的临床治疗分析纳入标准l214例胃癌根治术后III期患者经术后辅助化疗详细记录疾病进展时复发部位随访至死亡l135例初诊IV期胃癌患者姑息化疗详细记录初诊时转移部位随访至死亡复发/转移部位的定义l局部复发/转移(LR)：吻合口复发、胃区域淋巴结肿大l腹腔复发/转移(PR)：有细胞学证据的腹水 影像学确定的腹膜结节 Krukenbergstumor 腹膜后淋巴结肿大l远处复发/转移(DR)：锁骨上淋巴结肿大 其他实质器官累及（肝、肺、骨、脑等）l仅记录初次影像学/临床证实转移或复发的部位III期患者的复发模式含含LR：21.0%含含PR：61.2%
8、含含DR：57.0%PR+肝转移：肝转移：76.2%LR+PR+肝转移：肝转移：85.5%DR转移患者中：转移患者中：同时伴有腹腔内转移：同时伴有腹腔内转移：74.6%除腹腔以外的远处转移：除腹腔以外的远处转移：25.4%IV期患者的转移模式含含LR：11.9%含含PR：65.2%含含DR：63.7%PR+肝转移：肝转移：88.9%LR+PR+肝转移：肝转移：91.9%DR转移患者中：转移患者中：同时伴有腹腔内转移：同时伴有腹腔内转移：87.2%除腹腔以外的远处转移：除腹腔以外的远处转移：12.8%III/IV期患者的复发/转移模式含含LR：17.5%含含PR：62.8%含含DR：59.6%P
9、R+肝转移：肝转移：81.1%LR+PR+肝转移：肝转移：88.0%DR转移患者中：转移患者中：同时伴有腹腔内转移：同时伴有腹腔内转移：79.8%除腹腔以外的远处转移：除腹腔以外的远处转移：20.2%III期患者临床病理特征与复发转移部位之间的关系生存分析-III期患者Launen分型与OS之间的关系生存分析-III期患者局部转移与OS之间的关系生存分析-IV期患者腹膜转移与OS之间的关系生存分析-III/IV期患者腹膜转移与OS之间的关系（III期患者OS为复发后总生存期）多因素分析-III/IV期患者临床病理特征及复发转移部位与预后的关系反思胃癌治疗的模式349例IIIIV期胃癌的临床治疗
10、分析提示：胃癌是腹部为主的疾病提示：探寻强化腹部治疗途径结语：参考指南不迷信勇敢探索谢 谢学会合作，合作是一种深刻后的美丽，因为一滴水只有融入大海，才能够激起美丽的浪花。人总是珍惜未得到的，而遗忘了所拥有的。友谊早在友谊之花凋谢之前就已不复存在。每一种创伤，都是一种成熟。得意时应善待他人，因为你失意时会需要他们。世间即使多可怕，总留下你依然让我值得牵挂。有希望在的地方，痛苦也成欢乐。因为一无所有这才是拼下去的理由。人生的真理，只是藏在平淡无味之中。如果敌人让你生气，那说明你没有胜他的把握。活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，却发现有人没有脚。只要能收获甜蜜，荆棘丛中也会有蜜蜂忙碌的身影。
