1、Page 1简阳市人民医院麻醉简阳市人民医院麻醉尚子淇尚子淇手术后脑功能障碍手术后脑功能障碍住院医师读书会住院医师读书会3.03.0Page 2表现表现精神和情感改变精神和情感改变意识恢复障碍意识恢复障碍苏醒延迟苏醒延迟神经损害神经损害Page 3一、精神和情感改变一、精神和情感改变病病 因因手术部位手术部位麻麻醉醉药药物物术术中中知知晓晓体外循环体外循环术前精神情感障碍术前精神情感障碍精神创伤应激障碍精神创伤应激障碍老老年年患患者者其他其他Page 4 1、手术部位、手术部位 麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关关,常见于呼吸
2、道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时进行手术操作时,在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋。Page 52、麻醉药物麻醉药物吸入麻醉药物中乙吸入麻醉药物中乙醚醚最容易引起最容易引起谵谵妄妄,安氟安氟醚醚与异氟与异氟醚醚发生率发生率中等中等。静脉麻醉药物中静脉麻醉药物中,氯氯胺酮胺酮所引起的情绪反应最为常见所引起的情绪反应最为常见,术前患者术前患者焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩梦焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩梦,持续到术持续到术后监护病房后监护病房,可引起术后躁动和较
3、长时间的兴奋症状可引起术后躁动和较长时间的兴奋症状。研究表明研究表明术前用药如抗胆碱能药物东术前用药如抗胆碱能药物东莨菪莨菪碱与麻醉于术后兴奋碱与麻醉于术后兴奋的发生率呈正相关的发生率呈正相关。Page 63、术中知晓、术中知晓术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段患者可回忆术中的片段,如果患者术前较紧张如果患者术前较紧张,又经历术中知晓又经历术中知晓,术后可出现精神淡漠、术后可出现精神淡漠、沉默寡言沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦梦,且可持续数日且可持续数日。Page 74、体外循环术中空气栓塞体外循环术中空气栓
4、塞体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓气栓发生的危险性较大发生的危险性较大,尤其当打开左心室操作时尤其当打开左心室操作时,微量空气即可造微量空气即可造成脑血管的栓塞成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍引起术后精神运动和神经功能障碍。据统计据统计,体外循环的时间越长体外循环的时间越长,术后发生语妄、遗忘和注意力不术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高集中等神经功能障碍的几率越高。Page 85、术前合并精神及情感障碍、术前合并精神及情感障碍患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术患者术
5、前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官后可能造成的器官功能障碍承受力不足等功能障碍承受力不足等,均可增加术后精神均可增加术后精神及情感障碍的发生及情感障碍的发生。Page 96、精神创伤应激障碍（精神创伤应激障碍（PTSD）患者在意识清醒情况下经历了严重创伤后出现一系列精神心患者在意识清醒情况下经历了严重创伤后出现一系列精神心 理障碍，女性多见。理障碍，女性多见。PTSD经历适当的心理治疗可缓解。经历适当的心理治疗可缓解。Page 107、老年患者老年患者 老年患者在经历较大的手术如老年患者在经历较大的手术如全髋置换，心脏，动脉瘤等术全髋置换，心脏，动脉瘤等术后发生率
6、较高，老年男性明显后发生率较高，老年男性明显高于老年女性，较多国外文献高于老年女性，较多国外文献称这种症状为称这种症状为术后谵妄术后谵妄。美国危重病协会老年患者谵妄发生率调查美国危重病协会老年患者谵妄发生率调查手术手术发生率（发生率（%）脊柱手术脊柱手术12双膝关节置换双膝关节置换41髋关节置换髋关节置换25股骨颈骨折股骨颈骨折65冠脉搭桥冠脉搭桥2535腹主动脉瘤修补腹主动脉瘤修补30心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术5067Page 118 8、其他、其他儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变,包括噩梦、包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等遗尿、害怕黑暗、
7、易激惹等,其发生率与是否使用有效的术前用其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关药以缓解紧张、恐惧心理有关。此外此外,患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠钠、低氯、低氯血症、高渗状态血症、高渗状态,术中长时间低氧、低灌注等术中长时间低氧、低灌注等,均会增加术后各均会增加术后各种精神和情感反应的发生率种精神和情感反应的发生率。Page 12临床表现：临床表现：1、分裂样行为改变分裂样行为改变 可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后 2448 h期间期间,其表现包括抑其表现包括抑郁、噩梦郁、噩梦,可持续数日或数周可持续
8、数日或数周,表现的严重程度可因人而异表现的严重程度可因人而异。，。，2、麻醉后兴奋、麻醉后兴奋 常发生在麻醉苏醒时常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性喊、呻吟或无理性言语。言语。Page 133、心理改变心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间发生在麻醉清醒之后一段时间,症状包括痴呆症、神经症状包括痴呆症、神经官能症官能症 (如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状)和精神病行为和精神病行为(如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行
9、为举止的异常行为举止的异常)等等。通常将感觉通常将感觉(包括定向力包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为以及情感波动等症状统称为脑综合征脑综合征(brain syndrome)brain syndrome)。麻醉麻醉手手术后出现的脑综合征常常是术后出现的脑综合征常常是可逆的。可逆的。Page 144、特异性改变特异性改变 PTSD和老年患者谵妄表现很少在和老年患者谵妄表现很少在24小时内出现，往往经历小时内出现，往往经历数日逐渐表现出来。数日逐渐表现出来。PTSD主要表现在三个方面：主要表现在三个方面：反复经历创伤过程，如噩梦内容与
10、创伤有关；反复经历创伤过程，如噩梦内容与创伤有关；反应麻木；反应麻木；维持高度警觉维持高度警觉（失眠）。（失眠）。老年患者主要变现为急性认知能力下降、意识障碍、注意力老年患者主要变现为急性认知能力下降、意识障碍、注意力缺失、知觉异常（幻觉），急性发作，变化迅速。缺失、知觉异常（幻觉），急性发作，变化迅速。Page 15预防及处理预防及处理（一）（一）、重视术前随访重视术前随访通过术前随访通过术前随访,了解患者的心理状态了解患者的心理状态,打消患者对麻醉、手术打消患者对麻醉、手术操作的顾虑操作的顾虑,使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍,以以及术后必要的医
11、疗措施有充分的心理准备及术后必要的医疗措施有充分的心理准备,对小儿病人术前访对小儿病人术前访问时问时,需要给予更大的热情与关怀需要给予更大的热情与关怀,尽量减少因手术暂时与亲属尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤分开所引起精神创伤。Page 16（二）（二）、合理进行术前用药合理进行术前用药术前给予适量阿片类镇痛药术前给予适量阿片类镇痛药,可减少患者紧张与焦虑可减少患者紧张与焦虑,有助于麻有助于麻醉的平稳苏醒醉的平稳苏醒,减少麻醉后即时的兴奋表现减少麻醉后即时的兴奋表现。由于抗胆碱类药物可能由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关与停止后即刻的兴奋症状相关,对术前对术前发现有可能发
12、生精神和心理障碍的病人发现有可能发生精神和心理障碍的病人,应避免使用这类药物应避免使用这类药物。Page 17（三）三）、对症处理对症处理对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理,加强加强护护理理,避免意外伤害避免意外伤害。对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药或镇静药物。或镇静药物。对术后对术后2424h h后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时病的同时,作好心理护理和治疗作好心理护理和治疗。绝大多数病人会随着疾病康复绝大多数病人
13、会随着疾病康复,而恢复到术前精神和心理状态而恢复到术前精神和心理状态。Page 18二、意识恢复障碍二、意识恢复障碍病因麻醉药物残余效应代谢性脑病神经损害Page 19（一）（一）、麻醉药物的残余效应、麻醉药物的残余效应1、药物的残余药物的残余当血内麻醉药浓度较高当血内麻醉药浓度较高,病人仍处于较深的麻醉病人仍处于较深的麻醉,是麻醉是麻醉手手术后术后苏醒延迟最常见的原因苏醒延迟最常见的原因。如嗜如嗜铬铬细胞瘤或高血压病人细胞瘤或高血压病人,因大量因大量释放儿茶释放儿茶酚胺酚胺,或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高,如果此时没有选用有效的扩血管药物如果
14、此时没有选用有效的扩血管药物,而而选择选择加深麻醉控制血加深麻醉控制血压压,则常导致术后苏醒延迟则常导致术后苏醒延迟。Page 202.2.中枢神经系统中枢神经系统(CNS)CNS)敏感性增加敏感性增加全麻药催眠作用的时间长短全麻药催眠作用的时间长短,一方面取决于麻醉药物在脑组一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度织中的浓度,另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量数量,即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异。某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。
15、例如处于不同时段感性。例如处于不同时段,麻醉药物的催眠时间会有差异麻醉药物的催眠时间会有差异;高高龄、低温和甲状腺功能低下时龄、低温和甲状腺功能低下时,脑组织对麻醉药物的敏感性脑组织对麻醉药物的敏感性增加增加,药物的催眠时间可显著延长药物的催眠时间可显著延长。Page 213 3、蛋白结合减少蛋白结合减少与巴比妥类药物有共同结合位点的药物与巴比妥类药物有共同结合位点的药物,可通过从血浆蛋白可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类中置换巴比妥类,从而延长其作用时间从而延长其作用时间。低蛋白血症时低蛋白血症时,由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其麻醉时间麻醉时间。Pa
16、ge 224 4、麻醉药排泄延迟麻醉药排泄延迟脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程。所有影响麻醉药物所有影响麻醉药物摄取摄取与与分布分布的因素均会影响苏醒过程的因素均会影响苏醒过程。脂溶性较高的麻醉药物脂溶性较高的麻醉药物,尽管已经停止给药尽管已经停止给药,因原贮存在脂肪因原贮存在脂肪组织内药物释出组织内药物释出,再次进入脑组织而导致苏醒延迟。在苏醒再次进入脑组织而导致苏醒延迟。在苏醒的早期增加心排血量的早期增加心排血量,会使麻醉药物再次进入脑组织中的量会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加增加,延长排泄时间延长排泄时间,从而使苏醒
17、延迟从而使苏醒延迟。术后通气量不足使肺术后通气量不足使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓,延长苏醒时间延长苏醒时间。Page 235、肝代谢功能的降低肝代谢功能的降低高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物体酶解毒的药物,可因肝代谢功能降低而苏醒延迟。例如可因肝代谢功能降低而苏醒延迟。例如,氯氯胺酮胺酮在体内生物转化是在体内生物转化是机体机体的主要消除途径的主要消除途径,肝功能受损时肝功能受损时需慎用需慎用。西西咪咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受替丁和雷尼替丁可使肝微
18、粒体对某些药物的氧化作用受损损,若合用镇静药或其他若合用镇静药或其他CNSCNS抑制药物时可使抑制药物时可使CNSCNS抑制作用增抑制作用增强、苏醒时间延长强、苏醒时间延长。Page 24（二）、代谢性脑病代谢性脑病 是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致 CNS CNS 抑制抑制。1 1、肝脏疾病肝脏疾病严重肝脏疾病及有肝昏迷史的病人应用小剂量吗啡后可出现严重肝脏疾病及有肝昏迷史的病人应用小剂量吗啡后可出现脑电图频率减慢和脑电图频率减慢和CNSCNS抑制抑制,对对此类此类患者而言患者而言,麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药是引起肝昏迷的原因之一是引起肝昏迷
19、的原因之一,故慎用故慎用。Page 252 2、肾脏疾病肾脏疾病肾功能衰竭和氮质血症病人在巴比妥类药物麻醉后肾功能衰竭和氮质血症病人在巴比妥类药物麻醉后,作用时作用时间延长。除了与该类患者蛋白结合力下降、电解质和酸碱紊间延长。除了与该类患者蛋白结合力下降、电解质和酸碱紊乱的影响乱的影响,CNSCNS对巴比妥类药物的敏感性增高也是重要因素之对巴比妥类药物的敏感性增高也是重要因素之一一。尿毒症病人对催眠药敏感性的增高尿毒症病人对催眠药敏感性的增高,可能与血脑屏障的通透可能与血脑屏障的通透性变化有关性变化有关。Page 263、内分泌和神经系统疾病内分泌和神经系统疾病严重肾上腺皮质功能不全者易发生麻
20、醉后苏醒延迟严重肾上腺皮质功能不全者易发生麻醉后苏醒延迟;慢性舞蹈病者在硫喷妥纳麻醉后亦可发生苏醒延迟慢性舞蹈病者在硫喷妥纳麻醉后亦可发生苏醒延迟。4 4、呼吸衰竭呼吸衰竭术后严重的通气不足术后严重的通气不足,不仅加重呼吸性酸中毒和低氧血症不仅加重呼吸性酸中毒和低氧血症,而而且也延缓吸入麻醉药的排出且也延缓吸入麻醉药的排出；慢性肺疾病者吸入高浓度氧时慢性肺疾病者吸入高浓度氧时,出现出现 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 。Page 275 5、脑脊液酸中毒脑脊液酸中毒当当CSFCSF的的pHpH 40(40)时时可致意识障碍可致意识障碍(热中风热中风)。10、神经神经毒性药物毒性药物 -蛛网膜下隙注射
21、造影剂蛛网膜下隙注射造影剂,可引起术后神经毒性可引起术后神经毒性。Page 32血压显著降低，底限血压显著降低，底限50mmHg,未能及时改善。未能及时改善。患者体位不当造成椎动脉或颈动脉血流受限。患者体位不当造成椎动脉或颈动脉血流受限。气管插管时应激可导致出血。气管插管时应激可导致出血。溶栓疗法或长时间抗凝的手术，可因凝血机制紊乱发生出血。溶栓疗法或长时间抗凝的手术，可因凝血机制紊乱发生出血。空气（心脏手术）空气（心脏手术）颗粒物质（心脏手术、长骨骨折）颗粒物质（心脏手术、长骨骨折）（三）、神经损害（三）、神经损害脑缺血脑缺血脑出血脑出血脑栓塞脑栓塞 早期控制性低温可减轻低氧导致脑水肿早期控
22、制性低温可减轻低氧导致脑水肿缺氧缺氧Page 33PACU病人未能及时苏醒病人未能及时苏醒评价通气和氧合状况评价通气和氧合状况抽取抽取动脉血进行血气分析动脉血进行血气分析低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症排除可能存在的代谢紊乱排除可能存在的代谢紊乱测定体温、血糖和尿测定体温、血糖和尿酮酮体体血流动力学评估血流动力学评估了解脑灌注状态了解脑灌注状态诊断和治疗诊断和治疗Page 34应用特异性拮抗剂逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物应用特异性拮抗剂逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物引起的引起的CNS抑制。抑制。如：如：麻醉性镇痛药引起的嗜睡麻醉性镇痛药引起的嗜睡 分分次静注纳络次静注纳络酮酮可消除可消除 东东莨菪莨菪碱抗胆碱能作用引起的长时间意识丧失碱抗胆碱能作用引起的长时间意识丧失 毒扁毒扁 豆碱可拮抗豆碱可拮抗 苯二氮苯二氮卓卓类药物引起的嗜睡类药物引起的嗜睡 氟马西尼可特异性拮抗氟马西尼可特异性拮抗 The endThe end Have a good day!
