1、1 临床护理质量指标临床护理质量指标的统计和分析的统计和分析马晓华马晓华220年前的护理质量指标3为什么要建立为什么要建立 临床护理质量指标临床护理质量指标？传统的临床护理质量控制标准之一：传统的临床护理质量控制标准之一：l 评分依据评分依据l 分级护理制度落实（重病人由护分级护理制度落实（重病人由护士进行床上浴、洗头、口腔护理士进行床上浴、洗头、口腔护理、定时翻身拍背）使病人的基础、定时翻身拍背）使病人的基础护理合格率及特、一级护理病人护理合格率及特、一级护理病人的护理合格（平均的护理合格（平均90%）。（检）。（检查时各检查查时各检查5例）例）l 病区每月要进行病区每月要进行2次有准备、有
2、次有准备、有质量的查房。质量的查房。l 无差错、事故发生。无差错、事故发生。l 无出现因护理不周发生的褥疮，无出现因护理不周发生的褥疮，无护理并发症发生。无护理并发症发生。l 护士观察、了解病情要求做到护士观察、了解病情要求做到“八知道八知道”（饮食、床号、姓名、（饮食、床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理诊断、病情、治疗、护理、心理）。）。l 按医嘱实施分级护理。按医嘱实施分级护理。l扣分原则扣分原则l基础护理及特、一级护理未达标，基础护理及特、一级护理未达标，视情况扣视情况扣35分。分。l晨、午间护理工作不落实、不重视晨、午间护理工作不落实、不重视饮食护理，遗漏鼻饲给药，每次扣饮食护理
3、，遗漏鼻饲给药，每次扣当事人当事人5分。分。l因护理不周出现褥疮，每例扣因护理不周出现褥疮，每例扣1520分，治愈每例带入褥疮加分，治愈每例带入褥疮加510分。分。l出差错每件扣当事人出差错每件扣当事人10分，出现护分，出现护理事故全项无分。理事故全项无分。l出现一级护理并发症，每例扣出现一级护理并发症，每例扣5分分l检查抽查护士未做到检查抽查护士未做到“八知道八知道”，扣当事人每次扣当事人每次2分。分。l发现护理措施不落实者，每例扣当发现护理措施不落实者，每例扣当事人事人2分。分。l病区护理查房每月少于病区护理查房每月少于2次，每次次，每次扣扣5分。分。5传统护理质量标准和指标的效果传统护理
4、质量标准和指标的效果u质控文化质控文化u1.1.护士长和护士的眼睛看着护理部护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，检查标准，而不是病人。而不是病人。u2.2.标准里没有病人。只要不扣分就好。只要标准里没有病人。只要不扣分就好。只要9 9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？u3.3.有检查就好，没有检查就乱。有检查就好，没有检查就乱。u4.4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复。期不能解决，低水平重复。6 用行政管理的思维解决临床专业问题：用行政管理的思维解决临床专业问题：检检查者不熟悉被检查科
5、室护理专业特点和患查者不熟悉被检查科室护理专业特点和患者需要者需要 看不到专业和专科质量看不到专业和专科质量-骨科，儿科，妇科、产科、骨科，儿科，妇科、产科、ICUICU、手术室、手术室、消毒供应专科消毒供应专科-老年病人、糖尿病人、危重病人、伤口造老年病人、糖尿病人、危重病人、伤口造口病人、失禁病人、静脉置管病人口病人、失禁病人、静脉置管病人原有的护理质量标准原有的护理质量标准限制了护士临床思维，限制了护士临床思维，不利于护士主动服务于病人不利于护士主动服务于病人评价系统能反映临床护理水平吗？评价系统能反映临床护理水平吗？7什么指标能直接反映护理质量l针对护理过程的检查针对护理过程的检查p入
6、出院病人流程介绍入出院病人流程介绍p住院病人手腕带住院病人手腕带p分级护理正确执行分级护理正确执行p基础护理服务项目落实基础护理服务项目落实p发药到口发药到口p输液制度执行输液制度执行p无菌物品存放使用无菌物品存放使用p抢救物品合格率抢救物品合格率p护理文书书写护理文书书写p患者满意度患者满意度护理结局的指标护理结局的指标1.PICC1.PICC置管病人非计划拔管发生例数置管病人非计划拔管发生例数2.2.高危药物外渗例数高危药物外渗例数3.3.护士发生锐器伤的例数护士发生锐器伤的例数4.4.患者跌倒例数患者跌倒例数5.5.患者误吸患者误吸/误食误食/窒息例数窒息例数6.6.患者走失例数患者走失
7、例数7.7.患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例数及肌肉萎缩的发生例数8.8.深静脉血栓例数深静脉血栓例数9.9.失禁病人皮肤损伤发生例数失禁病人皮肤损伤发生例数10.10.使用药物错误的发生例数使用药物错误的发生例数11.11.输血反应发生例数输血反应发生例数12.12.医源性皮肤损伤发生例数医源性皮肤损伤发生例数13.13.运送意外发生例数运送意外发生例数14.14.压疮发生例数压疮发生例数l针对护理过程的检查很需要，过程对结局针对护理过程的检查很需要，过程对结局有影响；有影响；l但是没有针对结局设计检查但是没有针对结局设计检查“项目项目”“”“指
8、指标标”“”“路径路径”“”“方法方法”，就如同选择不具，就如同选择不具有效度有效度/不敏感的指标反映护理效果。不敏感的指标反映护理效果。8关于护理质量检查和评价关于护理质量检查和评价9关于护理质量检查和评价关于护理质量检查和评价l 针对患者护理效果的检查针对患者护理效果的检查p临床指标临床指标p心理社会指标心理社会指标p功能指标功能指标p经济指标经济指标p满意度指标满意度指标p患者主观自我评价指标患者主观自我评价指标l 以血透为例：以血透为例：l 患者血压控制合格率（患者血压控制合格率（%）l 患者饮食知识正确掌握合患者饮食知识正确掌握合格率（格率（%）l 患者正确服药合格率（患者正确服药合
9、格率（%）l 患者营养状况合格率（患者营养状况合格率（%）l 透析充分性达标率（透析充分性达标率（%）l 患者血管通路（包括自体患者血管通路（包括自体内瘘内瘘/人工血管人工血管/深静脉置深静脉置管）感染发生率（管）感染发生率（%）10l临床护理质量管理迫切的需要建立、临床护理质量管理迫切的需要建立、统计和分析护理质量指标与护理质量统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据。本底数据。l科学的护理质量指标是医疗质量评价科学的护理质量指标是医疗质量评价体系不可缺少的组成部分。体系不可缺少的组成部分。l我们要学会用临床护理质量指标改善我们要学会用临床护理质量指标改善/评价患者治疗护理结局评价患者治疗护
10、理结局11广东省广东省临床护理质量指标临床护理质量指标主要框架主要框架 临床护理质量指标，由指标名称和指标数临床护理质量指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴基础和专科。值组成。涉及护理专业范畴基础和专科。楣栏：楣栏：l基础护理基础护理14条条l8个专科护理个专科护理47条条l共共61条质量指标条质量指标12第一部分 基础护理质量指标1、使用药物错误的发生例次、使用药物错误的发生例次2高危药物外渗的发生率（高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（置管病人非计划拔
11、管发生率（）6、压疮发生率（、压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（、失禁病人皮肤损伤发生率（%）13第一部分第一部分 基础护理质量指标基础护理质量指标9、患者跌倒发生率（患者跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（、患者走失发生率（%）11、患者误吸、患者误吸/误食误食/窒息例数（例）窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（、运送患者意外事件发生率（%）13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生率（及肌肉萎缩的发生率（%）14、深静脉血栓的发生率（、深静脉血栓的发生率（%）14第二部分 重
12、点专科护理质量指标一、新生儿、新生儿/NICU/NICU护理质量指标护理质量指标二、糖尿病护理质量指标二、糖尿病护理质量指标三、骨科护理质量指标三、骨科护理质量指标四、助产专科质量指标四、助产专科质量指标五、急诊护理质量指标五、急诊护理质量指标六、成人六、成人/综合综合ICUICU护理质量指标护理质量指标七、手术护理质量指标七、手术护理质量指标八、血液净化护理质量指标八、血液净化护理质量指标护理质量之正向指标和负向指标护理质量之正向指标和负向指标l正向指标：良好的结局正向指标：良好的结局l负向指标：不良事件负向指标：不良事件l61项指标中项指标中l正向指标有正向指标有8项，占项，占13%l负向
13、指标有负向指标有53项项,占占87%15增加正向指标的比例，减少负向指增加正向指标的比例，减少负向指标的发生或不发生（即零缺陷）标的发生或不发生（即零缺陷）l高危病人跌倒风险评估达到高危病人跌倒风险评估达到100%l高危病人压疮风险评估高危病人压疮风险评估100%l手术患者、手术部位及术式差错发生例数手术患者、手术部位及术式差错发生例数（负向指标）（负向指标）l患者跌倒、坠床等意外事件发生率（负向患者跌倒、坠床等意外事件发生率（负向指标）指标）16 选择什么指标选择什么指标/哪些指标来哪些指标来 反映护理质量。反映护理质量。l确定优先监测指标，突出护理质量管理中确定优先监测指标，突出护理质量管
14、理中的重点与难点的重点与难点1718与医疗团队共同追求患者医疗最佳效果医疗医疗指标指标护理质量指标护理质量指标患者治患者治疗效果疗效果医疗医疗路径路径护理路径护理路径19与产科医疗团队患者医疗最佳效果产伤产伤器械辅助器械辅助阴道分娩阴道分娩3.新生儿臂丛神新生儿臂丛神经损伤发生率经损伤发生率护理质量指标护理质量指标比率下降比率下降2.足月新生儿足月新生儿（阴道分娩）（阴道分娩）重度窒息发生率重度窒息发生率1.阴道分娩新生阴道分娩新生儿骨折发生率儿骨折发生率医疗质量指标医疗质量指标20与ICU医疗团队患者医疗最佳效果呼吸机相呼吸机相关肺炎感关肺炎感染发病率染发病率 3.人工气道意外人工气道意外脱
15、出发生率脱出发生率护理质量指标护理质量指标比率下降比率下降2.患者口腔清患者口腔清洁合格率洁合格率 1.使用呼吸机患使用呼吸机患者卧位不正确者卧位不正确发生率发生率医疗质量指标医疗质量指标21与血透医疗团队患者医疗最佳效果钙磷代谢钙磷代谢钙磷乘积钙磷乘积55mg2%dl23.3.患者透析充份患者透析充份性达标率性达标率护理质量指标护理质量指标合格率合格率上升上升2.2.患者正确服患者正确服药合格率药合格率1.1.患者正确掌握患者正确掌握饮食知识合格率饮食知识合格率医疗质量指标医疗质量指标22指标指标护理质量指标收集、统计、分析护理质量指标收集、统计、分析分析分析统计统计收集收集如何进行数据的收
16、集如何进行数据的收集l 建立临护理质量指标登记制。建立护理安全（不建立临护理质量指标登记制。建立护理安全（不良）事件登记报告制度。良）事件登记报告制度。l 制定统一的制定统一的“临床护理质量指标登记报表临床护理质量指标登记报表”“”“护护理不良事件报告表理不良事件报告表”l 全员培训全员培训:知晓建立指标和登记报告对护理质量改善的知晓建立指标和登记报告对护理质量改善的意义。掌握指标的概念、标准和登记报告的方法。意义。掌握指标的概念、标准和登记报告的方法。l 数据收集：数据收集：责任组长责任组长/责任护士登记，护士长收集，按月责任护士登记，护士长收集，按月汇总数据，报护理部。汇总数据，报护理部。
17、2324l月底的月底的统计分析：统计分析：基础护理质量指标分析基础护理质量指标分析 专科护理质量指标分析。专科护理质量指标分析。l类别及后果：总的质量趋势，针对高危指标类别及后果：总的质量趋势，针对高危指标进行分析，从人、物、法、环四方面分析进行分析，从人、物、法、环四方面分析l对严重的、患者伤害的事件进行个案根本原对严重的、患者伤害的事件进行个案根本原因分析因分析 如何进行数据的如何进行数据的分析？分析？l个人观：个人观：错误的主要原因在于人的非正常行为错误的主要原因在于人的非正常行为。针对人采取措施。针对人采取措施。l系统观：系统观：错误的主要原因在于系统问题。错误的主要原因在于系统问题。
18、设计防御错误的机制。设计防御错误的机制。2526原因分析：寻找系统的和个人的原因原因分析：寻找系统的和个人的原因l过程是否受控：过程是否受控：各班护理工作职责、流程、各班护理工作职责、流程、工作指引符合质量要求工作指引符合质量要求l事故当事人是否按操作流程事故当事人是否按操作流程l 事故当事人是否具备专业能力，系统提供的事故当事人是否具备专业能力，系统提供的培训是否足够培训是否足够l环境对事故发生的影响环境对事故发生的影响l组织提供的设备、材料？组织提供的设备、材料？如何进行数据的如何进行数据的分析？分析？临床护理质量指标管理临床护理质量指标管理l 数据的收集，统计，分析。数据的收集，统计，分
19、析。l 相关的信息信息齐全：病人的信息，发生事故当相关的信息信息齐全：病人的信息，发生事故当事人的信息事人的信息l 持续质量改进：根据分析结果，调整完善系统流持续质量改进：根据分析结果，调整完善系统流程制度。程制度。l 跟踪几个敏感指标，评估改进的效果。跟踪几个敏感指标，评估改进的效果。l 护理异常事件收集表护理异常事件收集表.doc.doc2728发生跌倒主要原因分析发生跌倒主要原因分析案例29敏感指标的跟踪专科护理质量指标的比较案例30敏感指标的跟踪敏感指标的跟踪20092009与与20102010中心静脉导管相关血流感染率比较中心静脉导管相关血流感染率比较3.2 2.4 31人人物物法法
20、环环护护士士患患者者相关知识欠缺欠缺评估病情原因置管部位责任心ICU环境用物用物接头敷料药物药物PH数值渗透问题培训不足医生医生置管原因洗手设备中心静脉导管感染率中心静脉导管感染率分析原因分析原因鱼骨图鱼骨图缺乏指引确认系统原因的分析思路确认系统原因的分析思路l能清楚看出与错误的能清楚看出与错误的”因果关系因果关系”l尽量不要用负面的字眼尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述而是客观地描述l人为的因素应可再进一步追溯原因人为的因素应可再进一步追溯原因l流程的差异亦可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因l流程执行的失败流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的可进一步探讨是否原来的设计造成的
21、结果设计造成的结果33例：对严重跌倒事件的分析例：对严重跌倒事件的分析l护士对患者的跌倒风险评估护士对患者的跌倒风险评估l评估干预措施的有效性：评估干预措施的有效性：l健康教育的效果，患者和家属参与的程度。健康教育的效果，患者和家属参与的程度。l患者的自评能力患者的自评能力l下床活动的安全措施下床活动的安全措施跌倒评估护理单（双面）跌倒评估护理单（双面）.docl病人跌倒的根本原因：病人跌倒的根本原因：大部分的跌倒事件都是发生在夜间，病大部分的跌倒事件都是发生在夜间，病人上厕所人上厕所有效的预防措施：不让病人上厕所有效的预防措施：不让病人上厕所l1 1、睡前上厕所、睡前上厕所l2 2、评估病人
22、夜间上厕所的习惯、评估病人夜间上厕所的习惯l3 3、可及的便器：、可及的便器：l4 4、病人呼叫协助、病人呼叫协助l5 5、留陪人：、留陪人：34如何改进我们的系统如何改进我们的系统如何改进我们的如何改进我们的系统系统要问：要问：当我将这个问题解决了，病人会不跌倒吗？当我将这个问题解决了，病人会不跌倒吗？l系统的改进：系统的改进：l病区防跌倒的护理标准（医院有统一的，病病区防跌倒的护理标准（医院有统一的，病区有自己更细的标准）。区有自己更细的标准）。l病人、陪人、护士的病人、陪人、护士的依从性依从性？当病人的依从性无法改变时，可用陪人、护当病人的依从性无法改变时，可用陪人、护士来补救（近端原因
23、）士来补救（近端原因）35如何改进我们的系统 近端原因的改进措施可降低事件的近端原因的改进措施可降低事件的发生率，但不能从根本上解决问题发生率，但不能从根本上解决问题36如何改进我们的系统l烤灯烫伤病人：烤灯烫伤病人：近端原因近端原因 护理人员使用烤灯不规范。护理人员使用烤灯不规范。改进：教会护理人员正确使用烤灯的方法改进：教会护理人员正确使用烤灯的方法 根本原因根本原因：尽量不用易造成损伤的用具：不用烤灯尽量不用易造成损伤的用具：不用烤灯升温，改用保温毯。升温，改用保温毯。37l设计一个最安全的方法，做最简单的设计一个最安全的方法，做最简单的事的系统：事的系统：鼻饲前的四个标准：鼻饲前的四个
24、标准：长度、抽出胃液、气过长度、抽出胃液、气过水音、水音、PH值。（过去只是有一项就行）值。（过去只是有一项就行）防外渗的操作标准防外渗的操作标准：推注高浓度的药液前，：推注高浓度的药液前，应回抽见血，推注应回抽见血，推注20毫升的生理盐水，方毫升的生理盐水，方可推注药液。可推注药液。38如何改进我们的系统如何改进我们的系统l设计一个人为难以犯错的系统：设计一个人为难以犯错的系统：l病房没有病房没有KCL只能从药房发出，让护士只能从药房发出，让护士不可能取错不可能取错KCL静滴静滴39如何改进我们的系统如何改进我们的系统40 建立非惩罚性、积极参与、建立非惩罚性、积极参与、追求质量持续改进的质
25、量管理文追求质量持续改进的质量管理文化是保证数据真实性的基础。化是保证数据真实性的基础。错觉案例错觉案例静滴未稀释的氯化钾导致的差错事故静滴未稀释的氯化钾导致的差错事故浓度为浓度为1 1：10001000的肾上腺素在治疗过敏的肾上腺素在治疗过敏反应时常常被误用于静脉注射反应时常常被误用于静脉注射利多卡因常被误用于利多卡因常被误用于度度/完全房室传完全房室传导阻滞或有室性逸搏心律的患者导阻滞或有室性逸搏心律的患者差错报告是增进对差错事故差错报告是增进对差错事故了解的第一步。了解的第一步。包装和药相似的药物包装和药相似的药物 字迹模糊的医嘱字迹模糊的医嘱 有潜在危险的药物有潜在危险的药物 查对制度
26、不健全查对制度不健全 医生、护士超长时间工作医生、护士超长时间工作 护理工作量大护理工作量大易导致差错的系统问题包括：易导致差错的系统问题包括：护理质量管理的重点要从质控护士到持护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护士、帮助护士及指导护士，通过续性教育护士、帮助护士及指导护士，通过不断完善专科护理指引、核心工作制度，及不断完善专科护理指引、核心工作制度，及对一线护士不间断的教育训练，形成护理质对一线护士不间断的教育训练，形成护理质量改进的长效机制量改进的长效机制 没有护士的持续教育训练就不会有护理没有护士的持续教育训练就不会有护理质量的持续改进质量的持续改进43美国罗马琳达大学医学中心美国罗马琳达大学医学中心Jan KroetzJan Kroetz说：说：未来的挑战：1、病人的安全 2、新技术 3、不断提高的质量 4、国际认证 5、缺少资源45谢谢！2010.04.30谢谢！谢谢！2012.08.302012.08.30
