1、 肝性脑病的观察与护理 交流、学习内容w能简单描述肝性脑病的病因、诱因和发病机制w能正确叙述肝性脑病的临床表现和处理原则w运用所学的知识，能对肝性脑病病人实施护理w运用所学的知识，能对肝性脑病病人进行健康教育定义w肝性脑病：过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。病因w引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱因w上消化道出血 积血在肠道内导致产氨增多
2、，而出血后引起的缺血和休克又降低了脑细胞对有毒物质的耐受性、进而容易发生肝性脑病(每100ml 血液约含20g 蛋白质)w大量排钾利尿、放腹水 大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。w高蛋白饮食 导致肠道内产氨增多；诱因w缺氧、感染 增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。w便秘、尿毒症 使得肠道内的氨和硫醇等有毒物质不能及时排出w安眠镇静药、麻醉药及手术 麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。发病机制w氨中毒学说w胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用w假性神经递质学说w-氨基丁酸/苯二
3、氮卓(GABA/BZ)复合体学说w氨基酸代谢不平衡学说肝性脑病临床表现及分期w根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）肝性脑病临床表现及分期w前驱期（一期）:轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤,亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，
4、有时症状不明显，易被忽视。肝性脑病临床表现及分期w昏迷前期(二期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积术、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。肝性脑病临床表现及分期w昏睡期（三期）：以昏睡和神精错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时
5、尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增强，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。肝性脑病临床表现及分期w昏迷期（四期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。肝性脑病临床分期的主要表现分期主要表现肝震颤肌张力脑电图一期轻度性格改变行为失常+多正常二期意识错乱睡眠错乱行为失常+特征性三期昏睡精神错乱+异常四期昏迷-降低明显异常辅助检查一、血氨 正常空腹静脉40-70g
6、/dl，其中动脉血氨比较稳定可靠，含量是静脉血的0.5-2倍。当采血时压迫肌肉过久或运动后使血氨浓度升高，细胞内氨浓度是血浆的2-3倍。采集血氨注意事项血氨测定的准确性在很大程度上取决于标本的留取和收集。为了准确测定血氨浓度，必须注意以下几点：w1吸烟是血氨浓度假性增高的主要原因。采血前1天的午夜后应禁止吸烟。严重吸烟的患者，采血前应淋浴，穿新的睡衣裤。采血医务人员也必须是非抽烟者。w2实验室周围环境和实验室空气中的氨是标本氨污染的原因。为了减小标本和器皿受实验室空气中氨的污染，最好在特定实验室中采集标本和进行测定，并限制人员进出实验室，器皿必须经过化学处理。采集血氨注意事项w3.血标本放入试
7、管中后轻轻颠倒混匀几次，不要剧烈混匀，以免造成溶血，导致结果偏高。w4用除氨材质的EDTA盐或肝素抗凝管，注射器抽取后立即放入提前准备好的试管内加盖密封，最好是使用合格的除氨的真空抽血针和试管采集血样。采集血氨注意事项5血氨的稳定性是影响血氨检测的重要因素。采血后应在15min内离心分离，全血样本送检时应置于冰中（0）；若送检过程中温度不超过20可以不用冰；-30可长时间保存血浆可使血氨保持稳定。辅助检查二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性波或三相波，4-7次/秒出现波，1-3次秒三、心理智能测试治疗一、消除诱因 w禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 w
8、及时控制感染及上消化道出血 w避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 w纠正水、电解质和酸碱平衡失调治疗二、减少肠内有毒物的生成和吸收 w饮食治疗w灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 w抑制细菌生长：抗生素应用 乳果糖口服：30-60g/d，分3次治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱 w降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10-20g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d w补充支键氨基酸 w人工肝治疗四、肝移植 五、其它对症治疗 w纠正水、电解质和酸碱平衡失调 w保护脑细胞功能 w保持呼吸道通畅 w防治脑水肿用药
9、护理wL-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。w谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。w精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。不良反应：流诞、呕吐、面色潮红流诞、呕吐、面色潮红用药护理w乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。雅博司：用于治疗肝昏迷早期或肝昏迷期的意识模糊状态。不良反应：偶有恶心，少数病例出现偶有恶心，少数病例出现呕吐呕吐病情观察w1积极寻找诱因，并及时排除。大多数肝性脑病有明确的诱因，因此，在肝硬化患者出现肝性脑病先兆症状时，应立即寻找诱因，并及时排除。在肝硬化失代偿病人的治疗过
10、程中，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。病情观察w2按医嘱及时使用抗肝性脑病药物 对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控制炎症。病情观察w3对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。病情观察w4大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速
11、度和量，并及时补充丢失的蛋白。放水时应边放边束紧腹带。w5 加强安全防护 部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出现自伤或伤害他人行为。护理措施w因此，在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几个方面的工作。（1）去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。护理措施w（2）及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24小时陪护，以免发生意外。对没有家属陪护的患者，应派专人守护。护理措施w（3）医护人员在患者出现狂躁时，不用训责
12、的语言或口气与患者对话，以免使患者更狂躁。应以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可用约束带。当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。如患者烦躁不安或抽搐时，可首选654-2或地西泮(安定)，654-2不仅有镇静作用，还能改善患者脑组织微循环。如抽搐反复发作应用上述药物无效时，可用苯巴比妥钠50100mg肌注。护理措施w（4）严密观察生命体征和电解质酸碱平衡 准确记录出入量，特别是使用利尿剂的患者，更须加强观察。应定期测定电解质，并及时给予补充纠正，在使用利尿剂时，宜联合间歇使用，以避免电解质紊乱。护理措施w(5)保持大便通畅 每
13、日了解患者的排便情况，保持每日1次，有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释灌肠通便。保持大便通畅，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。护理措施w(6)加强饮食护理 向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。对不能自我节制的患者应耐心说服。饮食护理1、肝性脑病病人的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。能量供应应适当控制，每日供给6.7MJ(1600kcal)左右为宜。饮食应以碳水化合物(谷类、面食等淀粉类食物)为主，应占总能量的75%。2、脂肪量不要过度的控制。因脂肪可提供
14、必需脂肪酸和脂溶性维生素，能够润肠通便。膳食中脂肪量以每日4050g为宜。饮食护理3、对于昏迷患者，开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物，每日供给足够的热量和维生素。神志清醒后，可逐步增加蛋白质饮食，开始每天20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过60g/天。当再次出现肝昏迷时，蛋白质的摄入量应立即降到每日20克-30克。没有肝性脑病症状期间，每日蛋白质食入量可在60g左右，富含蛋白质的食物有鸡蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼肉、鸡肉，可以交替食用，注意控制每日总量即可。血氨升高但是症状不明显时，每日蛋白质在30-40g为宜。饮食护理w4、维生素供给应充足，尤其是维生素C的供给量
15、应更多一些，以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应在饮食之外予以补充。研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低，可能为肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治疗中应注意锌、铜的补充。w5、水和盐的供给视有无腹水和水肿而定。没有腹水或水肿者，不必限盐。若伴有腹水或水肿者，应给予低盐饮食，并需限制液体：每日钠摄入量不超过500mg，根据腹水的程度限制液体摄入量在800-1500毫升左右。食物的选择食物的选择w宜用食物宜用食物w1、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸，为肝性脑病病人蛋白
16、质的良好来源。牛乳蛋白质产氨较少，在病情好转时可适量逐渐增加。要注意电解质的变化，纠正电解质紊乱。食物的选择选择w2、肝昏迷前驱期，宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食，已有昏迷者，可用鼻饲流食。w3、肝昏迷少渣半流质饮食：能量6.7MJ(1600kcal)，蛋白质30g,脂肪30g，碳水化物300320g，食盐12g，铜3mg，锌15mg。微量元素不足者可应用相应的营养素补充剂补充。w4、肝昏迷鼻饲流质饮食：能量5.96.3MJ(14001500kcal)，蛋白质20g，脂肪30g，碳水化合物280g，食盐12g，铜3mg，锌15mg。昏迷病人的护理w（1）
17、保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。w（2）做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。w（3）尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。昏迷病人的护理w（4）定时翻身，保持床褥干燥、平整，预防褥疮。w（5）给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。w（6）必要时用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，保护脑细胞功能预后w诱因明确容易祛除的预后好w肝功能较好，门体分流者较好w肝功能差预后也差w暴发性肝功能衰竭预后最差健康教育w1.向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。w2.使病人及亲属认识到病情的严重性。w3.指导亲属如何早期识别病情变化，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。w4.指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。护理评价w1.本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、生命体征是否稳定。w2.疲乏有无减轻，体重是否稳定。w3.皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损。w4.照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是否得到较满意的照顾。w5.有无受伤、误吸、感染等并发症。
