1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic Renal Failure戴戴 兵兵长征医院肾内科长征医院肾内科 排出代谢排出代谢产物和毒素产物和毒素产生和灭活产生和灭活内分泌激素内分泌激素维持水、电解维持水、电解质、酸碱平衡质、酸碱平衡25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期定义定义1 1病因及发病机制病因及发病机制2 2临床表现临床表现3 3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4 4治疗治疗5 5正常肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片USRDS 20041.
2、1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎2.2.高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.4.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎5.5.多囊肾病多囊肾病。1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病2.2.高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化3.3.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎4.4.多囊肾病多囊肾病。我国我国西方国家西方国家其他其他(脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱,血压升高血压升高,蛋白尿等蛋白尿等)健存肾单位学说健存肾单位学说肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说病因病因肾单位不断破肾单位不断破坏坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰肾功能衰竭竭
3、 发病机制1.健存肾单位日益减少残余肾小球残余肾小球代偿性肥大、硬化代偿性肥大、硬化残余肾单位残余肾单位“三高三高”肾功能下降肾功能下降肾单位破坏肾单位破坏 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 肾小球过度滤过肾功能下降肾功能下降肾单位破坏肾单位破坏残余肾小管残余肾小管代谢亢进代谢亢进肾小管间质肾小管间质炎症及纤维化炎症及纤维化脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害发病机制4:肾小管肾间质损害 肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因尿毒症毒素尿毒症毒素矫枉失矫枉失衡学说衡学说营养与代营养与代
4、谢失调谢失调内分泌内分泌失调失调慢性肾衰竭时各种症状慢性肾衰竭时各种症状 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5.尿毒症毒素学说6 6、矫枉失衡学说、矫枉失衡学说(trade-off hypothesis)病因病因GFRGFR某因子某因子(PTH)(PTH)浓度正常浓度正常(矫枉矫枉)新的机体损害新的机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P,CaP,Ca)GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH)矫枉失衡四个重点十大系统四个重点十大系统症
5、状症状3】白细胞异常贫血发生的机制：表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 原因：1】多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3】白细胞异常肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒：促进骨盐的溶解干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收活性维生素活性维生素D3的生成过程的生成过程维生素维生素D D325-25-羟维生素羟维生素D3D31,25-1,25-二羟维生素二羟维生素D3D3慢
6、性肾衰竭慢性肾衰竭(GFR(GFR减少至减少至30-50ml/min)30-50ml/min)肾内分泌功能下降肾内分泌功能下降1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成减少合成减少肠钙吸收下降，低钙血症肠钙吸收下降，低钙血症甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）分泌上升）分泌上升,继发性甲旁亢继发性甲旁亢骨吸收增加骨吸收增加,肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾排泄功能减退肾排泄功能减退高磷血症高磷血症血管及软组织钙化血管及软组织钙化11羟化酶抑制羟化酶抑制活性活性VitD 作用环节作用环节高钙透析液高钙透析液 大剂量活性大剂量活性VitDVitD退缩人综合征(SMS)HD 12HD 1
7、2年年HD 18HD 18年年透析病人股骨骨折透析病人股骨骨折 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 1】原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2】尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染消化系统消化系统心血管系统心血管系统血液系统血液系统神经精神系统神经精神系统系统免疫系统免疫骨骼系统骨骼系统呼吸系统呼吸系统皮肤系统皮肤系统内分泌系统内分泌系统水电解质酸碱水电解质酸碱尿毒症脑病尿毒症脑病外周神经病外周神经病体液、细胞免疫体液、细胞免疫继发感染继发感染深大呼吸深大呼吸肺水肿肺水肿胸腔积液胸腔积液皮肤搔痒皮
8、肤搔痒面色萎黄面色萎黄尿素霜尿素霜甲状旁腺甲状旁腺甲状腺甲状腺性腺性腺一一】明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在支持慢性支持慢性肾衰竭肾衰竭GFR:Glomerular Filtration Rate,肾小球滤过率肾小球滤过率原发性 慢性肾小球肾炎 肾病综合症 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎 肾动脉狭窄.继发性 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 狼疮性肾炎 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变性 骨髓瘤肾损害 肿瘤相关性肾损害 肝病相关性肾损害 梗阻性肾病 结石，结核，肿瘤 遗传性 多囊肾病 遗传性肾炎 Fabry病.肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义GFR：肾小球
9、滤过率：肾小球滤过率(ml/min 1.73m2）八八】替代治疗替代治疗2424小时床边连续进行，常用于危重病人抢救小时床边连续进行，常用于危重病人抢救居家血液透析居家血液透析（Home Home HemodialysisHemodialysis）Lancet 2007;370:200510Blood Purif 2007;25:383388Blood Purif 2007;25:383388中国中国1977-20111977-2011年移植例数年移植例数截至截至20112011年年1212月月3131日中国共进行日中国共进行9846398463例肾移植例肾移植CSRKT 2011CSRKT 2011血液透析血液透析肾移植肾移植孰优孰劣？孰优孰劣？腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析P0.001治疗费用：透析治疗费用：透析 vsvs 移植移植残余肾功能残余肾功能血透血透肌酐清除率肌酐清除率 (ml/min)(ml/min)2020151510105 50 0透析时间透析时间透析开始透析开始腹膜透析腹膜透析移植移植腹透腹透Perit Dial Int,1998;18(Suppl.1):S56谢谢谢谢
