1、急腹症的诊断与治疗急腹症的诊断与治疗徐秋萍概概 述述l急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状的一些疾病，常以发病急、变化快、病情重的一些疾病，常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗的范围，不需要急诊手术，另一些病人，需的范围，不需要急诊手术，另一些病人，需行外科急诊处理。临床上经常遇到开始腹痛行外科急诊处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈的仍属于急腹症。症状轻而突然转为剧烈的仍属于急腹症。腹痛的生理学基础要
2、点腹痛的生理学基础要点 l腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器
3、的感觉不象皮肤或感觉的多和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。凡能广泛地是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的牵拉、实质性脏器包膜的急性膨胀等，系膜或韧带的牵拉
4、、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的疼痛。均可产生明显的，有时是剧烈的疼痛。腹痛的生理学基础要点腹痛的生理学基础要点l刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维，经后刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维，经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛，从部位神经的平面非常接近时，产生的内脏痛，从部位上很难区别。如胃是胸上很难区别。如胃是胸79节段，而胆囊主要是节段，而胆囊主要是来自胸来自胸89节段二者在临床上常常难于区别，慢节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病胃
5、病”。腹痛的生理学基础要点腹痛的生理学基础要点l胆囊与心脏的神经支配关系胆囊与心脏的神经支配关系l心脏的脊髓节段分布为心脏的脊髓节段分布为C35或或T18l胆囊的脊髓节段分布为胆囊的脊髓节段分布为T89或或T57l而心脏与胆囊在而心脏与胆囊在T58相重叠相重叠l也有报告胆囊脊髓节段分布为也有报告胆囊脊髓节段分布为T459在在T45与心脏有重叠与心脏有重叠急腹症的诊断急腹症的诊断 l急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。的治疗，直接影响治疗效果甚
6、或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。应按如下要求进行：过份依赖复杂的检查。应按如下要求进行：l详细询问病史，准确的身体检查，必要的辅详细询问病史，准确的身体检查，必要的辅助检查，合理地综合分析判断。助检查，合理地综合分析判断。病史病史 l是诊断急腹症的重是诊断急腹症的重要依据之一。急腹要依据之一。急腹症病人的现病史多症病人的现病史多较短，而且主要症较短，而且主要症状是腹痛，应抓住状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进并围绕这个重点进行有针对性的询问。行有针对性的询问。其次是伴有症状。其次是伴有症状。腹腹 痛痛 l起病情况：有无先
7、驱症状，因为内科急腹症起病情况：有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。症则往往出现腹痛，相继出现发热等。l腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为纯描述为“突然突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔、急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起如胃穿孔、急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺炎从腹的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺炎从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很
8、短暂的。段时间有时是很短暂的。l可能的诱发因素：多脂餐、饮食、饮酒、进可能的诱发因素：多脂餐、饮食、饮酒、进餐后激烈活动等。餐后激烈活动等。腹腹 痛痛l腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。无转移性疼痛，放射性疼痛。l腹痛的性质：腹痛的性质往往提示不同的病变，通腹痛的性质：腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病
9、变。常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所腹膜所致。阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。腹腹 痛痛l腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要
10、注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。而腹痛逐渐变得剧烈。l急腹症中，濒死样的疼痛常见的有：急性出血性坏急腹症中，濒死样的疼痛常见的有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛等等。石、胆绞痛等等。l腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹
11、膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转反侧、抱腹等。胆绞痛病人常常辗转反侧、抱腹等。胃肠道症状胃肠道症状 l恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受到刺激所致，一般较轻。如阑神经受到刺激所致，一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，刺如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。激中枢所致，
12、晚期出现呕吐。l呕吐物的性质对诊断有重要的参考价呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。值。胃肠道症状胃肠道症状l大便情况：要注意询问有无肛门排气大便情况：要注意询问有无肛门排气及有无大便，性状及颜色。如腹痛发及有无大便，性状及颜色。如腹痛发作后，停止排气、排便多为机械性肠作后，停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血，小儿果酱样便应常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑套叠。考虑套叠。其它伴有症状其它伴有症状 l绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑绞痛伴有尿频、尿急、
13、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为腹腔内呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为腹腔内病变。又如发热和腹痛的关系，若先有发热，病变。又如发热和腹痛的关系，若先有发热，随后出现腹痛症状，常为内科系统疾病。随后出现腹
14、痛症状，常为内科系统疾病。过去史过去史 l有些急腹症与过去的疾病有因果关系，对这有些急腹症与过去的疾病有因果关系，对这些疾病的过去史的了解，诊断急腹症有所帮些疾病的过去史的了解，诊断急腹症有所帮助。询问过去史应有针对性，如胃十二指肠助。询问过去史应有针对性，如胃十二指肠溃疡穿孔，在穿孔前多有溃疡病发作史；胆溃疡穿孔，在穿孔前多有溃疡病发作史；胆石症以往多有类似发作史；粘连性肠梗阻多石症以往多有类似发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史；询问女性病人的月经、生育有腹部手术史；询问女性病人的月经、生育史的意义在于，若卵巢滤泡破裂出血，一般史的意义在于，若卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间，而卵巢黄体
15、破裂出血，则在月经周期中间，而卵巢黄体破裂出血，则在月经周期后期行经之前。在月经周期后期行经之前。年龄和性别年龄和性别 l应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑、胃乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑、胃十二指肠溃疡穿孔男性多见，而胆囊炎、十二指
16、肠溃疡穿孔男性多见，而胆囊炎、胆石症、胰腺炎女性相对多见，生育期女胆石症、胰腺炎女性相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。性应注意宫外孕的可能。体格检查体格检查 l急腹症病人的检急腹症病人的检查既应有重点，查既应有重点，又不可忽视全面、又不可忽视全面、系统。在确诊困系统。在确诊困难的情况下，更难的情况下，更应动态观察，以应动态观察，以便比较病情变化。便比较病情变化。全身检查全身检查 1.1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。血压。2.2.神志、体位、肤色（包括出血点神志、体位、肤色（包括出血点、皮疹、黄疸）、肢端末循环情、皮疹、黄疸）、肢端末循环情况。况。3.心、
17、肺、脑、肝、肾等重要脏器心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。的检查。腹部检查腹部检查 l急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有时将容易诊断的情况误诊。时将容易诊断的情况误诊。l视诊：腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱，视诊：腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱，有无胃、肠型及蠕动波。有腹部手术史的病有无胃、肠型及蠕动波。有腹部手术史的病人，注意以往手术切口疤痕愈合情况，是否人，注意以往手术切口疤痕愈合情况，是否有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切口疝，有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切
18、口疝，应注意以往引流管的位置，并注意腹痛与原应注意以往引流管的位置，并注意腹痛与原手术切口有无联系。手术切口有无联系。腹部检查腹部检查l 触诊：腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹触诊：腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。腹置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。腹部触诊常依赖于检查者的实践经验和判断力，进行部触诊常依赖于检查者的实践经验和判断力，进行检查时应取得病人的充分配合，从痛外的对侧开始，检查时应取得病人的充分配合，从痛外的对侧开始，随腹部的呼吸运动进
19、行，有顺序地检查全腹部并作随腹部的呼吸运动进行，有顺序地检查全腹部并作对比。对比。l 叩诊：肝浊音界缩小或消失，腹内有无移动性浊音，叩诊：肝浊音界缩小或消失，腹内有无移动性浊音，特别要注意固定性的浊音区。特别要注意固定性的浊音区。l 听诊：肠蠕动音应在腹部听诊：肠蠕动音应在腹部4个象限查听，听诊的时间个象限查听，听诊的时间要够长，要够长，23分钟才能做出有无肠蠕动音的判定，分钟才能做出有无肠蠕动音的判定，或减弱、亢进、气过水声或属正常。或减弱、亢进、气过水声或属正常。腹部检查腹部检查l肛门指诊检查应作为常规内容，由此可以发肛门指诊检查应作为常规内容，由此可以发现盆腔内炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠，
20、同时现盆腔内炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠，同时应作粪便检查，包括隐血检查。女性病人应应作粪便检查，包括隐血检查。女性病人应考虑做妇科检查。考虑做妇科检查。l腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的过程，因而临床上的表现可能随时间而迅速过程，因而临床上的表现可能随时间而迅速变化，本来不够明显的体征可能变得更加明变化，本来不够明显的体征可能变得更加明显，或又有了新的改变，因而对这种病人，显，或又有了新的改变，因而对这种病人，应严密观察，在短时间内重复多次检查，前应严密观察，在短时间内重复多次检查，前后比较，然后做出判断。在紧急情况下，更后比较，然后做出判断。在紧急情
21、况下，更应该连续多次重复检查。应该连续多次重复检查。辅助检查辅助检查 l常规或非常规的实验室检查、影像学检常规或非常规的实验室检查、影像学检查以及特殊检查，一方面为诊断提供依查以及特殊检查，一方面为诊断提供依据，同时也是反映病人当时的病理状态。据，同时也是反映病人当时的病理状态。上述检查是重要的，但是不能只依赖检上述检查是重要的，但是不能只依赖检验的结果。在进行检查时首先应宜选择验的结果。在进行检查时首先应宜选择简单而迅速有针对性的检查，可获得结简单而迅速有针对性的检查，可获得结果并有较肯定的意义。对一些常规检查果并有较肯定的意义。对一些常规检查不应遗漏。不应遗漏。辅助检查辅助检查l血、尿、大
22、便常规及体腔穿刺液，引流血、尿、大便常规及体腔穿刺液，引流液的常规和涂片检查。液的常规和涂片检查。l血液生化检查：血清电解质、肝、肾功血液生化检查：血清电解质、肝、肾功能、胰淀粉酶、心肌酶谱等。能、胰淀粉酶、心肌酶谱等。lX X线透视、拍片、各种造影、钡灌肠、线透视、拍片、各种造影、钡灌肠、CTCT等，等，B B型超声波、诊断性腹腔穿刺、纤维型超声波、诊断性腹腔穿刺、纤维内窥镜等检查。内窥镜等检查。诊断、鉴别诊断的原则诊断、鉴别诊断的原则 l详细询问病史，准确详细询问病史，准确查体，必要的辅助检查体，必要的辅助检查是诊断急腹症的重查是诊断急腹症的重要依据。因为引起急要依据。因为引起急腹症的原因
23、很多，临腹症的原因很多，临床表现常错综复杂，床表现常错综复杂，所以必需要有正确的所以必需要有正确的思路和分析方法。思路和分析方法。诊断、鉴别诊断的原则诊断、鉴别诊断的原则l首先应熟悉常见急腹症病谱首先应熟悉常见急腹症病谱l是否全身性疾病的腹部表现，如过敏性紫癜（腹型）是否全身性疾病的腹部表现，如过敏性紫癜（腹型）等。等。l原发病在腹腔内或腹腔外，因为有些情况，腹腔外疾原发病在腹腔内或腹腔外，因为有些情况，腹腔外疾病可出现急性腹痛的表现。如肺炎、胸膜炎、心绞痛病可出现急性腹痛的表现。如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。等。l原发病在腹腔内，则应区别是内科急腹症或是外科急原发病在腹腔内，则应区别是内科急腹症
24、或是外科急腹症，此点甚为重要。因为有些外科急腹症常需要手腹症，此点甚为重要。因为有些外科急腹症常需要手术治疗，而且往旆有些情况，一时又难于判断。临床术治疗，而且往旆有些情况，一时又难于判断。临床上鉴别内、外科急性腹痛，一般应注意如下要点：内上鉴别内、外科急性腹痛，一般应注意如下要点：内科急腹症，往往病人先有发热或其它前驱症状，而后科急腹症，往往病人先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛。常不能准确地指出疼痛的确切部位，疼痛出现腹痛。常不能准确地指出疼痛的确切部位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。诊断、鉴别诊断的原则诊断、鉴别诊断的原
25、则外科（包括妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类：外科（包括妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类：l急性炎症：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室急性炎症：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、急性输卵管炎（妇科）炎、急性输卵管炎（妇科）l急性穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠穿急性穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠穿孔、病理性胃肠穿孔（伤寒、癌肿等）。孔、病理性胃肠穿孔（伤寒、癌肿等）。l急性出血：肝、脾或肠系膜血管破裂、宫外孕破裂急性出血：肝、脾或肠系膜血管破裂、宫外孕破裂（妇科）、肾挫裂伤或腹膜后血肿。（妇科）、肾挫裂伤或腹膜后血肿。l急性梗阻：单纯性肠梗阻、胆道结石或胆道蛔虫症、
26、急性梗阻：单纯性肠梗阻、胆道结石或胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻。泌尿系结石梗阻。l急性绞窄：绞窄性肠梗阻（套叠、扭转）、肠系膜急性绞窄：绞窄性肠梗阻（套叠、扭转）、肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转（妇科）血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转（妇科）外科急腹症的处理原则外科急腹症的处理原则 l脏器的定位性诊断，尽量明确脏器的定位性诊断，尽量明确l有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。l有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）l是否需要急症手术是否需要急症手术l急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功能障碍。功能障碍。l病人能承受术手
27、方式的预想病人能承受术手方式的预想 急腹症诊断尚不明的处理原则急腹症诊断尚不明的处理原则 一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则：症）。其处理原则：l严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。有无手术指征。l慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。用灌肠和泻药。l边严密观察，边进行必要的处理。如
28、防治休边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。染和防治腹胀。剖腹探查指征剖腹探查指征 l疑有腹腔内出血不止。疑有腹腔内出血不止。l疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎l经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。加重。急腹症的鉴别诊断不是很容易，去医院急诊前暂勿急腹症的鉴别诊断不是很容易，去医院急诊前暂勿饮水或进食，万一是胃肠穿孔，要加重病情，有的饮水或进食，万一是胃肠穿孔，要加
29、重病情，有的急腹症需要紧急手术，进食后会增加麻醉的困难。急腹症需要紧急手术，进食后会增加麻醉的困难。再则不要给止痛药，因为医生诊断急腹症的病因主再则不要给止痛药，因为医生诊断急腹症的病因主要是根据疼痛的部位、性质、程度及其进展情况，要是根据疼痛的部位、性质、程度及其进展情况，一旦用上止痛药，掩盖了症状，会给医生诊断时带一旦用上止痛药，掩盖了症状，会给医生诊断时带来假象。来假象。各种急腹症的临床各种急腹症的临床X线特点线特点 l急性腹部疾患可分为脏器穿孔破裂、急性腹部疾患可分为脏器穿孔破裂、胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大类。因发病急、病情重，应在短期内类。因发病
30、急、病情重，应在短期内正确诊断及处理。需要正确诊断及处理。需要X线检查的胃肠线检查的胃肠道急腹症，多为胃肠穿孔、肠梗阻和道急腹症，多为胃肠穿孔、肠梗阻和肠套迭，因此肠套迭，因此X线检查成为迅速取得诊线检查成为迅速取得诊断的有效方法，一般多采用透视和腹断的有效方法，一般多采用透视和腹部平片，需要时配合造影检查。部平片，需要时配合造影检查。胃肠穿孔胃肠穿孔 气腹气腹 膈下新月状透明带膈下新月状透明带 胃肠穿孔胃肠穿孔l腹腔游离气体可随患者体位的改变，其形态及腹腔游离气体可随患者体位的改变，其形态及位置也随之变化。重危患者不能站立及坐起时，位置也随之变化。重危患者不能站立及坐起时，可采取左侧卧位，可
31、采取左侧卧位，X线前后位水平方向投照，线前后位水平方向投照，因右侧在上方，腹内游离气体上升到肝外侧面因右侧在上方，腹内游离气体上升到肝外侧面和右侧腹壁之间，显示为该部位的透光带状影。和右侧腹壁之间，显示为该部位的透光带状影。l气腹并非都是胃肠穿孔所致，如输卵管通气术、气腹并非都是胃肠穿孔所致，如输卵管通气术、人工气腹及剖腹手术后一周内的患者，同样也人工气腹及剖腹手术后一周内的患者，同样也有气腹。又如少数患者的穿孔小，气体少或周有气腹。又如少数患者的穿孔小，气体少或周围有粘连等原因。也可看不到气腹。故围有粘连等原因。也可看不到气腹。故X线检线检查结果阴性，亦不能否定胃肠穿孔。查结果阴性，亦不能否
32、定胃肠穿孔。肠梗阻肠梗阻(Intestinal obstruction)l肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。系常见的急腹症，引起肠梗阻的原因，可分系常见的急腹症，引起肠梗阻的原因，可分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性肠梗阻或肠麻痹，是因腹部炎症、外伤或手肠梗阻或肠麻痹，是因腹部炎症、外伤或手术等所起的胃肠道功能障碍，以致肠内容物术等所起的胃肠道功能障碍，以致肠
33、内容物不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。血不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良，引起肠运动能力丧失所致。以上述运不良，引起肠运动能力丧失所致。以上述前两种常见。前两种常见。肠梗阻肠梗阻检查方法检查方法 lX线检查一般用透视及腹部平片。透视可大致了解有线检查一般用透视及腹部平片。透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片，可帮助明确肠梗阻无肠梗阻、立位或仰卧位平片，可帮助明确肠梗阻的部位及性质，通常不能显示梗阻的原因。急性肠的部位及性质，通常不能显示梗阻的原因。急性肠梗阻一般不作钡餐检查，必要时可用碘液造影。常
34、梗阻一般不作钡餐检查，必要时可用碘液造影。常用碘液为用碘液为60泛影葡胺泛影葡胺60ml，经胃管注入，分别于，经胃管注入，分别于1.3.6h 摄片。正常摄片。正常1h可达盲肠。如碘液可达盲肠。如碘液3h内到达结内到达结肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。3h后碘后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠曲，则可诊断机械性小肠梗阻。如曲，则可诊断机械性小肠梗阻。如6h到达结肠是不到达结肠是不完全性小肠梗阻；完全性小肠梗阻；6h后结肠仍不显影，如无其它多后结肠仍不显影，如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多
35、数为完全性梗阻。发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。有关的肠管有关的肠管X 线解剖和生理线解剖和生理l空肠与回肠虽没有明确界限，但其粘膜空肠与回肠虽没有明确界限，但其粘膜皱襞是不同的。在肠腔扩大时，空肠肠皱襞是不同的。在肠腔扩大时，空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影，排管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影，排列如列如“鱼肋状鱼肋状”或弹簧状，且分布在左或弹簧状，且分布在左中上腹部；而回肠则无明显的皱襞影，中上腹部；而回肠则无明显的皱襞影，仅呈光滑的管状透光影，多位于中下腹仅呈光滑的管状透光影，多位于中下腹部。结肠扩大时，可见半月状皱襞，管部。结肠扩大时，可见半月状皱襞，管腔明显大于小肠，
36、且位于腹部周围。腔明显大于小肠，且位于腹部周围。胀气肠管示意图胀气肠管示意图1.空肠空肠 2.回肠回肠 3.结肠结肠胃肠道的生理胃肠道的生理l胃肠道在正常时含有气体和液体。胃肠道在正常时含有气体和液体。70气体来气体来自吞咽，其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠自吞咽，其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠内细菌发酵所产生。气体入胃后，可经嗳气从内细菌发酵所产生。气体入胃后，可经嗳气从口腔排出，亦可经幽门至小肠。气体在小肠时，口腔排出，亦可经幽门至小肠。气体在小肠时，以小气泡形式与肠液混合，部分由肠壁吸收入以小气泡形式与肠液混合，部分由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出。另部分随肠蠕动入大血经循环呼吸从肺排
37、出。另部分随肠蠕动入大肠。成人小肠内气体较少，小儿则较多。肠内肠。成人小肠内气体较少，小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液及胰液，还有进入液体来自胃液、肠液、胆液及胰液，还有进入的食物，总量每日可达的食物，总量每日可达70008000ml，但绝，但绝大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血，仅少大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血，仅少量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。正常腹部平片所见正常腹部平片所见 l正常腹部平片可见胃内气体，立位聚于胃泡，正常腹部平片可见胃内气体，立位聚于胃泡，并可见液平面；卧位时气体则聚于胃体与胃并可见液平面；卧位时气体则聚于胃
38、体与胃窦。十二指肠球部可见积气，小肠内一般无窦。十二指肠球部可见积气，小肠内一般无积气，有时可见散在的、小片状积气影，无积气，有时可见散在的、小片状积气影，无成形的管腔影。结肠内常有气影，沿结肠位成形的管腔影。结肠内常有气影，沿结肠位置分布，在气体对比下可见粪便影。在胁腹置分布，在气体对比下可见粪便影。在胁腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影，是为腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影，是为腹膜外脂肪，简称腹脂线。另外，在腹膜脂肪膜外脂肪，简称腹脂线。另外，在腹膜脂肪的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌外缘等。外缘等。肠梗阻的基本病理与肠梗阻的基本病理与X线表现线
39、表现 l肠梗阻时，一般在发病后肠梗阻时，一般在发病后46h出现梗阻上方的肠管出现梗阻上方的肠管胀气扩张，肠腔内容物郁积，消化液大量积聚，蠕胀气扩张，肠腔内容物郁积，消化液大量积聚，蠕动增强，此时肠粘膜的吸收功能减弱，致使梗阻近动增强，此时肠粘膜的吸收功能减弱，致使梗阻近侧肠管胀气积液，明显扩张。梗阻时间越长，积液侧肠管胀气积液，明显扩张。梗阻时间越长，积液胀气越多，肠管扩张越明显，并越向近侧延伸。在胀气越多，肠管扩张越明显，并越向近侧延伸。在梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩，结肠内的正常积梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩，结肠内的正常积气反而减少或消失。气反而减少或消失。lX线征：立位透视可见肠管内气
40、体、液体形成液平面。线征：立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上，呈半圆形、倒积气在液平面之上，呈半圆形、倒“U”字形的密度字形的密度减低区。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶减低区。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在梯状。液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈连贯卧位时看不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈连贯管状或呈层状排列。管状或呈层状排列。小肠梗阻（立位）半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列 肠梗阻部位的判断肠梗阻部位的判断l依据胀气肠管的粘膜皱
41、襞（肠纹）形态，可判断肠依据胀气肠管的粘膜皱襞（肠纹）形态，可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三种：种：高位小肠梗阻高位小肠梗阻 梗阻部位在空肠或十二指肠，梗阻部位在空肠或十二指肠，X线线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时，仅见其梗阻上在左中上腹部。十二指肠梗阻时，仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。低位小肠梗阻低位小肠梗阻 梗阻在回肠中下段，可见上中段回梗阻在回肠中下段，可见上中段回肠胀气，肠内无皱襞影，还可见环
42、形皱襞的空肠肠胀气，肠内无皱襞影，还可见环形皱襞的空肠胀气。胀气。结肠梗阻结肠梗阻 梗阻部位以上的结肠胀气扩大，有半月梗阻部位以上的结肠胀气扩大，有半月状皱襞特征，同时可见部分回肠胀气，但程度不状皱襞特征，同时可见部分回肠胀气，但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时，可作如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时，可作钡灌肠检查。钡灌肠检查。各种肠梗阻的各种肠梗阻的X 线表现线表现 单纯性小肠梗阻（单纯性小肠梗阻（Simple intestinal obstruction）大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引起。典型的大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引起。典型的X线表现为小肠扩大胀气，呈边缘的管
43、状影或成层状线表现为小肠扩大胀气，呈边缘的管状影或成层状排列。立位片、肠管呈阶梯状液平面，有时可见其排列。立位片、肠管呈阶梯状液平面，有时可见其移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻的诊断移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻的诊断确立后，就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，确立后，就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，从而判断梗阻的部位（高位与低位）、梗阻的程度从而判断梗阻的部位（高位与低位）、梗阻的程度（完全性或不完全性）。分析诊断时，常以结肠和（完全性或不完全性）。分析诊断时，常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量，如结肠内无气体，且小肠充气的不同程度来衡量，如结肠内无气体，且小肠胀气明显
44、，是为完全性梗阻；如结肠内有少许小肠胀气明显，是为完全性梗阻；如结肠内有少许气体，而小肠胀气不剧，则为不全性小肠梗阻。但气体，而小肠胀气不剧，则为不全性小肠梗阻。但须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度，如梗阻时须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度，如梗阻时间短、频繁的呕吐以及减压的治疗措施等。间短、频繁的呕吐以及减压的治疗措施等。各种肠梗阻的各种肠梗阻的X 线表现线表现l绞窄性小肠梗阻（绞窄性小肠梗阻（Strangulatory intestinal obstruction）又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠）又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同肠曲的两端及其
45、系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭袢）的血供障碍。常见病时还伴有梗阻肠管（即闭袢）的血供障碍。常见病因为粘连带压迫、小肠扭转、内疝等。在绞窄时，因为粘连带压迫、小肠扭转、内疝等。在绞窄时，最初静脉回流受阻，静脉与毛细血管郁血，肠壁因最初静脉回流受阻，静脉与毛细血管郁血，肠壁因充血水肿增厚，小血管渗透性增加或破裂，肠腔内充血水肿增厚，小血管渗透性增加或破裂，肠腔内积血。静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻，积血。静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻，肠壁缺血失去活力，肠壁变薄，坏死肠管自行破裂。肠壁缺血失去活力，肠壁变薄，坏死肠管自行破裂。因此，此型虽不多见，但延误诊断和治疗，
46、会产生因此，此型虽不多见，但延误诊断和治疗，会产生严重后果。严重后果。X线表现虽有多种征象，但都与闭袢的形线表现虽有多种征象，但都与闭袢的形态有关。态有关。各种肠梗阻的各种肠梗阻的X 线表现线表现l假肿瘤征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软假肿瘤征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定。此系闭袢内充满大量血组织肿块影，位置固定。此系闭袢内充满大量血液所致。液所致。l小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）；指一段小肠小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）；指一段小肠显著扩大，横径可达显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，大的小肠
47、肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆。这是因为多量气相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆。这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。致。l小肠多液量征（又称长液面征）小肠内出现长液小肠多液量征（又称长液面征）小肠内出现长液面，其上方气柱低扁，这是由于肠管内液体多张面，其上方气柱低扁，这是由于肠管内液体多张力低的因素形成。力低的因素形成。各种肠梗阻的各种肠梗阻的X 线表现线表现l空回肠换位征：见于肠扭转，其环状皱襞的空空回肠换位征：见于肠扭转，其环状皱襞的空肠位于右下腹，而无皱襞的回肠位于右上腹。肠位于右下腹，而无皱襞的回
48、肠位于右上腹。l小跨度蜷曲肠袢：数目不定的小肠袢胀气扩大小跨度蜷曲肠袢：数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈且蜷曲显著呈“C”形，相互挤在一起的形象。形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如“8”字字形、同心圆状、一串香蕉等。形、同心圆状、一串香蕉等。其他要考虑的问题其他要考虑的问题l病程病程12d，出现大量腹水征，有助于绞窄性，出现大量腹水征，有助于绞窄性小肠梗阻诊断，其表现为下腹部密度增大（立小肠梗阻诊断，其表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。位），肠
49、袢间距增加。l反射性引起胃、大肠功能失常，表现为胃内多反射性引起胃、大肠功能失常，表现为胃内多液多气、直肠积气、积便的征象。液多气、直肠积气、积便的征象。l临床常有明显的绞窄性肠梗阻的症状和体征，临床常有明显的绞窄性肠梗阻的症状和体征，而而X线平片检查却无阳性发现。这种情况可出线平片检查却无阳性发现。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻，均由现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻，均由血性液体充盈，缺乏对比出现假阴性；也可能血性液体充盈，缺乏对比出现假阴性；也可能系绞窄性梗阻的早期，闭袢缺血缺氧而痉挛，系绞窄性梗阻的早期，闭袢缺血缺氧而痉挛，闭袢以外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重，必要闭袢以
50、外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重，必要时可作碘液造影。时可作碘液造影。绞窄性小肠梗阻的线征象绞窄性小肠梗阻的线征象1.假肿瘤征假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征肠袢呈咖啡豆征小肠扭转的平片表现（卧位）小肠扭转的平片表现（卧位）1.空回肠换位征（空回肠换位征（示空肠，示空肠，示回肠）示回肠）2.肠曲肠曲8字形排列字形排列3.肠曲花瓣状排列肠曲花瓣状排列 4.肠曲排列如一串香蕉肠曲排列如一串香蕉乙状结肠扭转（乙状结肠扭转（Volvulus of sigmoid colon）l常发生于乙状结肠冗长，而系膜附着部较短常发生于乙状结肠冗长，而系膜附着部较短者。乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转，近端者。乙状结肠肠曲绕其
