1、急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗西安交通大学第一附属医院心内科王燕妮1症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多时间就是心肌2媒体参与对患者的宣教节约再灌注时间的方法拨打急救电话后的紧急处理更为重要?MI 治疗委托同意书?（选择）再灌注治疗方法5 分钟 75次/年)具备一定条件的导管室（为 STEMI患者行PCI术超过200 次/年，并至少有36次为直接PCI术）有心脏外科技术支持I IIa IIb III12STEMI 接受直接PCI治疗:特殊观点从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在90分钟内。若发病超过3小时，首选PCI术。发
2、病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术。I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III13若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时，可考虑行直接PCI术：a.严重的充血性心力衰竭b.血液动力学或心脏电学不稳定c.持续的（心肌）缺血症状STEMI 接受直接PCI治疗:特殊观点IIIa IIb III14挽救性 PCI治疗年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰
3、竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽救性PCI术。IIIa IIb IIIIIIa IIb III15IIIa IIb III挽救性 PCI治疗年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性PCI术：a.血液动力学或心脏电学不稳定b.持续的（心肌）缺血症状I IIa IIb III16PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小时内或休克
4、发生18小时内行直接PCI术。对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接PCI术。IIIa IIb IIIIIIa IIb III17心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下 3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过 3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理主动脉内球囊反搏术18心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍主动脉内球囊
5、反搏术如果以下 3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过 3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理19心源性休克冠状动脉1-2 只血管病变冠状动脉中度 3 只血管病变冠状动脉重度 3 只血管病变冠状动脉左主干病变冠状动脉左主干病变PCI 梗死相关动脉PCI 梗死相关动脉紧急CABG术择期多血管PCI术术择期 CABG术术不能实施手术休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍心导管检查和冠状动脉造影
6、主动脉内球囊反搏术如果以下 3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过 3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理20溶栓后PCI治疗若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行PCI术:有反复发生心肌梗死的客观证据ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可诱发的心肌缺血症状心源性休克或心电活动不稳定I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III21溶栓后PCI治疗在左心室射血分数 0
7、.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术。I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III22STEMI患者是否适用药物洗脱支架？23DES研究的荟萃分析：研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMS3.96.30.01.02.03.04.05.06.07.08.09.010.0SESControl(BMS)DESp=0.03死亡与心肌梗死
8、的发生率(%)?+2.4%Camenzind E,ESC 2006n=870n=87824GRACE研究：研究：DES会增加会增加STEMI患者支架内血栓形成风险患者支架内血栓形成风险?GRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的资料，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。?在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在个月至年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES组8.6，显著高于BMS组的1.6（P0.001），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。?研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS
9、内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。ESC 200725GARCE研究的局限研究的局限?注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差?没有提供DES和BMS的种类?没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料?参与医院过多、无法保证操作技术的一致性26TYPHOON研究：研究设计研究：研究设计Presented at ACC 2006?主要研究终点:Target vessel failure at one year,defined as target vessel revascularization,recurrent MI or cardiac death.?次要研究
10、终点:In-hospital,1,6&12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素药物洗脱支架n=355裸金属支架n=357入选712例急性心肌梗死患者(持续性胸痛合并ST段上抬)发作时间 12h,罪犯病变适合支架随机研究,22%女性,平均年龄59岁,平均随访时间1年71%患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors,Door to balloon 时间=60分钟药物治疗:?阿司匹林(100mg)?氯吡格雷(300mg负荷量，75 mg/天服用六个月)心导管经皮冠脉介入治疗27TYPHOON研究结果：研究结果：DE
11、S不增加死亡和再次心梗发生率Spaulding C,et al.ACC 2006,Oral Presentation*主要终点定义为：靶血管血运重建、再发心梗或靶血管相关心源性死亡5.92.21.13.75.67.314.62.21.412.613.414.305101520MACE心梗死亡TLRTVRTVF患者比例%SESBMS死亡、再发心梗或TLR主要终点*P=0.004P0.001P0.001P0.000128Massachusetts注册研究：研究设计注册研究：研究设计N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1,2003-September
12、 30,2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients(40%)N=7,696 Patients 575 non-residents excluded183 administrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients 28%PES72%SES480 patients with both stenttypes excludedL.Mauri ACC 2008;Oral Presentat
13、ion.29Massachusetts注册研究：2年随访结果DES不增加死亡和再次心梗发生率BMSDESTime after initial procedure(days)累计发生率(%)死亡0180365730302010030BMSDESTime after initial procedure(days)累计发生率(%)再发心梗0180365730302010030累计发生率(%)血管形成术0180365730302010030Time after initial procedure(days)累计发生率(%)靶血管血运重建0180365730302010030Time after ini
14、tial procedure(days)L.Maur ACC 2008;Oral Presentation.i30Massachusetts注册研究：结论注册研究：结论?7216名仅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的随访?5258心梗患者的倾向分析证实：?无论是STEMI或NSTEMI亚组还是全体患者，在2年的随访中，与使用 BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或与DES相关心梗发生率并没有增加?使用DES的STEMI患者2年死亡率较低?亚组及总体分析显示，DES组患者再次血管形成术的比例低于BMS组患者L.Mauri ACC 2008;Oral Presentation.31总总 结
15、结?DES在急性心肌梗死患者中的地位还在不断变化?目前研究显示在急性心肌梗死患者中应用 DES是安全的，其有效性至少与 BMS等同；?DES的晚期血栓形成没有导致预后指标恶化，主要是因为通过再狭窄率的降低抵消晚期血栓形成的坏处；?仍需要大规模的临床研究，来阐明目前有争议的问题及长期治疗效果?现阶段应严格掌握DES应用的适应证、提高手术技术和规范抗血小板药物治疗32远端保护装置及抽吸装置?既往有关应用远端保护装置的各项临床随机研究并没有得出在急性心梗接受直接PCI治疗患者中应该常规应用远端保护装置的一致结论，其主要原因是这些器械的使用尽管改善了术后造影的血流灌注，但在改善患者临床预后终点上并未得
16、出有益结论。?最新的TAPAS研究结果表明，直接PCI治疗前应用血栓抽吸装置预处理罪犯血管能显著改善患者短期或1年临床预后。33药物起始药物治疗PCI治疗期间已接受起始未接受起始药物治疗药物治疗PCI后出院时阿司匹林162-325mg 非肠溶性，口非肠溶性，口服或咀嚼无添加治疗无添加治疗162-325mg 非非肠溶性，口服或咀嚼对于BMS植入者，植入者，162-325mg 每日维持至少一月，对SES植入者，术后维持 3月，对pES植入者，维持植入者，维持6月在此之后，阿司匹林应维持在75-162mg/日日对于BMS植入者，植入者，162-325mg 每日维持至少一月，对SES植入者，术后维持
17、3月，对对pES植入者，维持植入者，维持6月在月在此之后，阿司匹林应维持在75-162mg/日日氯吡格雷负荷剂量300mg 日口服日口服维持剂量75mg日口服日口服对于前期已接受 300mg 负荷剂负荷剂量的300mg/日口服患者，可日口服患者，可再给予300mg 的次级负荷剂量的次级负荷剂量300-600mg/日日口服对对BMS患者，75mg/日至少日至少维持一月，最好维持一年;对对DES患者，75mg/日至少日至少维持一年（无出血高危者）对对BMS患者，75mg/日至少日至少维持一月，最好维持一年;对对DES患者，75mg/日至少维日至少维持一年（无出血高危者）UFH负荷剂量 60u/kg
18、(最大4000u)快速推注维持剂量 12u/kg/h 静注（最大剂量 1000u/h)以维持APTT 为正常 1.5-2倍（约为 50-70s）静注GP IIb/IIIa:ACT 时间200s（使用 UFH）未静注GP IIb/IIIa:ACT 时间250-300s(HemoTec装置），300-350s(Hemochron装置）（使用 UFH）静注GP IIb/IIIa:60-70u/kgUFH未静注 GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH无添加治疗Tirofiban替罗非班负荷剂量 0.4mcg/kg/分，30分钟，静注维持剂量 0.1mcg/kg/分，肌酐清除小于30ml/分者，剂量减半继续注射负荷剂量0.4mcg/kg/分，30分钟，静注维持剂量0.1mcg/kg/分，肌酐清除小于30ml/分者，剂量减半继续维持剂量注射 18-24h急诊PCI 抗血小板抗凝药物治疗的药物剂量建议34急诊PCI 中药物及设备?升压药:多巴胺、间羟胺?提高心率：阿托品?抗心律失常：利多卡因、胺碘酮?GPIIb/IIIa受体抑制剂?除颤仪?临时起搏?主动脉内球囊反搏35
