1、手术后黄疸手术后黄疸手术后黄疸常在病情较重的病人中发生手术后黄疸常在病情较重的病人中发生,且变化且变化多样多样,应当引起临床医师的重视。应当引起临床医师的重视。择期腹部手术后黄疸发生率低于择期腹部手术后黄疸发生率低于1%,危重病人或大手术后发生率升高危重病人或大手术后发生率升高,心脏手术后黄疸发生率达心脏手术后黄疸发生率达15%17%,肝硬化病人高达肝硬化病人高达47%引起术后黄疸的病因是多方面的引起术后黄疸的病因是多方面的,了解有关的病了解有关的病理生理机制有助于正确的诊断和治疗。理生理机制有助于正确的诊断和治疗。一、术后黄疸的分类一、术后黄疸的分类根据手术后黄疸的原因可将其分为以下根据手术
2、后黄疸的原因可将其分为以下3 类。类。(一一)胆红素负荷增多胆红素负荷增多如药物性溶血、血肿重吸收、溶血性贫血、心脏瓣膜置如药物性溶血、血肿重吸收、溶血性贫血、心脏瓣膜置换术后的抗凝血状态、反复大量输血、换术后的抗凝血状态、反复大量输血、Gilberts 综合征综合征等。等。(二二)急性或急慢性肝病导致的肝细胞损害急性或急慢性肝病导致的肝细胞损害如因休克或医源性如因休克或医源性(如肝动脉结扎如肝动脉结扎)导致的肝脏血供不足、导致的肝脏血供不足、败血症、药物源性肝损害、麻醉剂性肝炎、其它药物败血症、药物源性肝损害、麻醉剂性肝炎、其它药物(如如磺胺类、苯妥英类等磺胺类、苯妥英类等)导致的过敏反应、
3、营养过剩以及病导致的过敏反应、营养过剩以及病毒性肝炎等。毒性肝炎等。(三三)肝内外胆汁淤积肝内外胆汁淤积胆总管结石、胆囊炎、胰腺炎、胆管梗阻、损伤、肿瘤胆总管结石、胆囊炎、胰腺炎、胆管梗阻、损伤、肿瘤和药物性肝损害和药物性肝损害(药物治疗超过药物治疗超过3 周周;特异性药物反应特异性药物反应)等。等。二、胆红素生成过多二、胆红素生成过多血肿重吸收是造成手术后胆红素生成增加的常见原因。血肿重吸收是造成手术后胆红素生成增加的常见原因。出血出血1000ml 进入组织可产生进入组织可产生5g 胆红素胆红素,接近每天正常胆接近每天正常胆红素生成量的红素生成量的20 倍。因药物、倍。因药物、DIC 并发的
4、感染、心脏机并发的感染、心脏机械性瓣膜置换后及大量输血等引起的溶血可导致不同程械性瓣膜置换后及大量输血等引起的溶血可导致不同程度的高胆红素血症。每输度的高胆红素血症。每输200ml 库血库血,其中约其中约10%的红细的红细胞在胞在24h 内发生溶血内发生溶血,产生产生250mg 胆红素。胆红素。正常肝脏可结合并排泄此胆红素负荷正常肝脏可结合并排泄此胆红素负荷,但大量输血产生的但大量输血产生的胆红素可超出肝细胞的处理能力而出现黄疸。当病人存胆红素可超出肝细胞的处理能力而出现黄疸。当病人存在潜在的慢性肝病、持续性急性缺血性损伤或肾功能损在潜在的慢性肝病、持续性急性缺血性损伤或肾功能损害时害时,溶血
5、性黄疸的临床症状常更为严重。溶血性黄疸的临床症状常更为严重。胆红素生成过多导致的黄疸一般在术后胆红素生成过多导致的黄疸一般在术后2448h 出现出现,黄黄疸一般较轻疸一般较轻,血清胆红素水平血清胆红素水平 85g/L,不伴有全身症状不伴有全身症状,黄疸一般在术后黄疸一般在术后35d 开始下降开始下降,不伴有肝功能损害。不伴有肝功能损害。三、肝细胞损害三、肝细胞损害缺血是造成手术后急性肝细胞损害的主要原因。因休克、缺血是造成手术后急性肝细胞损害的主要原因。因休克、医源性肝血管损伤及术中失血过多引起的短时间血压过医源性肝血管损伤及术中失血过多引起的短时间血压过低即可导致缺血性肝损害。手术时麻醉使内
6、脏血管收缩低即可导致缺血性肝损害。手术时麻醉使内脏血管收缩,导致肝脏血供减少导致肝脏血供减少,也可造成缺血性肝损害。也可造成缺血性肝损害。对怀疑药物性肝炎的病人对怀疑药物性肝炎的病人,从开始服药至出现黄疸的间隔从开始服药至出现黄疸的间隔时间是判断黄疸是否由药物引起的重要依据时间是判断黄疸是否由药物引起的重要依据,若病人服药若病人服药已超过已超过6 个月个月,一般可以排除药物性肝炎。常见容易引起一般可以排除药物性肝炎。常见容易引起的过敏反应的有磺胺类和苯妥英类药物的过敏反应的有磺胺类和苯妥英类药物,少见的有安定类少见的有安定类麻醉药物麻醉药物,临床特征表现有皮疹和嗜酸性细胞增多。临床特征表现有皮
7、疹和嗜酸性细胞增多。四、麻醉药物性肝炎四、麻醉药物性肝炎烷烃类麻醉药可造成不同程度的肝损害。常用的有氟烷、烷烃类麻醉药可造成不同程度的肝损害。常用的有氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚等甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚等,其中氟烷最易造其中氟烷最易造成肝损害。典型的麻醉药物性肝炎表现为手术成肝损害。典型的麻醉药物性肝炎表现为手术3 周以内出周以内出现发热和急性肝炎表现。现发热和急性肝炎表现。10%的病人可出现皮疹的病人可出现皮疹,10%30%的病人可出现嗜酸性细胞增多。急性肝炎特征性的的病人可出现嗜酸性细胞增多。急性肝炎特征性的临床表现可在单次用药后临床表现可在单次用药后714 天出现天出
8、现,若多次用药若多次用药,黄疸黄疸可在可在7 天内出现。暴发性肝功能衰竭较少见天内出现。暴发性肝功能衰竭较少见,估计氟烷麻估计氟烷麻醉后其发生率为醉后其发生率为0.350.88/10 万。病人年龄超过万。病人年龄超过60 岁、岁、患肥胖症、反复多次使用氟烷、两次用药间隔时间短、患肥胖症、反复多次使用氟烷、两次用药间隔时间短、出现黄疸的潜伏期短、血清胆红素超过出现黄疸的潜伏期短、血清胆红素超过10mg/dl 以及凝以及凝血酶原时间血酶原时间(PT)超过超过20 秒者预后较差。秒者预后较差。五、败血症与黄疸五、败血症与黄疸伴有肝脏生化检查异常的黄疸多见于因各种病原菌导致伴有肝脏生化检查异常的黄疸多
9、见于因各种病原菌导致的败血症病人的败血症病人,主要的病原菌有大肠杆菌、肺炎克雷伯杆主要的病原菌有大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、类杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、类杆菌属、需氧及厌氧链球菌等。菌属、需氧及厌氧链球菌等。黄疸的出现与肝脏自身感染、溶血以及内毒素的作用有黄疸的出现与肝脏自身感染、溶血以及内毒素的作用有关。黄疸可由腹腔、胸腔感染或软组织脓肿引起关。黄疸可由腹腔、胸腔感染或软组织脓肿引起,但最常但最常见的感染部位是腹腔见的感染部位是腹腔,病死率可高达病死率可高达90%。腹部。腹部B 超的动超的动态观察和态观察和CT 检查检查,有助于对腹腔
10、内脓肿的定位有助于对腹腔内脓肿的定位,对诊断帮对诊断帮助较大。助较大。对明确有腹腔内脓肿形成者对明确有腹腔内脓肿形成者,除全身给予抗感染治疗外除全身给予抗感染治疗外,应及时进行手术处理。一般可在应及时进行手术处理。一般可在B 超引导下行脓肿穿刺超引导下行脓肿穿刺抽脓或置管引流抽脓或置管引流,用抗生素反复冲洗用抗生素反复冲洗,多能治愈多能治愈;对腹腔内对腹腔内有多发脓肿形成有多发脓肿形成,经穿刺引流治疗效果不佳者经穿刺引流治疗效果不佳者,可行手术引可行手术引流。流。六、胆汁淤积六、胆汁淤积胆汁淤积可以是肝内型和肝外型胆汁淤积可以是肝内型和肝外型,以前者更为多见。常见以前者更为多见。常见的肝内胆汁
11、淤积一般认为是良性术后黄疸的肝内胆汁淤积一般认为是良性术后黄疸,特别是在心脏特别是在心脏手术后、长时间的麻醉、低血压和大量输血后最常出现。手术后、长时间的麻醉、低血压和大量输血后最常出现。血清胆红素可高达血清胆红素可高达40mg/dl,但但PT 不延长不延长,提示病人没有提示病人没有肝功能衰竭。偶尔出现的肝功能衰竭。偶尔出现的PT 延长可能由于禁食或长期抗延长可能由于禁食或长期抗生素治疗有关生素治疗有关,给予维生素给予维生素K后可纠正。后可纠正。手术后肝外型胆汁淤积与胆道梗阻或手术中损伤肝外胆手术后肝外型胆汁淤积与胆道梗阻或手术中损伤肝外胆管有关管有关,早期病人常合并有进行性梗阻性黄疸、胆汁性
12、腹早期病人常合并有进行性梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎或胆漏膜炎或胆漏,通过影像学检查一般不难确诊。如在术后早通过影像学检查一般不难确诊。如在术后早期发现期发现,特别是有胆汁性腹膜炎时特别是有胆汁性腹膜炎时,可行手术探查可行手术探查,视术中情视术中情况行胆管损伤部位的修补并放置胆总管引流况行胆管损伤部位的修补并放置胆总管引流;或行胆总管或行胆总管空肠吻合术。对发现较晚的病人空肠吻合术。对发现较晚的病人,因局部组织水肿严重因局部组织水肿严重,不不宜勉强做胆肠吻合宜勉强做胆肠吻合,可行局部充分引流可行局部充分引流,控制病情发展控制病情发展,待炎待炎症消退症消退,一般情况好转后一般情况好转后,再行一期修复手术。再行一期修复手术。对单纯梗阻性黄疸而不伴有感染、腹膜炎者对单纯梗阻性黄疸而不伴有感染、腹膜炎者,如胆囊切除如胆囊切除术时误将胆总管结扎术时误将胆总管结扎,术后黄疸进行性加深术后黄疸进行性加深,此时应首先明此时应首先明确诊断及胆管梗阻部位确诊断及胆管梗阻部位,争取做一期胆道修复手术。支撑争取做一期胆道修复手术。支撑引流管放置时间应达引流管放置时间应达36 个月个月,以免拔管过早以免拔管过早,造成胆管狭造成胆管狭窄。窄。
