1、抗精神失常药物概述抗精神失常药物概述n此类药物临床主要用于治疗精神分裂症，对此类药物临床主要用于治疗精神分裂症，对其他精神疾病引起的躁狂表现有效。其他精神疾病引起的躁狂表现有效。n精神分裂症（精神分裂症（schizophreniaschizophrenia）：）：是以思维、是以思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，即实环境，即“精神分裂精神分裂”为主要临床特征的为主要临床特征的精神病。精神病。n精神分裂症基本表现分为两型：精神分裂症基本表现分为两型：型（阳性）：妄想狂（对药物敏感）型（阳性）：妄想狂（对药物敏感）型（阴性）：情感淡漠，意志活动
2、减退或型（阴性）：情感淡漠，意志活动减退或缺乏。缺乏。1 1 吩噻嗪类抗精神失常药吩噻嗪类抗精神失常药氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazinechlorpromazine）又名冬眠灵（又名冬眠灵（winterminewintermine）【药理作用与临床应用】【药理作用与临床应用】阻断阻断CNSCNS的的DADA受体，是治疗精神病的基础。同受体，是治疗精神病的基础。同时，阻断外周的时，阻断外周的受体和受体和M M受体，其药理作用广受体，其药理作用广泛而复杂。泛而复杂。1 1 中枢神经系统作用中枢神经系统作用抗精神病作用抗精神病作用镇吐作用镇吐作用对体温的调节作用对体温的调节作用氯丙嗪抗精神
3、病作用氯丙嗪抗精神病作用1 1 正常人：正常人：安定、镇静、感情淡漠。安定、镇静、感情淡漠。2 2 精神病人：速控制兴奋躁动。精神病人：速控制兴奋躁动。3 3 治疗各型精神分裂症治疗各型精神分裂症,对急性患者疗效较好对急性患者疗效较好 控制症状，无根治作用，须长期服药。控制症状，无根治作用，须长期服药。4 4 治疗躁狂症及其它精神病伴有的兴奋、紧张、治疗躁狂症及其它精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。妄想、幻觉等症状。5 5 对对型病人无效，并可能加重病情。型病人无效，并可能加重病情。氯丙嗪镇吐作用氯丙嗪镇吐作用1 1 小剂量，阻断小剂量，阻断CTZCTZ的的D2D2受体，镇吐。受体，镇
4、吐。2 2 大剂量，抑制呕吐中枢，镇吐。大剂量，抑制呕吐中枢，镇吐。3 3 前庭呕吐无效，晕动病呕吐效差。前庭呕吐无效，晕动病呕吐效差。4 4 抗呃逆。抗呃逆。5 5 用于治疗疾病以及一些药物引起的呕吐和顽固用于治疗疾病以及一些药物引起的呕吐和顽固性呃逆。性呃逆。氯丙嗪对体温的调节作用氯丙嗪对体温的调节作用1 1 抑制丘脑下部的体温调节中枢，能降低发热和抑制丘脑下部的体温调节中枢，能降低发热和 正常人的体温。正常人的体温。2 2 用于低温麻醉。用于低温麻醉。3 3 冬眠合剂：伍用度冷丁、异丙嗪，实施人工冬冬眠合剂：伍用度冷丁、异丙嗪，实施人工冬 眠疗法。眠疗法。2 2 植物神经系统作用植物神经
5、系统作用n 受体阻断作用：受体阻断作用：翻转肾上腺素的升压效应。翻转肾上腺素的升压效应。nM M受体阻断作用：较弱，大剂量可引起口干、受体阻断作用：较弱，大剂量可引起口干、视视 物模糊、便秘、尿潴留等副作用。物模糊、便秘、尿潴留等副作用。3 3 内分泌系统的影响内分泌系统的影响阻断结节阻断结节-漏斗通路中的漏斗通路中的D2D2受体，使一些下丘脑受体，使一些下丘脑释放因子的量减少。如减少下丘脑释放催乳素释放因子的量减少。如减少下丘脑释放催乳素抑制因子，因而使催乳素释放增加抑制因子，因而使催乳素释放增加,引起乳房引起乳房肿大及溢乳。肿大及溢乳。抑制促性腺激素释放激素的分泌，使卵泡刺激抑制促性腺激素
6、释放激素的分泌，使卵泡刺激素和黄体生成素释放减少素和黄体生成素释放减少,引起月经紊乱和排引起月经紊乱和排卵延迟。卵延迟。抑制腺垂体生长激素的分泌，治疗巨人症。抑制腺垂体生长激素的分泌，治疗巨人症。【不良反应】【不良反应】1 1.一般不良反应一般不良反应2.2.锥体外系反应锥体外系反应3.3.其他不良反应其他不良反应 1 1一般不良反应：一般不良反应：中枢抑制作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等；中枢抑制作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等；阿托品样作用鼻塞、口干、视力模糊、心动过阿托品样作用鼻塞、口干、视力模糊、心动过速、便秘等。速、便秘等。局部刺激性局部刺激性 2.2.锥体外系反应：锥体外系反应：帕
7、金森综合征（帕金森综合征（parkinsonismparkinsonism）：）：抗胆碱治疗缓解。抗胆碱治疗缓解。急性肌张力障碍（急性肌张力障碍（acute dystoniaacute dystonia）:多在服药后多在服药后一周内出现。减量，停药，抗胆碱治疗缓解。一周内出现。减量，停药，抗胆碱治疗缓解。静坐不能（静坐不能（akathisiaakathisia）:原因：阻断黑质原因：阻断黑质-纹状体通路中的纹状体通路中的DADA受体，胆受体，胆碱能神经功能相对占优势。碱能神经功能相对占优势。治疗：抗胆碱治疗。治疗：抗胆碱治疗。迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（tardive dyskinesia
8、tardive dyskinesia）：）：又称迟发性多动症。表现为口又称迟发性多动症。表现为口-舌舌-颊三联症：颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈样动作，系长吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈样动作，系长期大量用药所致，停药后仍长期不消失，甚至恶期大量用药所致，停药后仍长期不消失，甚至恶化；化；原因：长期使用后，使原因：长期使用后，使DADA上调，从而使黑质上调，从而使黑质纹状体纹状体DADA功能相对增强所致。功能相对增强所致。治疗：中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加治疗：中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重。若早期发现，及时停药，可以恢复重。若早期发现，及时停药，可以恢复 。体位性低血压：体
9、位性低血压：不能用肾上腺素来纠正，用去甲肾上腺素或麻黄碱。不能用肾上腺素来纠正，用去甲肾上腺素或麻黄碱。过敏反应：过敏反应：常见皮疹，多型性红斑、荨麻疹等，停药可消失。常见皮疹，多型性红斑、荨麻疹等，停药可消失。内分泌紊乱：内分泌紊乱：长期大量服用可出现多种内分泌紊乱症状，包括乳长期大量服用可出现多种内分泌紊乱症状，包括乳房肿大泌乳，月经停止等房肿大泌乳，月经停止等 。精神异常；精神异常；惊厥；惊厥；急性中毒（一次吞服急性中毒（一次吞服1-21-2克）等。克）等。3.3.其他不良反应其他不良反应其他吩噻嗪类药物：其他吩噻嗪类药物：氟奋乃静（氟奋乃静（Fluphenazine,Anatensol
10、Fluphenazine,Anatensol）、三、三氟拉嗪（氟拉嗪（Trifluoperazine,TranquisTrifluoperazine,Tranquis）：）：抗精神病作用强于氯丙嗪，锥体外系的副作抗精神病作用强于氯丙嗪，锥体外系的副作用也很显著，镇静作用较弱。抗精神病作用好，用也很显著，镇静作用较弱。抗精神病作用好，临床常用。临床常用。硫利达嗪（硫利达嗪（thioridazinethioridazine）：）：抗精神病疗效弱于氯丙嗪，但锥体外系反应少，抗精神病疗效弱于氯丙嗪，但锥体外系反应少，镇静作用强。作用缓和。（心血管事件，部分国镇静作用强。作用缓和。（心血管事件，部分国家
11、停止使用。）家停止使用。）2 硫杂蒽类抗精神失常药硫杂蒽类抗精神失常药l 氯普噻吨氯普噻吨(ChlorprothixeneChlorprothixene，泰尔登，泰尔登）：）：与氯丙嗪相似的锥体外系反应与氯丙嗪相似的锥体外系反应 抗精神分裂等作用弱抗精神分裂等作用弱 抗肾上腺素和抗胆碱作用弱抗肾上腺素和抗胆碱作用弱 镇静作用强镇静作用强l氟哌噻吨氟哌噻吨(flupenthixolflupenthixol，三氟噻吨）：，三氟噻吨）：镇静作用弱镇静作用弱 锥体外系反应 3丁酰苯类抗精神失常药丁酰苯类抗精神失常药 氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidolhaloperidol）：）：抗精神病作用强抗
12、精神病作用强 锥体外系反应明显锥体外系反应明显 抗胆碱作用作用弱、降压作用弱抗胆碱作用作用弱、降压作用弱 氟哌利多氟哌利多(droperidoldroperidol）：）：l氯氮平（氯氮平（Clozapine,LeponexClozapine,Leponex）：）：抗精神病作用强，与氯丙嗪相当。与之不同处，抗精神病作用强，与氯丙嗪相当。与之不同处，可改善精神病的阳性及阴性症状可改善精神病的阳性及阴性症状,对其它药物无对其它药物无效的病例仍有效，且起效迅速（效的病例仍有效，且起效迅速（1 1W W）。）。几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱，与其特几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱，与其特异性阻断
13、中脑边缘系统和中脑皮质通路的异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D4D4受体受体以及阻断以及阻断5-5-HT2AHT2A受体有关。受体有关。严重不良反应为引起粒细胞减少，需警惕。严重不良反应为引起粒细胞减少，需警惕。4 二苯氧氮平类抗精神失常药二苯氧氮平类抗精神失常药奥氮平（奥氮平（olanzapine)olanzapine)不引起粒细胞减少不引起粒细胞减少 典型抗精神病药物治疗无效而对氯氮平典型抗精神病药物治疗无效而对氯氮平有不良反应者有不良反应者 5 苯酰胺类抗精神失常药苯酰胺类抗精神失常药 舒必利舒必利(sulpiride,sulpiride,止呕灵止呕灵)：选择性选择性D2D2受体拮抗
14、剂受体拮抗剂 镇吐作用镇吐作用=150=150倍氯丙嗪倍氯丙嗪 锥体外系反应轻锥体外系反应轻 泰必利泰必利(tiapride,tiapride,硫必利硫必利)：D2 D2受体拮抗剂受体拮抗剂6 6 二苯丁哌啶类抗精神失常药二苯丁哌啶类抗精神失常药l 氟司必利氟司必利(fluspirilene)fluspirilene)：l五氟利多五氟利多 (penfluridol):(penfluridol):作用时间长（作用时间长（1 1周）周）选择性阻断中枢多巴胺受体及选择性阻断中枢多巴胺受体及Ca2+Ca2+通道通道 锥体外系反应轻锥体外系反应轻7 7 新型非典型抗精神失常药新型非典型抗精神失常药 利培
15、酮利培酮(risperidone,risperidone,瑞司哌酮）瑞司哌酮）特点：与特点：与5-HT25-HT2受体和受体和D2D2受体高亲和力受体高亲和力 锥体外系反应轻锥体外系反应轻 临床应用：急慢性精神分裂症阳性症状者临床应用：急慢性精神分裂症阳性症状者 喹硫平喹硫平(quetiapine,(quetiapine,思瑞康）思瑞康）特点：与特点：与5HT25HT2受体和受体和D1,D2D1,D2受体高亲和力受体高亲和力 临床应用：精神分裂症或异常的老年患者。临床应用：精神分裂症或异常的老年患者。齐拉西酮齐拉西酮(ziprasidoneziprasidone）特点：与特点：与5-HT25-
16、HT2受体、受体、D2D2和和1 1受体高亲和力受体高亲和力 锥体外系反应轻锥体外系反应轻 阿立哌唑阿立哌唑(aripiprazolearipiprazole）特点：与特点：与5-HT1A5-HT1A受体受体5-HT2A5-HT2A受体、受体、D2D2和和D3D3 稳定多巴胺系统作用稳定多巴胺系统作用神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome,NMSneuroleptic malignant syndrome,NMS）概念概念 NMS NMS是一组服用神经阻滞剂是一组服用神经阻滞剂(抗精神病药物抗精神病药物)所致的罕见高危综合征，以高
17、热、肌强直、意所致的罕见高危综合征，以高热、肌强直、意识障碍及自主神经功能失调为主要表现。识障碍及自主神经功能失调为主要表现。文献报道，服用抗精神病药物中文献报道，服用抗精神病药物中NMSNMS的发生的发生率为率为0.070.07-2.2-2.2，总体发生率为，总体发生率为0.20.2，病，病死率为死率为1010-30-30。发病机制发病机制抗精神病药物与多巴胺能受体有高度亲和力，抗精神病药物与多巴胺能受体有高度亲和力，因此能够占据受体，使其不与多巴胺正常结合因此能够占据受体，使其不与多巴胺正常结合，并改变受体敏感度，从而起到竞争性抑制多，并改变受体敏感度，从而起到竞争性抑制多巴胺能递质传递的
18、作用。巴胺能递质传递的作用。部分药物有排空、耗竭多巴胺的作用，从而破部分药物有排空、耗竭多巴胺的作用，从而破坏颅内多巴胆碱能平衡，使多巴胺的抑制作坏颅内多巴胆碱能平衡，使多巴胺的抑制作用降低而胆碱能作用占优势，产生锥体外系症用降低而胆碱能作用占优势，产生锥体外系症状。状。药物通过阻滞外周肾上腺素能受体及胆碱能受药物通过阻滞外周肾上腺素能受体及胆碱能受体，作用于自主神经系统，从而出现低血压、体，作用于自主神经系统，从而出现低血压、心动过速、尿失禁等自主神经功能失调症状。心动过速、尿失禁等自主神经功能失调症状。药物作用于下丘脑，使体温调节中枢功能紊乱药物作用于下丘脑，使体温调节中枢功能紊乱，体温持
19、续升高。，体温持续升高。还有研究提示还有研究提示NMSNMS可能与基因改变有关。可能与基因改变有关。危险因素危险因素1 1 患者方面的因素：患者方面的因素：平均年龄为平均年龄为4040岁，男性发病率是女性的岁，男性发病率是女性的2 2倍；倍；长期服抗精神病药中老年多见；长期服抗精神病药中老年多见；躯体情况差；躯体情况差；应激状态；应激状态；合并高血压、心脏病、神经系统感染疾患；合并高血压、心脏病、神经系统感染疾患；有先天性的多巴胺系统疾患也易发生有先天性的多巴胺系统疾患也易发生NMSNMS；2 药物因素：药物因素：氟哌定醇最易发生氟哌定醇最易发生NMSNMS，其次是氯丙嗪、氟奋，其次是氯丙嗪、
20、氟奋乃静、阿立哌唑，再其次是氯氮平、奥氮平、乃静、阿立哌唑，再其次是氯氮平、奥氮平、喹硫平和利培酮。喹硫平和利培酮。在给药方法方面，抗精神病药剂量大、加量过在给药方法方面，抗精神病药剂量大、加量过快、胃肠道外给药是非常危险的因素。快、胃肠道外给药是非常危险的因素。某些合并用药，如合并锂盐、抗胆碱能药物、某些合并用药，如合并锂盐、抗胆碱能药物、抗抑郁药物更易发生抗抑郁药物更易发生NMSNMS。3 3 与精神症状有关因素：与精神症状有关因素：据调查，在发生据调查，在发生NMSNMS患者中有兴奋话多、拒食患者中有兴奋话多、拒食、脱水和营养不良占、脱水和营养不良占87.487.4；而精神运动性激；而精
21、神运动性激越、紧张症和意识障碍足相当常见的越、紧张症和意识障碍足相当常见的NMSNMS前驱前驱症状。情感性精神分裂症患者发生症状。情感性精神分裂症患者发生NMSNMS的可能的可能性更大。性更大。4 4 高热环境：高热环境：高温环境中更引起脱水、衰竭；而且在高温环高温环境中更引起脱水、衰竭；而且在高温环境下抗精神病药与抗胆碱能药同服可能使体温境下抗精神病药与抗胆碱能药同服可能使体温 调节机制紊乱调节机制紊乱临床特点临床特点典型的典型的NMSNMS多在服药后多在服药后24722472小时发生，小时发生，2424的患者在应用神经阻滞剂的患者在应用神经阻滞剂2424小时发生；小时发生；6666的的患者
22、在一周内发生；几乎所有病例在患者在一周内发生；几乎所有病例在3030天内发天内发生。生。NMSNMS本身是自限性疾病，停药本身是自限性疾病，停药710710天后天后6363的的患者在一周内恢复，几乎所有患者都在患者在一周内恢复，几乎所有患者都在3030天内天内恢复。恢复。NMSNMS早期临床表现为精神状态改变、难以控制的早期临床表现为精神状态改变、难以控制的锥外系反应、肌强直、吞咽困难、发音困难。此锥外系反应、肌强直、吞咽困难、发音困难。此外，还有反应迟钝、体温升高、心动过速、呼吸外，还有反应迟钝、体温升高、心动过速、呼吸急促、血压不稳定、出汗、肌阵挛、急促、血压不稳定、出汗、肌阵挛、CPKC
23、PK升高等升高等。实验室检查发现，血白细胞升高、血中肌酸激酶实验室检查发现，血白细胞升高、血中肌酸激酶升高，这提示横纹肌溶解，虽然不具有特异性，升高，这提示横纹肌溶解，虽然不具有特异性，但这是估计横纹肌溶解程度和肾衰风险性的重要但这是估计横纹肌溶解程度和肾衰风险性的重要指标，其它还有酸中毒、低氯血症、血清铁下降指标，其它还有酸中毒、低氯血症、血清铁下降和脑电图出现局限性、弥漫性的改变。和脑电图出现局限性、弥漫性的改变。并发症并发症NMSNMS的并发症较多且十分严重，常见的有：的并发症较多且十分严重，常见的有：(1)(1)横纹肌溶解症是导致死亡的主要原因，病横纹肌溶解症是导致死亡的主要原因，病死
24、率可达死率可达5050。(2)(2)急性肾功能衰竭，可继发于横纹肌溶解症。急性肾功能衰竭，可继发于横纹肌溶解症。(3)(3)弥漫性血管内凝血。弥漫性血管内凝血。(4)(4)低血容量性休克。低血容量性休克。诊断标准：诊断标准：Lvenson(1985)Lvenson(1985)标准标准Adityanjee(1988)Adityanjee(1988)标准标准DSM-IVDSM-IV诊断标准诊断标准Levenson(1985)Levenson(1985)诊断标准诊断标准3 3个主要症状：个主要症状：发热、发热、肌强直、肌强直、血清肌酸磷酸激酶血清肌酸磷酸激酶(CKP)(CKP)升高升高6 6个次要症
25、状：个次要症状：心动过速、呼吸困难、心动过速、呼吸困难、血压不稳定、意识改变、血压不稳定、意识改变、多汗、白细胞增高多汗、白细胞增高。3 3个主要症状同存或个主要症状同存或2 2个主要症状加上个主要症状加上4 4个次要个次要症状同时存在，结合有使用抗精神病药史和必症状同时存在，结合有使用抗精神病药史和必要的排除诊断后可诊断要的排除诊断后可诊断NMSNMS。Adityanjee(1988)Adityanjee(1988)诊断标准诊断标准必须有下列必须有下列4 4个症状：个症状：意识障碍：有多种形式包括意识模糊、意识混意识障碍：有多种形式包括意识模糊、意识混浊、定向障碍、缄默症、木僵、昏迷。坐立不
26、浊、定向障碍、缄默症、木僵、昏迷。坐立不安和激越等精神状况是非特异性症状，不能看安和激越等精神状况是非特异性症状，不能看作是意识障碍。作是意识障碍。肌强直；肌强直；高热；高热；自主神经功能的异常。自主神经功能的异常。DSM-IVDSM-IV的诊断标准的诊断标准肌强直与体温升高同时出现；肌强直与体温升高同时出现；有下列症状中的两项：有下列症状中的两项：多汗、吞咽困难、震颤、尿失禁、意识改变、多汗、吞咽困难、震颤、尿失禁、意识改变、缄默、心动过速、血压升高或不稳定、血白细缄默、心动过速、血压升高或不稳定、血白细胞升高、胞升高、CPKCPK升高。升高。一般来说，在使用抗精神病药过程中出现一般来说，在
27、使用抗精神病药过程中出现意识改变、肌张力增高、高热等症状的患者，意识改变、肌张力增高、高热等症状的患者，应高度重视应高度重视NMSNMS的可能，的可能，治疗：治疗：1 1 基本措施：基本措施：早期诊断、及时停药、加强监护、积极降温早期诊断、及时停药、加强监护、积极降温和补充水分。和补充水分。立即停用抗精神病药、抗胆碱能药和锂盐。立即停用抗精神病药、抗胆碱能药和锂盐。支持与对症治疗：输入液体，保持营养和水支持与对症治疗：输入液体，保持营养和水电解质的平衡，抗感染；高热者用物理降温电解质的平衡，抗感染；高热者用物理降温(冰袋、风扇和擦浴冰袋、风扇和擦浴)。2 2 特殊治疗特殊治疗 苯二氮卓类：苯二
28、氮卓类：氯羟西泮氯羟西泮1 12mg2mg注射，并据其症状调整剂量。注射，并据其症状调整剂量。肌肉松弛剂：肌肉松弛剂：硝苯呋海因首剂量硝苯呋海因首剂量2ms2mskgkg静脉注射，必要时静脉注射，必要时每每1010分钟重复一次；每日剂量可达分钟重复一次；每日剂量可达10mg10mgkgkg，大于此剂量可出现肝损害大于此剂量可出现肝损害。多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂：溴隐亭溴隐亭2.5-10mg2.5-10mg，4 4次次d d，低血压是主要的副，低血压是主要的副反应；金刚烷胺、左旋多巴曾被成功用于减轻反应；金刚烷胺、左旋多巴曾被成功用于减轻NMSNMS的高热症状，具体应用主张不同的高热症
29、状，具体应用主张不同。电抽搐治疗电抽搐治疗(ECT)(ECT)可以改善可以改善NMSNMS的症状，尤其适的症状，尤其适用于下列情况：用于下列情况：特发性致命性紧张症不能排除者；特发性致命性紧张症不能排除者；经其它治疗经其它治疗NMSNMS症状无改善者；症状无改善者；患者伴有显著的紧张症；患者伴有显著的紧张症；NMSNMS缓解后患者仍然伴有残余紧张状态及精缓解后患者仍然伴有残余紧张状态及精神症状者。神症状者。预防预防预防脱水、避免长时间的约束；预防脱水、避免长时间的约束；有严重锥外系反应者应避免多次肌注和大剂量有严重锥外系反应者应避免多次肌注和大剂量用药、避免非经典抗精神病药快速换成经典抗用药、避免非经典抗精神病药快速换成经典抗精神病药物；精神病药物；估计估计NMSNMS的素质，对有可能发生的素质，对有可能发生NMSNMS的患者不宜的患者不宜再用长效制剂。再用长效制剂。
