1、宫颈癌的诊治吴倩2016-08-27目录1245子宫解剖流行因素病理分期36临床表现及诊断治疗2003年12月30日凌晨2点50分，梅艳芳在香港养和医院因引起肺功能衰竭而不幸病逝，终年40岁。2002年10月20日19时40分，李媛媛因在北京逝世。终年41岁。宫颈癌是宫颈癌是最常见最常见妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤,是危害妇是危害妇女健康与生命的主要疾病。居我国女性生殖道女健康与生命的主要疾病。居我国女性生殖道恶性肿瘤的恶性肿瘤的首位首位。宫颈癌发病率分布有地区的宫颈癌发病率分布有地区的差异差异，农村高于城，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。市，山区高于平原，发展中国家高于发达国
2、家。在大多数妇女中宫颈浸润癌在在大多数妇女中宫颈浸润癌在20岁前很低，岁前很低，20-50岁岁增长较快，其后上升幅度变缓。患病高峰年龄增长较快，其后上升幅度变缓。患病高峰年龄为为50岁左右岁左右。其流行因素主要与初次发生其流行因素主要与初次发生性行为性行为的年龄、性的年龄、性行为紊乱、行为紊乱、多产多产、吸烟吸烟、丈夫婚外性行为、丈夫婚外性行为、阴茎癌阴茎癌等因素有关。等因素有关。近年来大量研究表明，近年来大量研究表明，生殖道生殖道HPV（人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。约约2020种种高危型高危型HPVHPV与宫颈病变有关。与宫颈
3、病变有关。高危型高危型HPV16，18，31，33，35，45，52，56（HPV16，18阳性易发展为重度不典型增生；阳性易发展为重度不典型增生；HPV16鳞癌鳞癌，HPV 18腺癌）腺癌）目前认为宫颈癌的发生由目前认为宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生子宫颈上皮不典型增生（轻（轻中中重）重）原位癌原位癌早期早期浸润癌浸润癌是连续发展过程。是连续发展过程。HPV疫苗 是预防HPV的疫苗。接种后，产生保护性抗体，HPV一旦出现，抗体会立即作用，将其清除，阻止感染，从而达到预防HPV感染的目的。2006 年，世界上第一支HPV疫苗，由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。2016年7月18日
4、，葛兰素史克向第一财经独家确认，宫颈癌疫苗获准中国上市，其“希瑞适”（人乳头状瘤病毒疫苗16型和18型）获得中国国家食药监总局（CFDA）的上市许可，成为中国首个获批用于预防宫颈癌的HPV疫苗。HPV疫苗注射的适宜人群？适合接种 HPV 疫苗的年龄，全球范围内是 9-45 岁。此次在中国国内获批的疫苗适用于9岁-25岁的女性人群接种。如何注射及不良反应？HPV 疫苗通常分次给药注射，共需要个月左右的时间完成，即开始的第 1 次、第个月注射第 2 次，个月后注射最后一次。较常见副作用是注射位置胀痛、红肿、头痛、眩晕、恶心等，但都是轻微和短暂的，一般几小时或几天内即自行消失。HPV疫苗注射后就可以
5、杜绝宫颈癌吗？不能！HPVl6 和18是最主要的高危型HPV，所以目前的HPV疫苗主要是针对这两型HPV，目前已经上市的HPV疫苗均不能覆盖所有HPV病毒，可以预防大约70%宫颈癌。二、子宫颈解剖学基础 子宫颈位于子宫下部，近似圆锥体，长2.53cm，上端与子宫体相连，下端深入阴道。阴道顶端的穹隆又将子宫颈分为两部分：宫颈突入阴道的部分称宫颈阴道部，在阴道穹隆以上的部分称宫颈阴道上部。宫颈的中央为前后略扁的长梭性管腔，其上端通过宫颈内口与子宫腔相连，其下端通过宫颈外口开口于阴道。内外口之间即宫颈管。子宫位于小骨盆中央，在膀胱与直肠之间。下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫的韧带子宫的正常位置主
6、要靠以下韧带来维持的：1.子宫阔韧带：可限制子宫向两侧移动。2.子宫圆韧带：维持子宫前倾位的主要结构。3.子宫主韧带：维持子宫正常位置，使其不致向下脱垂。4.骶子宫韧带：此韧带有牵引子宫颈向后向上的作用，维持子宫前屈。除上述韧带外，盆底肌、阴道的托持和周围的结缔组织对子宫位置的固定也起很大作用。子宫的动脉 子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，相当于子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分上下两支。上支供应宫颈上部和子宫体，下支供应宫颈和阴道上段。“桥下流水”子宫的静脉 先在子宫颈和阴道上段两侧形成子宫静脉丛和阴道丛，然
7、后汇集成子宫静脉入髂内静脉。子宫体上部子宫体上部子宫底的淋巴子宫底的淋巴腰淋巴结腰淋巴结卵巢血管卵巢血管子宫圆韧带子宫圆韧带腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结子宫体下部子宫体下部子宫颈的淋巴子宫颈的淋巴子宫血管行向两侧子宫血管行向两侧髂内外淋巴结髂内外淋巴结子宫主韧带子宫主韧带闭孔淋巴结闭孔淋巴结骶子宫韧带骶子宫韧带骶外侧淋巴结骶外侧淋巴结子宫的淋巴引流2 2、白带增多、白带增多 82.3%82.3%有各种情况和不同程度的有各种情况和不同程度的白带增多。白带增多。浆液性或粘液性浆液性或粘液性米汤样或混有米汤样或混有血液。血液。3 3、压迫症状、压迫症状 疼痛疼痛是最常见的压迫症状。是最常见的压迫症状
8、。输尿管输尿管肾盂积水肾盂积水腰部钝痛腰部钝痛 盆腔蔓延、血管、淋巴管盆腔蔓延、血管、淋巴管下肢、外阴下肢、外阴水肿水肿 膀胱膀胱尿频、血尿尿频、血尿排尿困难、尿瘘排尿困难、尿瘘尿毒症尿毒症 直肠直肠里急后重里急后重、粘液便、粘液便4 4、全身症状、全身症状 早期一般无明显的全身早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的症状。但至晚期，除继发的全身症状外，还可以出现全身症状外，还可以出现体体温增高温增高或或恶病质恶病质。5 5、转移症状、转移症状 1 1）盆腔以外的淋巴转移以）盆腔以外的淋巴转移以腹主动脉旁腹主动脉旁及及锁骨上淋锁骨上淋巴结巴结为常见，表现为该淋巴部位出现为常见，表现为该淋巴
9、部位出现结节或肿块结节或肿块。2 2）肺肺转移可出现转移可出现胸痛、咳嗽、咯血胸痛、咳嗽、咯血等症状。等症状。3 3）骨骨转移可出现相应部位的持续性转移可出现相应部位的持续性疼痛疼痛。4 4）其他部位的转移则会出现相应的症状。）其他部位的转移则会出现相应的症状。(二二)、检查、检查1、一般检查 除了一般的除了一般的系统查体系统查体外，尤应注意检查淋巴外，尤应注意检查淋巴结系统。结系统。淋巴结淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。是宫颈癌远处转移的常见部位。2、妇科检查（1）视诊肿瘤位置、范围、性质、体积、与周围组织关系（2）触诊肿瘤质地、浸润范围 三合诊就是经直肠、阴道、腹部联合检查。一般用食指进
10、阴道，中指进直肠，另手置下腹部协同触摸。这种方法可以查清骨盆腔较后部及子宫直肠窝的情况。双合诊就是经阴道、腹部联合检查。一般用两指或一指进入阴道，另手置下腹部协同触摸。这种方法可以查清骨盆腔较后部及子宫直肠窝的情况。（3）宫颈/阴道细胞学涂片检查 TCT（4）组织学检查（5）腔镜检查 阴道镜：发现早期宫颈癌，确定病变部位。膀胱镜 直肠镜（6）影像检查胸片彩超静脉肾盂造影：检查输尿管及肾盂有无积水。淋巴及血管造影：诊断淋巴结转移。CT MRI肿块的从属性、结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况。显示增大的淋巴结。（7）放射性核素肾图：检查输尿管梗阻及肾脏排泄。（8）肿瘤标志物 鳞状细胞癌
11、SCC、CEA（三）鉴别诊断 宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫粘膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤 病理学检查是金标准。四、临床分期 目前广泛采用的是国际妇产科联盟（FIGO）提出的临床分期标准。（2009年)TNMTNM FIGOFIGO分期分期T TX X 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估T T0 0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据T Tisis 0 0期期 原位癌原位癌T T1 1 I I期期 肿瘤严格肿瘤严格局限于宫颈局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略扩展至宫体将被忽略)T T1a1a a a 镜下浸润癌。间质浸润镜下浸润癌。间质浸润5 mm5 mm，水平扩散，水平扩散 7 m
12、m7 mm T T1a1 1a1 a a1 1 间质浸润间质浸润3 mm3 mm，水平扩散，水平扩散7 7 mmmmT T1a2 1a2 a a2 2 间质浸润间质浸润 3 mm3 mm，且，且5 5 mmmm，水平扩展水平扩展7 7 mmmm T T1b1b b b 肉眼可见病灶局限于宫颈肉眼可见病灶局限于宫颈T T1b11b1 b1 b1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 4 cmcmT T1b21b2 b b2 2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 4 cmcmT T2 2 超过子宫颈，未达骨盆壁或超过子宫颈，未达骨盆壁或阴道下阴道下1/31/3T T2a2a a
13、a 无宫旁浸润无宫旁浸润T T2b2b b b 有明显有明显宫旁宫旁浸润浸润 T T3 3 扩展到骨盆壁和扩展到骨盆壁和(或或)累及累及阴道下阴道下1/31/3和和 (或或)引起引起肾盂积水或肾无功能者肾盂积水或肾无功能者 T T3a3a a a 累及阴道下累及阴道下1/31/3，没有扩展到，没有扩展到骨盆壁骨盆壁 T T3b3b b b 扩展到骨盆壁和扩展到骨盆壁和(或或)引起肾盂积水或引起肾盂积水或 肾无功能肾无功能T T4 4 播散超出播散超出真骨盆真骨盆或或(活检证实活检证实)侵犯膀胱侵犯膀胱 或直肠粘膜（泡状水肿不归为此期）或直肠粘膜（泡状水肿不归为此期）T T4 4a a a a
14、播散至播散至邻近器官邻近器官（侵及膀胱及直肠粘膜）（侵及膀胱及直肠粘膜）T T4b4b b b 肿瘤播散至肿瘤播散至远处器官远处器官五、病理(一）大体分型 1、菜花或乳头状型：最多见，是一个外生型的癌肿，呈菜花样，好发于子宫颈唇部，扩散性小，常伴有坏死、感染、出血现象，对放射线敏感。2、浸润型：主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。3、溃疡型：比菜花型少见，此型多发于子宫颈唇及子宫颈管，常可见坏死组织，易合并感染，对放射线尚敏感。4、结节型：宫颈癌中最少见，子宫颈普遍肥大，主要向子宫颈深部浸润。一般似硬橡皮或木板样硬，对放射线中度敏感(二）组织学分类 以肿瘤的组织来源组织来源
15、、细胞分化分化及细胞形状形状进行分类。可分为鳞状细胞癌（包括疣状鳞癌、乳头状鳞癌、淋巴上皮样癌、梭形细胞癌、囊性基底细胞癌）、腺癌（乳头状腺癌、内膜样腺癌、透明细胞癌、黏液细胞癌、浆液性乳头状腺癌）及混合癌（腺鳞癌）等。鳞癌占90%以上，腺癌占5%左右，混合癌及其他罕见癌占5%以下。六、治疗 子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。众多研究表明早期宫颈癌患者（IIIA期）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率是相似的。预后不良因素：肿瘤体积大小、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润及基层浸润深度等。IA IB1 IB2 A1
16、A2 B A B IVA IVB首选手术首选手术首选放疗：体外首选放疗：体外+腔内腔内 +同步化疗同步化疗全身化疗全身化疗+局部放疗局部放疗宫颈鳞癌是放疗敏感宫颈鳞癌是放疗敏感肿瘤，对早期不宜手术肿瘤，对早期不宜手术治疗患者，放疗可取得治疗患者，放疗可取得与手术相同的治疗效果与手术相同的治疗效果（一）手术治疗（一）手术治疗 适应症：a期，无手术禁忌症 原位癌主要采用锥切术或全子宫切除。Ia1期可采用筋膜外扩大子宫切除术。Ia2IIa期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。手术方式1、次广泛全子宫切除术：切除全子宫、宫旁组织（12cm）、2cm阴道2、宫颈癌根治术：a2a期广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫
17、术3、宫颈广泛切除术：保留生育功能4、盆腔内脏清除术：部分晚期患者，手术难度大，创伤大，死亡率高。（二）放疗（二）放疗 适用于各期宫颈癌，但主要应用于IIB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。手术患者如存在手术切缘不干净、有淋巴结转移等，术后需辅助放疗。B期IV期患者 不适合手术或拒绝手术的早期患者 宫颈局部病灶较大的术前放射治疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗 病变晚期不宜行根治性放射治疗者，亦可行姑息性放射治疗，以改善症状并提高生存质量，延长生存期 宫颈癌的放射治疗以腔内照射配合外照射的方式应用最为普遍。外照射主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域，盆腔照射范围包括宫旁组织
18、宫旁组织（子宫旁、宫颈旁、阴道旁组织）、盆壁组织盆壁组织和盆腔淋巴结盆腔淋巴结引流区域。腔内照射主要照射宫颈癌的原发区域，包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三角。1、放射治疗原则 尽量提高治疗效果，降低并发症。放疗后可获得长期生存者采用根治性放疗。姑息性放疗目的是为了减轻患者痛苦、延长患者的生存时间。2、近距离照射 将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫、阴道）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射。两者统称为近距离照射。（1）体内照射的放射源 铱192、镭226、钴60、铯137（2）传统的腔内照射法 （3）后装治疗 后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，
19、然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源放射源通过管道传输到容器内进行治疗。采用两种放射施源器：一是直接植入宫腔内，称为宫腔管；另一是植入阴道内，紧贴宫颈部，称为阴道容器。宫腔管阴道容器 一般情况下，每周1次，个别的每周2-3次或每两周一次，每次“A”点剂量在3-10Gy，“A”点的每周剂量一般在10Gy之内。整个疗程外照射加腔内放疗因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在70Gy左右。3、体外照射（1）常规放疗 靶区一般应包括子宫、宫颈和上1/2阴道。盆腔淋巴引流区包括髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。A期包括全部阴道。必要时包括腹股沟区采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。界限：上界：L5
20、上缘水平 下界：闭孔下缘（A）外界：在真骨盆外1-1.5cm 前届：耻骨联合前缘 后界：全部骶骨在照射野内 剂量：采用常规分割照射，1.8-2.0Gy/次，5次/周 I-II期：45-50Gy/1.8-2.0Gy/4.5-5周 -IV期：45-60Gy/1.8-2.0Gy/5-6周（2）三维适形放疗3D-CRTCTV：以影像学及术中情况为参考，应包括子宫（未手术者）、宫颈、上1/2阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。PTV：CTV外放1-1.5cm边界。放疗剂量：50Gy/1.8-2.0Gy/5-6周（3）调强放疗IMRTCTV：以影像学及术中情况为参考，应包括子宫（未手术者）、宫颈、上
21、段阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。PTV：CTV上下左右外放1cm边界。4、放射治疗并发症早期：（1）感染 （2）阴道炎 阴道物理性炎症反应，表现为阴道粘膜水肿、充血、疼痛及排物增多，应加强阴道冲洗，局部应用抗生素。（3）外阴炎 保持局部清洁干燥，保护创面，促进愈合。（4）胃肠反应 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。（5）直肠反应 里急后重、排便疼痛甚至粘液便等，应避免对直肠的刺激、避免便秘、保证供应充足的营养和水分、预防感染。（6）机械损伤 主要发生在腔内照射，最多见的是子宫穿孔及阴道撕裂。晚期：（1）皮肤及皮下组织的改变 0度：无变化；I度：轻微的滤泡样红斑；II度：鲜红色红斑
22、、疼痛，干性脱皮、中度水肿；III度：湿性脱皮、凹陷性水肿；IV度：坏死、溃疡、出血。（2）生殖器官的改变 最多的是放射治疗后的纤维化，表现在阴道壁弹性消失、阴道变窄、在宫颈及宫体则表现为萎缩变小。宫颈管引流不畅时，可引起宫腔积液，合并感染后可造成宫腔积脓。卵巢照射后功能消失而出现绝经期症状。盆腔纤维化严重者，可压迫神经以及输尿管。（3）肠道的改变 肠粘连、溃疡、狭窄甚至梗阻，临床表现为腹痛、腹泻、血便等。放射性直肠炎80 在完成治疗后6月至2年间出现，大部分在3年可望恢复。（4）泌尿系统的改变 放射性膀胱炎，为3 左右，2/3患者在放疗后16年出现，大部分在4年恢复，表现为尿频、尿急、尿血甚
23、至排尿困难。（5）对骨骼的影响 骨盆及股骨上段，可引起放射性骨炎，严重时可致股骨头坏死或股骨颈骨折等。（6）放射致癌 发生率为0.52，发生部位最多的是子宫体，其次为直肠、膀胱、卵巢及骨骼，与该器官所受的放射剂量呈正相关。5、影响疗效因素 临床分期 贫血 宫腔积脓 盆腔感染 输尿管梗阻 病理类型 放疗剂量、疗程（三）化疗 适应症：1.对复发、转移癌的姑息治疗。2.对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗。3.对早期但有不良预后因素患者术后或放疗中的辅助治疗。常用化疗药物 常用的有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、紫杉醇（PTX）、BLM、丝裂霉
24、素(MMC)、长春新碱(VCR)等。妊娠合并宫颈癌的治疗妊娠合并宫颈癌的治疗：妊娠合并宫颈癌的治疗：妊娠合并宫颈癌的治疗：宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为 I期患者。A、延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。B、推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。C、可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。D、对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化疗也许需要改进。复发及转移性宫颈癌复发及转移性宫颈癌的治疗：的治疗：宫颈癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。宫颈癌治疗后，约有31
25、%出现肿瘤复发，75%发生于治疗后2年内。治疗十分困难，预后极差，平均存活期为7个月。因此，复发性宫颈癌的治疗成为临床关注的重点。按初始治疗方法分类按初始治疗方法分类1、放疗后复发：放射治疗后局部肿瘤消失至少3个 月盆腔内或远处又发现肿瘤。2、手术后复发：根治性手术彻底切除，且手术标本切缘无肿瘤，术后又出现肿瘤。按复发部位分类1、中心性复发:包括宫颈、阴道或宫体。2、宫旁复发:包括盆壁。3、远处复发:即盆腔外全身不同部位的肿瘤转移。复发性宫颈癌的治疗 详细询问病史。了解复发转移病灶与周围组织的关系，评价以前的放射损伤范围和正常组织的耐受程度等，选择最适宜的个体化治疗。术术后复发的治疗选择 根治
26、性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗（同步放化疗）若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。放疗后复发的治疗的选择原照射野外的复发选择放疗或放化疗。原照射野内的复发，中心性复发选用手术治疗，若不能手术切除行再次放射时疗效差，并发症高，有争议。化化 疗疗 单药化疗单药化疗单药化疗有效率在8%33%。联合化疗联合化疗 顺铂依然是最有活性的单药化疗药物。联合化疗能明显提高化疗有效率，效果较好的有BIP、FP、TP、irinotecan+DDP及 topotecan+DDP等方案。顺铂单药、顺铂联合紫杉醇及顺铂联合托泊替康等方案均为复发性宫颈癌的一线化疗方案。（四）随诊 每隔23月复查1次。出院后第2年每36月复查1次，出院后第35年，每半年复查1次，第6年开始每年复查1次。随访内容：临床检查；阴道细胞学检查，必要时行阴道镜检查；盆腔（必要时全身）彩超、CT、MRI检查；肿瘤标志物检查；还应定期进行胸透和血常规检查。谢谢聆听
