1、三叉神经痛的三叉神经痛的射频治疗射频治疗 彭彭 胜胜 北京嘉泽东博三叉神经医学研究院北京嘉泽东博三叉神经医学研究院三叉神经痛三叉神经痛 原发性三叉神经痛是一种常见病，多发生于中老年原发性三叉神经痛是一种常见病，多发生于中老年人，是一种以面部三叉神经分布区反复出现短暂性电击人，是一种以面部三叉神经分布区反复出现短暂性电击样剧烈性疼痛为特点的疾病。它严重的危害着病人的身样剧烈性疼痛为特点的疾病。它严重的危害着病人的身心健康，直接影响着其正常的工作和生活，因其治疗困心健康，直接影响着其正常的工作和生活，因其治疗困难，疼痛难以忍受，使病人有一种痛不欲生的感觉，因难，疼痛难以忍受，使病人有一种痛不欲生的
2、感觉，因此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病，称为此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病，称为“天天下第一痛下第一痛”三叉神经分布三叉神经分布三叉神经分布三叉神经分布发病率发病率o 原发性三叉神经痛是临床上一种常见病，多见于中老年原发性三叉神经痛是临床上一种常见病，多见于中老年o 国内统计患病率国内统计患病率182.8/10182.8/10万人，年发病率万人，年发病率3 35/105/10万人万人射频历史射频历史o 19311931年：三叉神经半月节电凝法治疗三叉神经痛；年：三叉神经半月节电凝法治疗三叉神经痛；o 19741974年：三叉神经节射频温控热凝术年：三叉神经节射频温控热凝术射频热
3、凝技术射频热凝技术o 射频治疗技术（射频治疗技术（RFRF）是通过特定的穿刺针精确输出超高）是通过特定的穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到凝固或切频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到凝固或切割的作用，从而治疗疾病的技术，称为射频热凝或射频割的作用，从而治疗疾病的技术，称为射频热凝或射频消融。消融。国内射频治疗简史国内射频治疗简史o 程学铭程学铭 1979 1979 王忠诚王忠诚 19831983o 耿温琦耿温琦 1983 1983 许建平许建平 19841984o 张纪，段国升张纪，段国升 1985 1985 徐贵印徐贵印 19851985o 江澄川江澄川 1986
4、 1986 谭郁玲谭郁玲 19861986o 孟广远孟广远 1989 1989 袁昌彪袁昌彪 19931993o 吴承远吴承远 1996 1996 张伟杰张伟杰 1998 1998 临床表现临床表现o常见于常见于4040岁以上的人群岁以上的人群o女性多于男性女性多于男性o右侧发病高于左侧右侧发病高于左侧o一般存在特有的扳机点一般存在特有的扳机点o剧烈、闪电样疼痛发作剧烈、闪电样疼痛发作o疼痛范围严格的限于三叉神经分布区域内疼痛范围严格的限于三叉神经分布区域内o单独单独V1V1支疼痛少于支疼痛少于5%5%oV1V1和和V3V3同时受累者罕见同时受累者罕见临床表现临床表现o双侧疼痛发病率仅占双侧疼
5、痛发病率仅占1-5%1-5%o非占位性病变压迫引起的三叉神经痛无明显阳性体征非占位性病变压迫引起的三叉神经痛无明显阳性体征o疼痛的发作频率和严重程度有逐渐加重的趋向疼痛的发作频率和严重程度有逐渐加重的趋向o药物的治疗效果随病情进展而下降药物的治疗效果随病情进展而下降o临床上自愈者极为罕见。临床上自愈者极为罕见。治疗方法治疗方法o 保守疗法保守疗法o 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 破坏性手术破坏性手术o无水酒精、甘油、阿霉素无水酒精、甘油、阿霉素o神经撕脱术神经撕脱术o射频温控热凝术射频温控热凝术o微球囊加压术微球囊加压术o立体定向放射外科：伽玛刀治疗立体定向放射外科：伽玛刀治疗o三叉神经部
6、分感觉根切断术三叉神经部分感觉根切断术甘油甘油甘油甘油甘油甘油球囊压迫球囊压迫伽玛刀伽玛刀手术治疗手术治疗 功能性手术功能性手术o 微血管减压术微血管减压术减压术减压术射频热凝的基本原理射频热凝的基本原理o 高温可引起细胞的凋亡和坏死。凋亡是细胞接受外界信高温可引起细胞的凋亡和坏死。凋亡是细胞接受外界信号刺激后自行控制发生的自我死亡过程。当热刺激相对号刺激后自行控制发生的自我死亡过程。当热刺激相对温度较低时细胞发生凋亡，当温度较高时则发生坏死。温度较低时细胞发生凋亡，当温度较高时则发生坏死。由于射频温度较高，故主要导致神经组织的坏死，从而由于射频温度较高，故主要导致神经组织的坏死，从而达到毁损
7、的目的。达到毁损的目的。射频热凝的基本原理射频热凝的基本原理o 射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经白凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经感觉冲动也即无法产生，从而不能产生去极化，该神经感觉冲动也即无法产生，从而达到止痛目的。达到止痛目的。o 由于传到痛觉的无髓鞘神经纤维在由于传到痛觉的无髓鞘神经纤维在70-7570-75度就发生变性度就发生变性，而传到触觉的有
8、髓鞘神经纤维能耐受更高的温度。，而传到触觉的有髓鞘神经纤维能耐受更高的温度。射频热凝的基本原理射频热凝的基本原理o 这样就能利用不这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性的破坏半月神经节内传到面部痛觉的细纤维，而保择性的破坏半月神经节内传到面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传到触觉的粗纤维。存对热力抵抗力较大的传到触觉的粗纤维。o 因此利用温控射频热凝技术可选择性的破坏感觉神经的因此利用温控射频热凝技术可选择性的破坏感觉神经的痛觉纤维而相对保存触觉纤维和运动纤维，既可以解除痛觉纤维而相对保存触觉纤维和运动纤维，既可以解除疼痛又可部分或全部保
9、留触觉及运动疼痛又可部分或全部保留触觉及运动适应症适应症o原发性三叉神经痛病人原发性三叉神经痛病人o长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者o经严格、正规药物治疗无效或不能耐受药物副作用的经严格、正规药物治疗无效或不能耐受药物副作用的三叉神经痛病人三叉神经痛病人o乙醇封闭、甘油注射、乙醇封闭、甘油注射、y y刀或手术治疗无效的三叉神经刀或手术治疗无效的三叉神经痛病人痛病人适应症适应症o各种复发性三叉神经痛病人：各种复发性三叉神经痛病人：MVDMVD、射频热凝、化学破、射频热凝、化学破坏、撕脱、伽玛刀等坏、撕脱、伽玛刀等o年老体弱不能耐受或不愿接受
10、开颅手术治疗的三叉神年老体弱不能耐受或不愿接受开颅手术治疗的三叉神经痛病人经痛病人o部分继发性三叉神经痛部分继发性三叉神经痛禁忌症禁忌症o不合作者不合作者o穿刺部位皮肤和深层组织内有感染病灶穿刺部位皮肤和深层组织内有感染病灶o肿瘤压迫性三叉神经痛病人（先去因）肿瘤压迫性三叉神经痛病人（先去因）o严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者或不稳定期严重高血压、冠心病、肝肾功能损害者或不稳定期o凝血机制障碍，有出血倾向或正在进行抗凝治疗凝血机制障碍，有出血倾向或正在进行抗凝治疗o装有心脏起搏器的病人装有心脏起搏器的病人优势优势o微创手术比较安全，严重并发症发生率极低微创手术比较安全，严重并发症发生率极低o
11、年老体弱多病者有时也可施行治疗年老体弱多病者有时也可施行治疗o操作简便，即时显效操作简便，即时显效o消除疼痛，触觉大部分存在消除疼痛，触觉大部分存在o初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治初次手术不成功，还可重复进行。复发后也可再次治疗，仍然有效疗，仍然有效o费用低，治疗成功可停止药物治疗费用低，治疗成功可停止药物治疗o避免了药物治疗带来的不良反应避免了药物治疗带来的不良反应o住院周期短住院周期短射频治疗射频治疗 o C C臂引导下射频介入治疗臂引导下射频介入治疗射频治疗射频治疗 o 单纯第单纯第1 1、2 2、3 3支痛支痛射频治疗射频治疗o 眶上神经射频镇痛眶上神经射频镇痛o 仰卧
12、，眶上眉弓处，眼眶上缘中内仰卧，眶上眉弓处，眼眶上缘中内1/31/3交界处摸出切迹交界处摸出切迹或找到放射性痛点位置，标记，穿刺，找到触电样感觉或找到放射性痛点位置，标记，穿刺，找到触电样感觉o 8080度，热凝度，热凝1 1分钟分钟射频治疗射频治疗o 眶下神经射频镇痛眶下神经射频镇痛o 仰卧位，现在经过瞳孔的鼻中线的平行线上摸出孔仰卧位，现在经过瞳孔的鼻中线的平行线上摸出孔o 或眼外角到上唇中点连一线再有眼内角外或眼外角到上唇中点连一线再有眼内角外1 1厘米处向同厘米处向同侧口角连一线，交叉点即为体表投影，在投影内下方进侧口角连一线，交叉点即为体表投影，在投影内下方进针即可针即可o 入孔后热
13、凝入孔后热凝1 1分钟，分钟，8080度度解剖图解剖图射频治疗射频治疗o 下颌神经射频镇痛下颌神经射频镇痛o 穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的中点中点o 仰卧，头转向健侧，垂直刺入皮肤，推进仰卧，头转向健侧，垂直刺入皮肤，推进4 4厘米，不超厘米，不超过过5 5厘米，即可触及翼突外板根部的骨面，此深度相当厘米，即可触及翼突外板根部的骨面，此深度相当于穿刺点至卵圆孔的距离，然后退针，针尖向后成于穿刺点至卵圆孔的距离，然后退针，针尖向后成15-15-2020度角略微向上重新刺入相同深度，出现放射痛表明刺度角略微向上重新刺入相同深度，出
14、现放射痛表明刺中下颌神经中下颌神经射频治疗射频治疗o 电刺激定位电刺激定位o 2HZ 2V2HZ 2V轻微肌搐轻微肌搐o 7575度、度、8080度各热凝度各热凝1 1分钟分钟射频治疗射频治疗 半月神经节热凝术前准备半月神经节热凝术前准备病人及家属谈话：病人及家属谈话：o治疗现状与选择原则治疗现状与选择原则o治疗过程，并发症（包括皮肤麻木、复发率）治疗过程，并发症（包括皮肤麻木、复发率）o办理签字手续，明确对神经毁损程度要求办理签字手续，明确对神经毁损程度要求 对于高龄者须行心电图、胸透、血常规和出凝血时间对于高龄者须行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查，以排除严重疾病。术中有诱发心肺疾病的
15、可能检查，以排除严重疾病。术中有诱发心肺疾病的可能射频治疗射频治疗 o 术前停用卡马西平等止痛药物术前停用卡马西平等止痛药物o 严重高血压者要求术前控制血压，使之接近正常严重高血压者要求术前控制血压，使之接近正常范围范围o CTCT明确无穿刺路径肿瘤，颅底明确无穿刺路径肿瘤，颅底X X线卵圆孔正常线卵圆孔正常o 无出凝血障碍、急性感染，脏器衰竭无出凝血障碍、急性感染，脏器衰竭o 男性面部备皮，禁食男性面部备皮，禁食8 8小时小时o 术前术前3030分抗菌素分抗菌素射频治疗射频治疗 颅底片辨认卵圆孔颅底片辨认卵圆孔n位于岩骨尖上方位于岩骨尖上方n双颧弓根部水平连线三分之一交界处双颧弓根部水平连线
16、三分之一交界处n腭骨向下延长线上腭骨向下延长线上n内侧内侧-破裂孔破裂孔n外方外方-棘孔棘孔n内上方内上方-圆孔圆孔n下方下方-颈动脉孔、颈静脉颈动脉孔、颈静脉n内下方内下方-枕骨大孔枕骨大孔颅底位颅底位射频治疗射频治疗 半月神经节半月神经节o位于颅中窝内侧面位于颅中窝内侧面o卵圆孔内后上方卵圆孔内后上方o周围包裹有硬膜囊周围包裹有硬膜囊o内侧海绵窦、颈内静脉孔内侧海绵窦、颈内静脉孔o卵圆孔：孔口直径卵圆孔：孔口直径5-10mm,5-10mm,孔道长度孔道长度5-8mm5-8mm半月神经节半月神经节射频治疗射频治疗 进入手术室后进入手术室后n病人仰卧检查台上，检查角膜反射病人仰卧检查台上，检查
17、角膜反射n与患者核对患侧、支、扳机点并在脸上标记与患者核对患侧、支、扳机点并在脸上标记n肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高n静脉套针连接三通开关输液，鼻管吸氧静脉套针连接三通开关输液，鼻管吸氧4 4升升/分分n监测监测EKGEKG、NIBPNIBP和和SpO2SpO2半月节半月节射频治疗射频治疗n宽胶布固定额头，约束带固定四肢宽胶布固定额头，约束带固定四肢n臂部或胸部连接射频仪相关电极板臂部或胸部连接射频仪相关电极板n无菌操作：整面部至额部和锁骨下部皮肤消毒，铺无菌操作：整面部至额部和锁骨下部皮肤消毒，铺巾，操作者穿无菌衣戴手套巾，操作者穿无菌衣戴手套射频治疗射频治疗 显
18、示卵圆孔显示卵圆孔oX X线取颏斜透视位：透照器对着颧骨下方线取颏斜透视位：透照器对着颧骨下方o向健侧旋转向健侧旋转15-2515-25度角，透亮的卵圆孔位于岩骨内上方度角，透亮的卵圆孔位于岩骨内上方，上颌骨的后牙槽与下颌骨切迹的连线上，上颌骨的后牙槽与下颌骨切迹的连线上o将卵圆孔调节到下颌骨升支内侧中上将卵圆孔调节到下颌骨升支内侧中上1/31/3处处o皮肤放金属标识皮肤放金属标识射频治疗射频治疗显示卵圆孔显示卵圆孔射频治疗射频治疗 X X线引导下穿刺卵圆孔线引导下穿刺卵圆孔不能辨认时取颅底位透视：不能辨认时取颅底位透视：o 颏骨抬高，双侧颧弓对称颏骨抬高，双侧颧弓对称o 双颧弓根部水平连线上
19、三分之一交界双颧弓根部水平连线上三分之一交界处处o 上颌骨后牙槽向下延长线外侧上颌骨后牙槽向下延长线外侧o 位于岩骨尖内上方位于岩骨尖内上方o 内方内方-破裂孔，外下方破裂孔，外下方-棘孔棘孔o 下方下方-颈动脉孔、颈静脉孔颈动脉孔、颈静脉孔o 内下方内下方-枕骨大孔枕骨大孔 颅底位颅底位进入卵圆孔进入卵圆孔射频治疗射频治疗o 卵圆孔的解剖变异卵圆孔的解剖变异n 呈单孔者占呈单孔者占88.2%88.2%n 多孔者占多孔者占8.2%8.2%n 卵圆孔后壁缺如，与颈动脉管或棘孔相连占卵圆孔后壁缺如，与颈动脉管或棘孔相连占3.6%3.6%。n 颅骨发育异常可导致卵圆孔形态改变，如呈裂隙状颅骨发育异常
20、可导致卵圆孔形态改变，如呈裂隙状或长轴走向异常，或长轴走向异常，颅骨颅骨颅颅 骨骨颅颅 骨骨颅颅 骨骨颅颅 骨骨颅颅 骨骨颅颅 骨骨颅骨颅骨颅骨颅骨射频治疗射频治疗 麻醉麻醉无痛射频无痛射频o 专门麻醉监测、给药、处理高血压和心律专门麻醉监测、给药、处理高血压和心律o 备用：备用：Atropine 1mgAtropine 1mg、压宁定、压宁定25mg/5ml25mg/5ml，面罩吸氧，面罩吸氧o 冠心病老人冠心病老人IDID硝酸甘油硝酸甘油20mg/200ml20mg/200mlo 入室后：入室后：IVIV芬太尼芬太尼20-30ug/20-30ug/次，共次，共2-32-3次，次，SPO2
21、96%SPO2 96%以下停以下停o 穿刺前静注丙泊酚穿刺前静注丙泊酚0.6-1.2mg/kg0.6-1.2mg/kg，注射后，注射后1 1分钟入睡，分钟入睡，5-105-10分醒分醒o 局麻局麻2%XY2%XY至骨面至骨面射频治疗射频治疗o 每次穿刺或加温前再注射一次丙泊酚每次穿刺或加温前再注射一次丙泊酚o 入睡后一旦血氧低，首先托下颌保证呼吸道畅通入睡后一旦血氧低，首先托下颌保证呼吸道畅通o 进孔心律突慢，停操作或进孔心律突慢，停操作或Atropine 0.5mgAtropine 0.5mgo 血压过高：血压过高：IVIV压宁定压宁定5mg/1ml,5mg/1ml,或硝酸甘油或硝酸甘油1m
22、g/2ml1mg/2ml射频治疗射频治疗 卵圆孔与三叉神经节卵圆孔与三叉神经节o 卵圆孔是第卵圆孔是第3 3支出颅经过处支出颅经过处o 卵圆孔口直径卵圆孔口直径5-10mm5-10mm，孔道，孔道5-8mm5-8mmo 三叉神经节位于卵圆孔内上方的颅内三叉神经节位于卵圆孔内上方的颅内o 孔口与神经节的关系：孔口与神经节的关系：最内侧：第最内侧：第1 1支，最深支，最深 中中 央：第央：第2 2支支 外侧第外侧第3 3支，最浅支，最浅半月节半月节半月节半月节射频治疗射频治疗 穿穿 刺刺o 病人取仰卧位，半月节穿刺时一般采用病人取仰卧位，半月节穿刺时一般采用HartelHartel前入路前入路穿刺
23、法，即在病人患侧口角外下穿刺法，即在病人患侧口角外下3cm3cm（A A）点，患侧外耳）点，患侧外耳孔（孔（B B）点及同侧瞳孔（）点及同侧瞳孔（C C）点三点做）点三点做ABAB及及ACAC连线连线o 常规消毒、铺巾，局麻常规消毒、铺巾，局麻o 取取A A点为穿刺点，使用前端裸露点为穿刺点，使用前端裸露0.5cm0.5cm的的8 8号绝缘穿刺针号绝缘穿刺针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过ABAB、ACAC两线与面两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔穿刺穿刺射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗
24、穿穿 刺刺o 当针头接近或进入卵圆孔时，病人出现剧痛，有一种穿当针头接近或进入卵圆孔时，病人出现剧痛，有一种穿透筋膜的突破感。再进针透筋膜的突破感。再进针0.5-1cm0.5-1cm即可达半月神经节，即可达半月神经节，如受阻稍微移动，一般进针深度不超过如受阻稍微移动，一般进针深度不超过6-7cm6-7cmo 在拔除针芯一般有脑脊液流出，在拔除针芯一般有脑脊液流出，C C臂透视证实针尖位于臂透视证实针尖位于斜坡最高处斜坡最高处o 根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置射频治疗射频治疗 穿穿 刺刺进针点和方向：进针点和方向：o 第第1 1支：孔内侧，口外支：孔内侧，口
25、外3cm3cmo 第第2 2支：孔中央，口外支：孔中央，口外2.5cm2.5cmo 第第3 3支：孔外侧，口外支：孔外侧，口外1.5cm1.5cmo 针尖与针尖与X X线投照光束中心平行进针，对准卵圆孔连续透线投照光束中心平行进针，对准卵圆孔连续透视：不需猜测和反复提插视：不需猜测和反复提插o 间歇透视：每间歇透视：每1-2cm1-2cm透视一次，修正针尖后前进透视一次，修正针尖后前进射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗 进入卵圆孔进入卵圆孔o 针尖接近卵圆孔：医生须检查口内是否有针，一旦进入针尖接近卵圆孔：医生须检查口内是否有针，一旦进入重新更换新针重新更换新针o 针进入卵圆孔：
26、针进入卵圆孔：似进入橡皮样感似进入橡皮样感 病人口头或肢体反应病人口头或肢体反应射频治疗射频治疗 卵圆孔内穿行卵圆孔内穿行o X X线透照仪改侧位，辨认斜坡线透照仪改侧位，辨认斜坡o 缓慢进针至接近斜坡线缓慢进针至接近斜坡线o 卵圆孔内前进常剧痛，心动过缓卵圆孔内前进常剧痛，心动过缓o 清醒病人清醒病人IVIV丙泊酚丙泊酚3-5ml3-5mlo HRHR低于低于5050次暂停操作，次暂停操作，IV Atropine 0.5mgIV Atropine 0.5mgo 射频针进入了卵圆孔射频针进入了卵圆孔射频治疗射频治疗 进入了三叉神经节进入了三叉神经节o 针尖在斜坡线与岩骨交界点针尖在斜坡线与岩骨
27、交界点o 第第3 3支针尖斜坡线下支针尖斜坡线下2-3mm2-3mmo 第第2 2支针尖斜坡线上支针尖斜坡线上o 第第1 1支斜坡线上支斜坡线上1-2mm,1-2mm,不大于不大于3mm3mmo 针尖拔出见脑脊液针尖拔出见脑脊液侧位片侧位片侧位片侧位片侧位片侧位片示意图示意图射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗射频治疗 电刺激测试电刺激测试o 病人清醒，进行电刺激病人清醒，进行电刺激o 50HZ50HZ，0.5V0.5V，靶神经明显酸胀感，靶神经明显酸胀感o 第第1 1、2 2支：支：2HZ,0.4V2HZ,0.4V以上无咀嚼肌收缩以上无咀嚼肌收缩o 第第3 3支：支：2HZ2HZ、0.5
28、V0.5V下颏异感，咀嚼肌收缩下颏异感，咀嚼肌收缩o 第第2 2支：有支：有/并第并第3 3支反应，针向前进支反应，针向前进1mm1mm 电生理定位电生理定位o 根据三叉神经分布区出现的感觉阻抗数据或疼痛范围，根据三叉神经分布区出现的感觉阻抗数据或疼痛范围，判断电极是否达到相应的靶点。判断电极是否达到相应的靶点。o 若超过若超过2V2V的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，应予调整想，应予调整电极位置电极位置 温度与时间温度与时间o 从从6565开始，每次升高开始，每次升高55，最高温度控制在，最高温度控制在70707575，分，分4 46 6次毁
29、损，持续时间每次次毁损，持续时间每次0.50.51min1min。o 术中测定相应部位疼痛是否消失，并观察触摸扳机点时术中测定相应部位疼痛是否消失，并观察触摸扳机点时是否还能诱发疼痛发作。是否还能诱发疼痛发作。o 术毕应检测触觉，观察患者触觉保存范围及角膜反射等术毕应检测触觉，观察患者触觉保存范围及角膜反射等。射频治疗射频治疗o 如果要求麻木者，再静推一次如果要求麻木者，再静推一次PropofolPropofol第第2 2、第、第3 3支加热至支加热至75-8075-80度，至靶区域痛觉明显减退、皮肤度，至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木轻度麻木o 第第2 2、第、第3 3支加热至支加热至75
30、-8075-80度度o 至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木o 8080度神经节细胞已毁损度神经节细胞已毁损 射频治疗射频治疗 射频热凝要注意射频热凝要注意o 8080度疼痛部分缓解，延长热凝时间度疼痛部分缓解，延长热凝时间o 8080度疼痛完全不缓解，再调整针尖位置度疼痛完全不缓解，再调整针尖位置o 盲目增加温度并不增加神经毁损范围和程度盲目增加温度并不增加神经毁损范围和程度o 第第1 1支毁损最关键：支毁损最关键：6060度开始，每次提高度开始，每次提高1 1度，度，6060度、度、6262度、度、7272度各持续度各持续6060秒秒o 第第1 1、2 2支
31、感觉明显减退，角膜反射轻微减退停加温支感觉明显减退，角膜反射轻微减退停加温术后处理术后处理o 留院观察留院观察3 3天，预防性抗菌素天，预防性抗菌素o 肯定疗效并安慰肯定疗效并安慰o 术前卡马西平等止痛药继续服用，渐渐减量，完全不痛术前卡马西平等止痛药继续服用，渐渐减量，完全不痛后停（约后停（约1 1天天-2-2周）周）o 有不舒服酸麻感者，应用阿米替林有不舒服酸麻感者，应用阿米替林手术效果手术效果o 疼痛即刻缓解率在疼痛即刻缓解率在91-99%91-99%之间之间o 由于电极针不能穿入卵圆孔或反复穿刺使病人不能耐受由于电极针不能穿入卵圆孔或反复穿刺使病人不能耐受或由于其他原因迫使手术停止者占
32、或由于其他原因迫使手术停止者占6%6%，无死亡发生，无死亡发生效果不好原因效果不好原因解剖异常：解剖异常：o 卵圆孔或神经走向畸形，术前颅底片确认，影像引导卵圆孔或神经走向畸形，术前颅底片确认，影像引导o 治疗效果异常时以安全为主治疗效果异常时以安全为主沟通问题：沟通问题：o 患者沟通不准确患者沟通不准确o 语言不通语言不通o 恐惧心理恐惧心理o 理解错误或表达错误理解错误或表达错误注意事项注意事项o严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度。前入路时严格操作规程，慎重掌握穿刺方向和深度。前入路时穿刺深度要控制在穿刺深度要控制在6-7.5cm6-7.5cm，不可过深，否则可能伤，不可过深，否则可能伤
33、及颈内动静脉或眶上裂，引起严重并发症及颈内动静脉或眶上裂，引起严重并发症o对第对第2 2支疼痛者，从卵圆孔中间进针较好；对第支疼痛者，从卵圆孔中间进针较好；对第3 3支疼支疼痛，从外侧进针较好，对第痛，从外侧进针较好，对第1 1支痛从内侧进针支痛从内侧进针o对第对第1 1支进行射频治疗时，加热要缓慢，注意保护角支进行射频治疗时，加热要缓慢，注意保护角膜反射。膜反射。o加热后，要注意仔细行面部感觉检查加热后，要注意仔细行面部感觉检查o出现红斑，神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。红斑出现红斑，神经根受热损伤，痛觉丧失的表现。红斑一般于低温时出现，红斑的出现可以作为观察射频治一般于低温时出现，红斑的出
34、现可以作为观察射频治疗是否成功的局限于受累神经分布区的客观标志之一疗是否成功的局限于受累神经分布区的客观标志之一注意事项注意事项o热凝后如痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度热凝后如痛觉消失，说明手术成功，否则应增加温度，延长时间，延长时间3030秒，直至满意秒，直至满意o病人出现感觉减退后，应观察病人出现感觉减退后，应观察1515分钟，以便确定破坏分钟，以便确定破坏是否稳定是否稳定o明确卵圆孔，保持穿刺针对着卵圆孔进针明确卵圆孔，保持穿刺针对着卵圆孔进针o不正确辨认卵圆孔，或盲探进针易发并发症不正确辨认卵圆孔，或盲探进针易发并发症注意事项注意事项o 穿刺方向错误导致并发症发生率：穿刺方向错
35、误导致并发症发生率：5-175-17%o 太靠内，穿到眶下裂太靠内，穿到眶下裂o 太靠后、内，进入破裂孔，术后易复视太靠后、内，进入破裂孔，术后易复视o 太靠后、下，进入颈静脉孔，术后头痛太靠后、下，进入颈静脉孔，术后头痛o 大量出血：终止操作，局部压迫，用止血药大量出血：终止操作，局部压迫，用止血药o 大于大于8080度无感觉减退需调整针尖或停止手术度无感觉减退需调整针尖或停止手术注意事项注意事项o 影像引导下穿刺影像引导下穿刺o 避免过高温度：致去传入神经性痛，角膜反射丧失避免过高温度：致去传入神经性痛，角膜反射丧失o 静脉麻醉：不让病人再受剧痛伤害静脉麻醉：不让病人再受剧痛伤害o 术前足
36、量镇痛药，术中睡眠下穿刺和热凝，疼痛复发是术前足量镇痛药，术中睡眠下穿刺和热凝，疼痛复发是再次主动来院治疗再次主动来院治疗手术并发症手术并发症o面部感觉障碍、麻木：面部感觉障碍、麻木：94%94%面部感觉减退面部感觉减退o 5%5%病人麻木或异样不适病人麻木或异样不适o 12%12%长期存在面部感觉障碍长期存在面部感觉障碍o 0.2-5%0.2-5%痛性感觉缺失痛性感觉缺失o眼部损害：角膜反射减退眼部损害：角膜反射减退 3-10%3-10%o 神经性麻痹神经性麻痹1-5%1-5%o 复视复视0.3-3%0.3-3%手术并发症手术并发症o 运动支损害：运动支损害：6-96-9周恢复周恢复o 带状
37、疱疹带状疱疹o 颈内动脉损伤颈内动脉损伤o 脑脊液漏脑脊液漏o 其他：包括颅神经麻痹、动静脉漏、脑膜炎、唾液分泌其他：包括颅神经麻痹、动静脉漏、脑膜炎、唾液分泌异常等异常等总结总结总结：并发症发生的原因之一是穿刺方向错误总结：并发症发生的原因之一是穿刺方向错误o 穿刺方向过于向前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关穿刺方向过于向前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关颅神经损伤颅神经损伤o 过于向后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉过于向后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉孔，致后组颅神经损伤孔，致后组颅神经损伤o 刺入过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧刺入过深或太靠内侧，可损伤颈
38、内动脉和海绵窦及其侧壁有关颅神经壁有关颅神经并发症处理并发症处理o 纱布封眼纱布封眼o 避免摸擦眼睛，不到污染场所，外出带眼镜保护。避免摸擦眼睛，不到污染场所，外出带眼镜保护。o 角膜消失在术后第角膜消失在术后第2 2天，常规做角膜裂隙灯检查。早发天，常规做角膜裂隙灯检查。早发现、早治疗角膜上皮脱落可预防麻痹性角膜炎发生现、早治疗角膜上皮脱落可预防麻痹性角膜炎发生o 必要时缝合眼睛必要时缝合眼睛角膜反射消失及角膜炎的处理措施角膜反射消失及角膜炎的处理措施单纯角膜反射消失：单纯角膜反射消失：o 1 1、肌注弥可保针，一次一支，一日一次，三个月、肌注弥可保针，一次一支，一日一次，三个月o 2 2、
39、用左氧氟沙星滴眼液滴眼睛，一次一滴，一日、用左氧氟沙星滴眼液滴眼睛，一次一滴，一日四次。四次。角膜反射消失及角膜炎的处理措施角膜反射消失及角膜炎的处理措施出现眼睛发红的患者：出现眼睛发红的患者：o 1 1、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，商品名：速高、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，商品名：速高捷。捷。o 2 2、更昔洛韦眼用凝胶，商品名：丽科明。、更昔洛韦眼用凝胶，商品名：丽科明。o 3 3、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海伦。、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海伦。o 4 4、肌注弥可保针。、肌注弥可保针。o 5 5、三种眼药中间相隔、三种眼药中间相隔2020分钟再滴。分钟再滴。角膜反射消失及角膜炎的处理措
40、施角膜反射消失及角膜炎的处理措施出现眼睛发红、角膜缺失、水肿：出现眼睛发红、角膜缺失、水肿：o 1 1、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，商品名：速高、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，商品名：速高捷。捷。o 2 2、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，商、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，商品名：贝复舒。品名：贝复舒。o 3 3、更昔洛韦眼用凝胶，商品名：丽科明。、更昔洛韦眼用凝胶，商品名：丽科明。o 4 4、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海伦。、左氧氟沙星滴眼液，商品名：海伦。o 5 5、肌注弥可保针。、肌注弥可保针。角膜反射消失及角膜炎的处理措施角膜反射消失及角膜炎的处理措施o 所有眼药用的时候，
41、中间相隔所有眼药用的时候，中间相隔2020分钟分钟 病例病例o 刘卫华：女刘卫华：女 4040岁岁 河北张家口河北张家口 o 病史：患者约于病史：患者约于5 5年前无明显诱因突发性右侧面部阵发年前无明显诱因突发性右侧面部阵发性闪电样疼痛。疼痛位于右侧额头，上牙床，疼痛频率性闪电样疼痛。疼痛位于右侧额头，上牙床，疼痛频率频繁频繁o 诊断：原发性三叉神经痛右诊断：原发性三叉神经痛右1,21,2支。支。病例病例o 入院时情况：入院前入院时情况：入院前4848小时疼痛频繁大发作，每小时疼痛频繁大发作，每5 5分钟分钟发作一次，持续发作一次，持续1 1分钟，分钟，4848小时未眠，额面部皮肤因用小时未眠
42、，额面部皮肤因用力揉搓破损感染，眼巩膜充血，眼睛发红，口服卡马西力揉搓破损感染，眼巩膜充血，眼睛发红，口服卡马西平大剂量平大剂量600mg600mg效果不佳效果不佳o 入院行半月结射频热凝术，角膜反射消失入院行半月结射频热凝术，角膜反射消失病例病例o 术后给予：弥可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每术后给予：弥可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每日日3 3次，更昔洛韦眼用凝胶日次，更昔洛韦眼用凝胶日3 3次，留观次，留观3 3天，眼睛无其天，眼睛无其他不适他不适o 出院时讲解眼睛保护注意事项，带药物。出院时讲解眼睛保护注意事项，带药物。病例病例o 出院后出院后3 3天随访，眼睛视物模糊，发红加
43、重，再次来院天随访，眼睛视物模糊，发红加重，再次来院，检查发现角膜感染，有芝麻粒大小溃疡面，给予：眼，检查发现角膜感染，有芝麻粒大小溃疡面，给予：眼睑缝合睑缝合2 2个月，个月，o 弥可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每日弥可保肌注每日一次，左氧氟沙星滴眼液每日3 3次，更次，更昔洛韦眼用凝胶（丽科明）日昔洛韦眼用凝胶（丽科明）日3 3次，小牛血去蛋白提取次，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（速高捷）日物眼用凝胶（速高捷）日4 4次次 ，重组牛碱性成纤维细胞，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（贝复舒）日生长因子眼用凝胶（贝复舒）日2 2次，药物之间间隔次，药物之间间隔2525分钟使用，先用液体，再用凝胶。分钟使用，先用液体，再用凝胶。病例病例o 贝复舒与速高捷营养角膜促进角膜修复的贝复舒与速高捷营养角膜促进角膜修复的o 丽科明抗病毒丽科明抗病毒o 用药一周好转出院，用药一周好转出院，1 1个月随访好转，个月随访好转，3 3个月随访恢复个月随访恢复结束结束 谢谢！谢谢！北京嘉泽东博三叉神经医学研究院北京嘉泽东博三叉神经医学研究院 彭胜彭胜
