1、前 言w 传统传统心血管麻醉：大剂量阿片类药物大剂量阿片类药物心肌抑制作用轻镇痛效能强血流动力学稳定，避免手术操作及术后护理引起的肺血管收缩反应，避免肺高压危象 w 缺点呼吸抑制时间长,苏醒延迟，ICU逗留时间长，长时间机械通气呼吸道并发症增多w Fast track cardiac surgery从术前准备到手术直至出院整个围术期围术期较快的进程w fast tracking cardiac anaesthesia(FTCA)w Early extubation(16小时内）为实施早拔管必须减少阿片类药物的为实施早拔管必须减少阿片类药物的用量用量 目前的小儿心血管快通道麻醉多采用中中等剂量甚
2、至小剂量等剂量甚至小剂量芬太尼，但术中镇痛药物的减少有可能造成w 围术期血流动力学不稳定w 应激反应显著w 内环境紊乱w 伤害性刺激抑制不足对患儿的长期预后包括心理、行为各方面造成影响 w 瑞芬太尼为合成的新型短效阿片类药物，由血液及组织中的非特异性胆碱酯酶代谢，其持续输注半衰期仅为3-5min，被认为是超短效阿片类药物，因此采用瑞芬太尼实施快通道麻醉，理论上可满足手术中采用大剂量充分镇痛而不延长术后气管拔管及恢复室停留时间的要求 w 目前国内尚无小儿心脏手术后手术室内拔管的系统报告w 国际亦少有针对不同阿片类药物对手术室内拔管应激反应影响的研究w 本研究目的目的在于探讨小儿心脏手术后手术室内
3、气管拔管的最佳麻醉方案，比较不同输注速度的瑞芬太尼和小剂量芬太尼对应激反应及患儿转归的影响，初步了解小儿快通道心脏麻醉时BIS变化特点及其临床意义。材料与方法材料与方法病例选择与分组病例选择与分组37例，ASD,VSD组(n=13)小剂量芬太尼（10g/kg）组（n=12）瑞芬太尼0.25gkg-1min-1 组（n=12）瑞芬太尼0.50gkg-1min-1 麻醉方法麻醉方法 w 不使用术前药 w 经面罩吸入8%七氟烷、92%氧气4L/min w 连接监测ECG、SpO2、ABP、CVP、BISw 维库溴胺0.1mg/kg，每45min追加一次组诱导芬太尼 5g/kg 切皮、转机前各2.5
4、g/kg 组诱导瑞芬太尼0.5g/kg持续 0.25gkg-1min-1 组诱导瑞芬太尼0.5g/kg持续0.50gkg-1min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度 w 低温（30-34）体外循环w 体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚，起始速度3.0mgkg-1hr-1。平均动脉压70mmHg则下调或上调1.0mgkg-1hr-1，体外循环后持续吸入七氟烷w 闭合胸骨后给予新斯的明40g/kg、阿托品0.02mg/kg拮抗w 缝至皮下层切口处以0.375%罗哌卡因局部浸润麻醉后，停止瑞芬太尼输入 w 手术结束后血流动力学稳定、无恶性心律失常、呛咳反射恢复、自主呼吸参数满意，检测动脉血气
5、结果满意（PH7.30,吸入50%氧SpO295%，PaO280mmHg,PaCO255mmHg）即拔除气管导管 临床监测指标临床监测指标 w 时间点：入睡（基础值T0）、气管插管后(T1)、切皮(T2)、劈胸骨(T3)、开始转机(T4)、转机10min(T5)、复温(T6)、停机(T7)、停机10min(T8)、穿钢丝(T9)、手术结束(T10)、拔除气管插管（T11）、拔管后0.5h(T12)、拔管后2h(T13)w BP、HR、BIS、ETSEV w 拔管时间w 拔管前VT、RR、PETCO2、w 拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分 w 围术期使用的正性肌力药物、血管活性药物、调节心
6、率药物。记录回恢复室后应用的镇静及镇痛类药物 w 术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动 w 术后是否需二次插管，有无持续高热，肺部感染 w 拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。w 住院时间，住院费用 实验室检查指标w T0、T3、T6、T12、T13动脉血血气、血糖、乳酸w ELISA方法测定血浆去甲肾上腺素去甲肾上腺素和皮皮质醇浓度质醇浓度 w 矫正值实测值矫正值实测值基础血色素基础血色素/实际血实际血色素。色素。结果一般情况一般情况三组患儿的年龄、身高、体重、基础病变比例、性别比例、转流时间、阻断时间比较均无显著差异 年 龄（M）身 高（cm）体 重（Kg）病
7、变（V:A）性别（M:F）转 流 时 间（min）阻断时间（min）组 44.817.6 99.58.6 15.03.2 9:4 9:4 57.115.9 35.719.2 组 41.825.4 96.415.3 13.74.8 9:3 8:4 63.321.2 41.716.1 组 36.19.2 94.311.3 12.83.3 9:3 9:3 50.012.3 30.79.9 血流动力学指标w 三组患儿血压、心率基础值无显著差异。w 组内比较三组停机后（T7,T8）血压均显著低于基础值，拔管后(T11、T12、T13)心率均显著高于基础值。组T11伴有血压显著高于基础值，w 组间比较，组
8、T11、T12的心率显著高于组，组T2舒张压显著低于其他两组，T3舒张压、T7和T9平均压显著低于组T0T1T2T3T4T5T6SBP114.011.1107.010.1103.38.9*106.410.9mmHg111.615.0107.810.8102.59.0106.511.1109.114.0104.29.794.011.1*93.714.7DBP64.010.963.112.564.011.064.210.6mmHg63.38.962.412.666.110.060.79.660.19.564.511.154.08.5#$53.210.4#MBP78.810.176.313.177.
9、810.978.39.938.48.641.67.052.99.6mmHg75.710.278.710.879.010.176.39.632.47.044.510.847.19.171.79.279.711.969.010.767.712.031.311.241.19.043.011.3H R122.718.8113.217.4109.612.1117.711.4bpm125.215.3 122.415.6108.810.8*113.012.6114.620.5 118.614.8105.117.0114.020.5T7T8T9T10T11T12T13SBP83.011.2*82.79.0*9
10、0.17.2*102.617.6120.014.7117.012.6112.312.4mmHg85.413.0*89.614.9*93.213.5113.212.3125.511.1*122.515.5111.614.583.75.5*89.16.7*90.16.4109.811.7119.713.4116.513.9109.88.6DBP45.76.0*45.57.1*51.97.3*54.09.763.411.465.09.259.37.4mmHg43.810.5*43.48.9*49.010.358.59.572.35.1*72.27.1*62.27.636.811.9*41.110.8
11、*44.38.753.07.063.313.264.5.6.162.38.8MBP60.76.0*62.08.2*66.75.6*71.412.486.512.388.08.679.79.6mmHg56.67.8*58.38.0*60.38.876.49.289.37.5*88.610.578.611.750.310.0*#56.110.9*58.37.9#70.89.180.811.083.17.479.57.7H R133.112.9129.46.2128.79.0129.910.7138.29.6*137.218.7*139.710.5*bpm145.115.3*131.613.9128
12、.19.0135.815.8154.313.1*#153.614.7*#143.412.2*144.210.0*134.211.5128.312.5124.39.7143.219.3*141.317.9*142.115.4*SBP变化趋势020406080100120140T0T1T2T3T4T8T9T10T11T12T13时间点血压（mmHg)组组组DBP变化趋势01020304050607080T0T1T2T3T4T8T9T10T11T12T13时间点血压（mmHg）组组组MBP变化趋势020406080100T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12T13时间点血压（mm
13、Hg)组组组HR变化趋势100110120130140150160T0T1T2T3T7T8T9T10T11T12T13时间点心率（bpm)组组组BIS和呼出七氟烷浓度w 三组患儿BIS值、呼出七氟烷浓度基础值无显著差异。w 组内比较插管后各时间点BIS值均显著高于基础值。w 术中BIS值的最低点均为T5点，BIS值的最高点均为T7。w 手术结束和拔管时三组患儿BIS均值均为73和接近80。w 组内比较插管后各时间点ETSEV值均显著低于基础值。w 组间比较，T2、T7 组ETSEV显著高于其他两组w 三组T0、T1、T3、T8、T9的BIS值与呼出七氟烷浓度均呈显著负相关，r值分别为-0.80
14、、-0.81、-0.72 T0T1T2T3T4T5T6BIS52.49.962.710.7*60.17.8*60.55.4*65.54.8*56.812.060.213.444.017.558.512.5*66.75.8*64.74.8*65.73.8*52.39.562.05.5*50.015.663.38.6*61.812.3*59.611.2*56.514.746.813.355.713.7ETSEV2.90.81.80.4*2.40.4*2.20.4*3.60.72.20.3*1.80.1*#2.00.3*3.00.81.70.3*$1.80.4*#1.90.4*T7T8T9T10T1
15、1T12T13BIS69.04.7*67.24.9*67.35.6*73.32.3*81.24.4*68.16.5*66.14.6*67.13.8*73.32.6*80.17.1*70.67.3*66.26.6*65.66.2*73.13.2*79.64.3*ETSEV1.30.3*1.50.3*1.70.3*0.50.1*0.70.2*#1.50.2*1.60.3*0.60.2*0.60.2*#1.20.4*1.50.3*0.40.1*BIS变化趋势020406080100T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11时间点BIS值组组组BIS变化趋势01020304050607080
16、90T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11时间点BIS值组组组呼出七氟烷浓度变化趋势00.511.522.533.54T0T1T2T3T7T8T9T10时间点呼出七氟烷浓度（）组组组实验室检查指标w 三组患儿NE、皮质醇、血糖、乳酸浓度基础值无显著差异。w 组内比较NE浓度仅组T6点显著高于基础值w 皮质醇浓度、组自T6点开始显著高于基础值，组自T12点开始显著高于基础值。w 血糖浓度、组自T3点开始显著高于基础值，组自T6点开始显著高于基础值。w 乳酸浓度三组自T3点均显著高于基础值。w 组间比较组T13NE、皮质醇、乳酸浓度显著高于其他两组，组T3血糖，T6皮质醇、血糖及乳酸
17、浓度显著低于其他两组 T0 T3 T6 T12 T13 NE 501167 554288 625228*556207 436105 pg/ml 506183 598212 605143 644234 632285#539281 552314 586280 588350 489272$COR 19672 302108 515250*621281*630356*ng/ml 18466 224105 518222*678186*911476*#231143 18495 301118#$611207*735398*$BG 106.116.2 132.122.1*179.729.8*174.527.0*
18、159.022.9*mg/dl 99.910.7 137.624.0*175.123.3*186.044.2*164.430.8*98.111.0 110.615.4#$143.636.8*#$182.360.5*158.844.4*LAC 0.80.3 1.40.6*2.20.6*2.61.1*1.81.1*mmol/l 1.00.2 1.80.4*1.90.3*1.80.7*2.60.8*#0.70.3$1.50.6*1.50.5*#$1.51.0*#1.80.8*$皮质醇变化趋势02004006008001000T0T3T6T12T13时间点皮质醇浓度（ng/ml)组组组血糖变化趋势05
19、0100150200T0T3T6T12T13时间点血糖浓度(mg/dl)组组组乳酸变化趋势00.511.522.53T0T3T6T12T13时间点乳酸浓度（mmol/l)组组组拔管情况拔管情况 w 三组患儿拔管前呼吸指标、动脉血气无显著差异w 组拔管时间（10.33.6min）显著长于、组(5.73.1min,4.51.8min)w 拔管后三组镇静评分无显著差异，回恢复室后组评1分者显著多于其他两组。w 分别计算拔管后镇静评分为1和2的患儿拔管前BIS均值分别为80.24.9,80.45.8 无显著差异 PETCO2（mmHg）VT/Kg （ml/kg）RR （bpm）拔管时间（min）44.
20、07.3 6.81.3 29.54.5 5.73.1 44.76.7 8.11.2#28.06.5 4.51.8 47.07.4 7.92.2 26.06.2 10.33.6#$PH PCO2（mmHg）PO2（mmHg）BE 7.330.04 41.07.2 240.728,0-3.32.5 7.350.05 40.87.0 183.388.0-2.91.5 7.340.05 40.45.4 216.693.1-2.51.7 RAMSAY 评分(例)1 2(例)1 2(例)1 2 拔管后 5 8 6 6 5 7 回恢复室 2 11 5 7#2 10$围术期药物围术期药物 w 组复跳时应用65
21、42、麻黄素例数显著高于组,组术后应用扩血管药物例数显著高于其他两组 诱导 6542 复跳 6542 EPH 合计 术后 NTG SNP 合计 MIL 1 1 1 2 1 3 2 1 1 2 3 6 4 10#2 2 2 4#3 2 5$w 组术后需要一种以上镇静药物例数显著高于其他两组 非那根 水合氯醛 安定 吗啡 合用 合计 1 2 1 1 5 1 6#7 1 3 4 术中特殊情况及术后随访术中特殊情况及术后随访 体动 术后 2h 记忆 疼痛 次日 记忆 疼痛 回病房 恢复室 h 出院 费用 D 元 3 0 1 0 0 5 10.97.8 7 19969999 2 0 2 0 1 4 10
22、.87.3 7 204741397 2 0 1 0 0 3 12.16.8 7 212841753 讨论w FTCA的概念最早于1993年由华盛顿大学提出 w 早期拔除气管插管早期拔除气管插管的安全性安全性和有效性有效性一直是有关FTCA的核心问题 w 成人FTCA的结果是肯定的优越性是肯定的w 避免气管导管刺激引起的应激反应，避免血压过高，氧耗增加w 避免长时间机械通气影响呼吸功能恢复，减少呼吸道并发症w 缩短ICU停留，术后住院时间，提高医疗资源利用，减少住院医疗费用。w 小儿心脏手术后早期拔除气管插管并不是一个新概念w Barash1980年，197例（50%3岁)，142例（72%）手
23、术室内拔管，8例（6%）出现肺部并发症，55例较晚拔管。10例（18%）出现肺部并发症，二者有显著差异。w 此后随着手术复杂程度加大，发现复杂先心手术后死亡的患儿其各项应激反应因子均高于存活病例，相对较浅麻醉的患儿组死亡率明显高于大剂量阿片类药物深麻醉组，因此仍倾向于采用大剂量阿片类药物，术后维持镇静状态至血流动力学及呼吸稳定再拔除气管导管 w 新的微创手术（小切口、非体外循环下杂交封堵手术）w 体外循环技术的改善（小儿膜肺普遍使用，各种改良超滤方法）w 新的短效麻醉药物（七氟烷、瑞芬太尼、异丙酚等）为术后早期拔管，实施快通道麻醉提供了更好的基础 w 现在需着重探讨的是：实施小儿心脏快通道麻醉
24、最佳方案最佳方案w 儿童不是缩小化的成人，不能简单的将成人有关快通道研究的结果套用到儿童身上，婴幼儿无法阐述他们的焦虑与不适，如何从临床体征和各项实验室指标评估评估患儿适宜的麻醉深度以及最佳的拔管时间最佳的拔管时间显得尤为重要。小儿快通道心脏麻醉的适应症小儿快通道心脏麻醉的适应症目前普遍接受的w 无需CPB,PDA、COA、B-T shunt、hybrid手术w CPB下简单手术，ASD、VSD、RVOTw Fontan、Gleen连接体静脉系统与肺动脉的手术，自主呼吸时气道内压低，有利于肺动脉血液回流，应尽早拔除气管导管 我们的研究选择简单房室间隔缺损患儿，应符合可早拔管的标准。w 快通道麻
25、醉是否一定伴随高应激反应，是否会影响患儿的预后必须首先了解小儿应激反应的特点。w 现阶段对婴儿应激反应的研究否定了以往认为婴儿不具有对疼痛和刺激产生反应的观点。伤害性刺激和脑干的心血管及神经内分泌中枢之间的通路包括丘脑-垂体-肾上腺皮质轴在孕23-30周开始发育，而在孕龄满30周的早产儿其功能就已基本完善。所以在成年人出现的应激反应在小儿均可见到 应激反应：机体在受到强烈刺激后所出应激反应：机体在受到强烈刺激后所出现的非特异性全身性反应现的非特异性全身性反应w 蓝斑交感神经肾上腺髓质兴奋w 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强w 免疫系统激活，白细胞介素1(IL-1)，白细胞介素6（IL-6）,
26、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子分泌垂体-肾上腺髓质系统兴奋w 儿茶酚胺浓度增高，心率增快，血压升高，强刺激时（如劈胸骨）时易出现心律失常，肺动脉高压。阿片类药物是麻醉中抑制该反应最重要的因素。分解激素水平升高 w 皮质醇、胰高血糖素水平升高，合成激素（胰岛素）分泌减少，导致底物动员，机体呈高代谢状态，表现为高血糖、脂肪蛋白分解、乳酸、丙酮酸盐堆积，代谢性酸中毒体外循环导致炎性反应 w 低温、低灌注w 体液反应，包括致炎性细胞因子、补体、激肽释放酶激活，花生四烯酸分解等w 细胞反应包括内皮细胞激活、血小板激活、内毒素释放、嗜中性粒细胞激活等 由于管道和预充量相对更大，体外循环在新生儿和小婴儿造
27、成的应激反应更为明显 w Anand KJ（1990)w 大剂量舒芬太尼（初始剂量5-15g kg-1，平均总量37.30g kg-1）可以抑制新生儿心脏手术中的应激反应，术中肾上腺素，去甲肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素、醛固酮均呈下降趋势，w 氟烷合并吗啡（初始剂量0.1-0.2mg kg-1平均0.35mg/kg）维持相对较浅麻醉的患儿术中各种应激反应因子均显著升高，术中表现为严重的高血糖、高乳酸，术后乳酸及乙酰乙酸浓度持续升高，且术后感染、代谢性酸中毒、DIC及死亡率明显高于应用舒芬太尼的患儿w 同一个研究所(2001)w 45例6个月深低温体外循环双心室手术患儿分次给予总量达100g/k
28、g的芬太尼，持续输注芬太尼10 g kg-1 h-1都无法抑制应激反应因子w 尽管该试验中患儿应激反应因子远高于前述氟烷合并吗啡相对较浅麻醉组测得的因子浓度，术后恢复却未受影响（无一例死亡，恢复室停留3 4天，住院6 7天）w 作者认为目前由于外科技术体外循环改善，采用大剂量芬太尼抑制应激反应可能对患儿的早期预后并无太大意义 w 多数在术后6小时内拔管的研究将术中芬太尼用量控制在20g/kg以下w Helnle为新生儿和小婴儿的研究中芬太尼总量为10g/kg，而Peter C的研究中芬太尼总量仅为5g/kgw 对手术室内拔管简单先心病患儿进行回顾性研究计算出术中芬太尼总量均值为10g/kg,因
29、此在这项前瞻性研究中，将芬太尼组的剂量定为10g/kgw 患儿术中血流动力学稳定，均成功的在手术室拔管，无二次插管、肺部感染等并发症。w 实验室检查结果显示去甲肾上腺素水平在体外循环的复温阶段显著高于基础值w 皮质醇浓度从体外循环复温阶段开始明显升高，术后2小时仍维持在峰值状态w 血糖和乳酸水平在手术开始时就已显著升高，术后半小时仍维持在峰值状态，术后2小时开始回落但仍显著高于基础值。w 芬太尼10g/kg足以抑制体外循环前后儿茶酚胺类物质的释放，阻断手术各项操作刺激（如切皮、劈胸骨、穿钢丝等）引起 的血流动力学变化w 无法抑制体外循环导致的儿茶酚胺类物质的释放，这可能和体外循环过程中芬太尼大
30、量吸附在体外循环管道上有关，w 不足以抑制机体分解激素的释放，难以维持血糖和乳酸的稳定，但是血糖和乳酸并没有超出我们临床可以接受的范围（血糖200mg/Dl,乳酸70的患者均在10min内拔管，BIS值 3 years Yes Yes Simple,quick Reliable for postoperative pain assessment CHEOPS 1 month Yes Yes Complicated Wide age range TPPPS 1 year Yes Yes Simple,tracks effects of analgesia Validated only in im
31、mediate postoperative period Post Operative Pain Score 1 month Yes Yes Complicated Validated only in immediate postoperative period COMFORT 1 month Yes Yes Complicated Uses physiological and behavioural indicators NAPI 1 month Yes Yes Good reliability Adapted from CHEOPS Paediatric Objective Pain Sc
32、ore 2 months Yes Yes Simple Categories are similar PPP 1 year Yes Yes Links care from home to hospital Pre-assessment of behaviours required FLACC,Face,Legs,Activity,Cry,Consolability;CHEOPS,Childrens Hospital of Eastern Ontario.Pain Scale;TPPPS,Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale;NAPI,Nurs
33、ing Assessment of Pain Intensity;PPP,Paediatric Pain Profile 研究例数年龄体重（Kg）拔管时间早拔管%二插%死亡例Barash手术室内721980回ICU即刻3y,50Schuller手术室内12m,88手术室内术后3小时Vricella手术室内87.12000超快术后4小时93.6Peterson2000局麻kloth手术室内2002回ICU即刻手术室内65术后6小时9021Vida 肺 高压20061000.4-30m894.110247.644.5m7.84.2kg87.502206.05.5y22.3+16.6Kg术后4小时505.321980-18y2.6Heinle新生儿1997563231d3.70.9kg20972.74.0m20.61.0kg1.91971w-10y4
