1、尿路感染尿路感染 南山医院肾内科 李就鸿v尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。也是经常困扰女性患者的一个严重的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。2南山医院肾内科2022-8-2v尿路的构成以及男女性尿路解剖差异 v上、下尿路区别 v病因：尿路感染是由什么原因引起的？v症状：尿路感染的临床表现 v检查：尿路感染应该做哪些检查？v治疗：尿路感染应该如何治疗？v预防：尿路感染应该如何预防？3南山医院肾内科2022-8-2定义 v尿路感染（简称尿感）是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路
2、包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。4南山医院肾内科2022-8-25南山医院肾内科2022-8-26南山医院肾内科2022-8-27南山医院肾内科2022-8-2尿路感染的分类可有以下几种：v根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。v根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。8南山医院肾内科2022-8-2尿路感染的分类可有以下几种：v根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。v根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗
3、阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。v根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。9南山医院肾内科2022-8-2发病机理 v（一）致病菌：主要因素v最常见致病菌是G杆菌，占80-90%,其中以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等，绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后；G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是粪链球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。10南山医院肾内科2022-8-2v（二）感染途径：如何预防大部分尿感为上行感染引起，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂；血行感
4、染较少，占尿感不足3%，指细菌由体内感染灶进入血液到达肾脏和其他尿路引起的感染。淋巴道感染指盆腔炎、阑尾炎、结肠炎时致病菌经由局部淋巴管道的回流至肾脏导致尿感。但这一途径尚不明确。11南山医院肾内科2022-8-212南山医院肾内科2022-8-2v（三）机体防御能力：加强锻炼正常情况下人体具有防御能力，一般不会发生感染。表现在机体排尿可带走大量细菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗体以及吞噬细胞的作用，这些具有杀菌能力；另外正常情况下尿液呈高渗、低pH，不利细菌生长；男性前列腺液还具有抗菌作用。13南山医院肾内科2022-8-2流行病学 v尿路感染是临床最常见的细菌感染之一。流行病学调查发现
5、尿感以女性患者多见。其中育龄期已婚女性最常见，其次为老年患者，再者为未婚女性。老年女性尿感多为无症状尿感。男性尿感者较少，要考虑到有无冶游史、前列腺炎症及肥大以及先天尿路畸形的可能。14南山医院肾内科2022-8-2临床表现（Clinical manifestations）v（一）急性膀胱炎（Acute cystitis）；占尿感的60%，其临床主要表现尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征，一般无全身感染症状，除白细胞尿，还可表现为肉眼血尿或镜下血尿（镜检红细胞5/HP）。15南山医院肾内科2022-8-2病例1v一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通过
6、简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初步确诊。v患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较快，肉眼血尿很快消失。v急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可自愈。16南山医院肾内科2022-8-2v（二）急性肾盂肾炎（Acute yelonephritis）：起病较急，可有局部症状如膀胱刺激征、另多有腰痛和肾区叩痛，也可有全身症状如发热、头痛，血白细胞常升高，这与前者表现不同。一般无高血压、肾功改变。致病菌也以大肠杆菌多见，其次为变形杆菌、克雷白杆菌等。17南山医院肾内科2022-8-2病例2v女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半个月，高热
7、、畏寒2天”。半个前有症状，未治疗入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布，镜个血尿（这类病人还需血培养）基本可确诊经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出院。18南山医院肾内科2022-8-2v（三）不典型尿感（无症状尿感）：上述为典型尿感的表现，临床不典型尿感也较多见。v这需要排除其他疾病。如全身症状为主，尿路局部症状不明显者,需排除上感、伤寒、败血症等。另一部分尿感可表现腹痛、胃肠功能紊乱为主，需进一步排除阑尾炎、胃肠炎。以血尿、发热、腰痛为主的尿感，尚须排除肾结核。还有一部分尿感表现为无症状细菌尿，常在查体时发现，这部分病人以老年人多见，也需给予
8、治疗。19南山医院肾内科2022-8-2v女性，35岁。发现反复排尿混浊2个月无自觉适。尿检查白细胞23/HP、可见大量细菌尿培养肺炎克雷伯细菌经治疗后体征消失，检查正常出院。20南山医院肾内科2022-8-2v复杂性尿感v指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。21南山医院肾内科2022-8-2辅助检查 v（一）尿常规检查：检查方法又快又简单。尿感患者常有白细胞尿（又称脓尿），白细胞5个/HP，当发现白细胞管型白细胞管型，有助于要考虑肾盂肾炎可能。尿红细胞不等，蛋白阴性+甚至3+。但在某些泌尿系疾病如间质性肾炎、急性肾小球肾炎、肿瘤、结核等情况下也
9、可出现白细胞尿，另外妇科炎症时尿中也可查到有白细胞，但不能诊断尿感。22南山医院肾内科2022-8-2v（二）尿细菌学检查：这是诊断尿感的关键手段。尿标本的收集要求较高，可以用清洁中段尿或膀胱穿刺尿进行细菌培养。但后者临床可行性较低。如果中段尿培养菌落数均105/ml，且为同一菌种，为有意义细菌尿，可确诊为尿感，可靠性达96%。菌落数在104-105/ml,则结果可疑；菌落数104/ml则可能是污染。另外不离心新鲜中段尿涂片镜检检10个视野，平均1个细菌为阳性；尿沉渣涂片镜检平均每视野20个细菌为有意义细菌尿。23南山医院肾内科2022-8-2v但上述检测方法临床中易出现假阳性和假阴性，还需要
10、进行区分。出现假阳性多可能与中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的污染；尿标本室温放置超过1小时接种；接种和检验技术上的错误有关。而假阴性多因为患者近1周有应用抗生素的病史，尿液在膀胱停留时间不足6小时，或过多饮水造成细菌稀释，或有些尿感排菌为间歇性，另外还要考虑L型细菌存在的可能。24南山医院肾内科2022-8-2v（三）其他实验室检查：v 急性肾盂肾炎时患者血白细胞、中性粒可升高，血沉增快，偶有尿浓缩功能障碍，治疗后可恢复。而膀胱炎一般无此改变。v 另外对男性尿感、女性再发性尿感或急性尿感抗菌7-10天无效者还可进行X线检查，包括：腹部X线平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等 以排除有无梗阻和
11、结石。25南山医院肾内科2022-8-2诊断和鉴别诊断 v正规清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml。v清洁离心中段尿沉渣白细胞10个/HP，或有尿感症状。v具备上述者可确诊尿感，如无，再做细菌计数，仍105/ml，且两次细菌相同可确诊。v 膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少），可确诊。v 菌落数经复查均在104-105/ml者,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。26南山医院肾内科2022-8-2上下尿路感染鉴别标准是：v尿抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。（肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将病菌包裹）v 膀胱灭菌后尿标本细菌培
12、养阳性者为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎。v 27南山医院肾内科2022-8-2上下尿路感染鉴别标准是：v参考临床症状有发热（38）、腰痛、肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎。v治疗后症状消失，但又复发者；单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。v 治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他疾病所致，或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎。28南山医院肾内科2022-8-2鉴别诊断：鉴别诊断：v1、尿道综合征：临床不少见指的是仅有膀胱刺激征，而无脓尿和细菌尿的患者。多见于中年妇女，抗菌素治疗无效。可能病因有尿道局部损伤、刺激、过敏，尿道动力学功能异常逼尿肌与括约肌共济失调，下尿路非感染性疾病，焦虑性神经官能征
13、等。治疗上一般给予安定或中药治疗。v2、肾结核：少见临床可有膀胱刺激征，晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌；静脉肾盂造影发现肾结核X线征；另外有肾外结核灶；抗结核治疗有效。v3、慢性肾盂肾炎：现少见尿路感染病史在1年以上,经抗菌治疗效果不佳,或经治疗症状消失后,仍有肾小管功能减退,能排除其他原因所致者，X线造影证实有肾盂变形,肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。29南山医院肾内科2022-8-2治疗 v尿路感染的治疗包括一般治疗和抗感染用药。v一般治疗指要卧床休息，多饮水，小苏打碱化尿液，减轻膀胱刺激症状30南山医院肾内科2022-8-2v抗菌素一般按照以下原则选药：v选用对致病菌敏感的
14、药物 v抗菌药在尿和肾内的浓度要高v选用对肾损害小、副作用也小的抗菌素v联合用药的指征：单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现v确定疗程31南山医院肾内科2022-8-2v急性肾盂肾炎：轻中度感染者可口服给药，疗程2周左右，重度感染者可肌注或静脉联合用药，热退继续用药3天再改口服至2周。v膀胱炎：三天疗程v复杂尿感：适当延长、部分可考虑“长期抑菌疗法”32南山医院肾内科2022-8-2无症状细菌尿是否需治疗有争议 v一般认为以下情况需要治疗：（大部分需治疗）v妊娠期间发生的尿感,但选药需慎重。v曾出现有症状尿感的。v学龄前儿童发生尿感需治疗。v老年人发生无症状细菌尿,因不能长久清除菌尿
15、、可以不治疗。v尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易根治也可以不用药。33南山医院肾内科2022-8-2v对于再发尿感，v如果是重新感染（指经治疗症状消失，尿菌转阴，停药后1月后菌尿又再现，菌种与上次不同），则治疗与初发尿感相同。v如果是复发尿感（指经治疗症状消失，尿菌转阴，停药后1月内菌尿又再现，菌种与上次相同），首先明确原因，有梗阻要解除梗阻，如用药不够则加大药物剂量或疗程。34南山医院肾内科2022-8-2v对反复发作的慢性肾盂肾炎患者原则上应选用药敏佳，而毒副作用小的抗菌药，口服6周，服药3天后复查尿培养，观察细菌尿是否已被控制。若经6周治疗后仍无效，或虽然初次见效而复发频繁，并经
16、过两次积极的药物治疗，仍不见好转者，宜采用长程抑菌疗法。其目的在于抑制细菌的生长繁殖，并防止症状性尿感急性发作，而不要求消灭细菌尿。具体方法是：每晚在临睡前排完小便后，口服1次单剂量的抗菌药，剂量一般是每天剂量的1312，抗菌药物可选用复方新诺明、呋喃咀啶等，治疗1周后，复查尿培养，以后每月复查1次。疗程可用1年或更长一些。有人发现，将抗菌药定期交替使用，可预防耐药性。在疗程终止后，如仍频繁发作，则选用更长时间的抑菌治疗。35南山医院肾内科2022-8-2治疗效果评价v一般认为：如疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于停药后1周和1月复查尿菌仍阴性，可诊断治愈。如疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性或治疗
17、后尿菌阴性，但于停药后1周和1月复查时尿菌又阳性，且为同一菌种则治疗失败。36南山医院肾内科2022-8-2并发症并发症 v大部分尿感经过上述治疗后病情恢复较理想，但重症病例要警惕并发症的出现。严重并发症有以下几种：v肾乳头坏死v肾周围脓肿v肾盂肾炎并发感染性结石v革兰阴性杆菌败血症 37南山医院肾内科2022-8-2预防（Prevention）v尿路感染目前已成为临床最常见的感染性疾病之一，在日常生活中我们要积极预防及早治疗。38南山医院肾内科2022-8-2预防（Prevention）1多饮水，勤排尿。2保持阴部清洁。3尽可能避免尿路器械使用。4性交后排尿并常用量服1次抗菌药。5膀胱-输尿
18、管反流者可“二次排尿”。既排尿后数分钟再重复排尿一次。6.加强锻炼、增强体质39南山医院肾内科2022-8-2预防（Prevention）1多饮水，勤排尿。每饮水量：三大杯、尿量2升以上预防 美容作用40南山医院肾内科2022-8-2预防（Prevention）2保持阴部清洁消毒剂冲洗。易引起尿道综合征或其它感染！41南山医院肾内科2022-8-2预防（Prevention）3尽可能避免尿路器械使用4性交后排尿并常用量服1次抗菌药。对反复由上述原因引发者可采用5膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”。即排尿后数分钟再重复排尿一次。42南山医院肾内科2022-8-2预防（Prevention）6.加强
19、锻炼、增强体质不建议剧烈体育锻炼43南山医院肾内科2022-8-2病例分析v杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？如何做？44南山医院肾内科2022-8-2接诊后按步骤进行：v询问病史v体格检查v辅助检查45南山医院肾内科2022-8-2结果如下：v病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史v体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常v尿检；pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。46南山医院肾内科2022-8-2临床诊治v临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎）v诊疗：3天抗菌疗法v如何确诊？是否必须？v回顾性诊断47南山医院肾内科2022-8-248南山医院肾内科2022-8-2
