1、高危妊娠母儿的护理高危妊娠母儿的护理重点难点重点难点难点难点胎儿胎心监护方法、胎儿成胎儿胎心监护方法、胎儿成熟度评估熟度评估重点重点高危妊娠妇女的监护、胎儿高危妊娠妇女的监护、胎儿健康状况监护健康状况监护学习目标学习目标用自己的语用自己的语言描述高危言描述高危妊娠孕产妇妊娠孕产妇的的护理评估护理评估能够对高危能够对高危妊娠产妇的妊娠产妇的监护措施进监护措施进行操作行操作 能积极应对能积极应对高危妊娠产高危妊娠产妇的妇的健康教健康教育问题育问题知识目标知识目标能力目标能力目标态度目标态度目标预习项目预习项目-典型案例典型案例o 初产妇，初产妇，35岁，人工流产岁，人工流产3次，现孕次，现孕32周
2、，反复周，反复出现无痛性、少量的阴道流血出现无痛性、少量的阴道流血5天。天。o 查体：查体：T36.8，P86次次/分，分，R16次次/分，分，BP90/60mmHg，胎心率，胎心率146次次/分，耻骨联合上分，耻骨联合上方可闻及吹风样杂音，抬头未入盆，阴道有活方可闻及吹风样杂音，抬头未入盆，阴道有活动性出血。动性出血。预习项目预习项目-案例思考案例思考o 该孕妇入院后非常紧张，请做针对性心理护理。该孕妇入院后非常紧张，请做针对性心理护理。o 该孕妇入院后出血停止，该患者目前主要的护该孕妇入院后出血停止，该患者目前主要的护理诊断与护理措施？理诊断与护理措施？o 请针对孕妇及其家人对妊娠中可能遇
3、到的危险请针对孕妇及其家人对妊娠中可能遇到的危险状况进行健康教育。状况进行健康教育。课程安排课程安排课程安排课程安排高高危危妊妊娠娠妇妇女女的的高危妊娠的范畴高危妊娠的范畴高危妊娠妇女的监护高危妊娠妇女的监护处理原则处理原则护理评估、诊断、目标、措施、评价护理评估、诊断、目标、措施、评价健康教育健康教育 高危妊娠妇女的护理高危妊娠妇女的护理1定定 义义o 在妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（High Risk Pregnancy）。o 社会经济及个人因素：o 经济、居住条件、教育、婚姻、营养、年龄、体重、身高、遗传因素 疾病
4、因素：1.产科病史2.各种妊娠合并症3.目前产科情况4.不良习惯：吸烟、饮酒高危因素高危因素 高危评分：Nesbitt评分70分监护措施监护措施1.人工监护：确定孕龄、宫高及腹围、高危妊娠评分、胎动计数、妊娠图2.家庭自我监护：胎动、胎心、远程胎儿监护3.仪器监护B超胎心听诊胎儿心电图监测羊膜镜检查电子胎心监护（内/外监护）胎儿体重=宫高腹围+2004.实验室检查胎心率(fetal heart rate，FHR)的监测o 基线胎心率(baseline heart rate：BHR)o 周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR）n 无变化 n 加速：1520次/分n
5、减速：早期减速/变异减速/晚期减速预测胎儿宫内储备能力监护措施一电子胎心监护o 无应激试验（non-stress test,NST）o 催产素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）或宫缩压力试验（contraction stress test,CST）预测胎儿宫内储备能力o 20分钟内至少3次胎动伴FHR加速15次/分称NSTNST有反应。o 如胎动少于3次或FHR加速不足15次/分称NSTNST无反应。o 应延长至40分钟，如仍无反应，表明胎儿胎盘储备功能差，应行OCTOCT试验。无应激试验（non-stress test,NST）催产素激惹试验或宫缩压力试验 u
6、方法：观察10分钟无宫缩后，静滴催产素（1：2000），自8滴/分开始渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。u阴性：FHR无晚期减速，胎动后FHRu阳性：晚减连续出现，胎动后FHR不变，表明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫 血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间 甲胎蛋白（AFP）测定 胎儿成熟度检查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿头皮血pH测定：pH 7.2 酸中毒严重 胎盘功能检查：血/尿雌三醇测定，E/C(雌激素/肌酐)10mg 血胎盘生乳素：HPL4mg/L 阴道脱落细胞检查监护措施-实验室检查处理原则处理原则o 一般处理：营养、休息o 病因处理：n
7、 妊娠并发症：妊高征n 妊娠合并肾病n 妊娠合并心脏病n 妊娠合并糖尿病n 遗传性疾病：o 产科处理：产前、产时、产后 年龄：35岁 上胎异常 异常家族史 以上情况应于孕16周左右行羊水穿刺产科处理产前吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征产时严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物产后加强监护护理评估护理评估o 病史n 年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史o 身体评估o 心理社会评估o 辅助检查 身高，体重，步态 宫高，腹围，胎儿大小 血压，心脏功能，阴道出口 胎位，胎心，胎动 分娩情况：有无胎膜早破、羊水
8、心理社会评估心理社会评估o 早期：流产、畸形o 中晚期：早产、胎死宫内o 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落o 应对机制、心理承受能力o 社会支持系统护理诊断o 照顾者角色紧张o 功能障碍性悲哀护理目标o 孕妇维持良好的自尊o 孕妇正确面对自己及孩子的危险护理措施1.心理护理2.一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息3.病情观察：孕期；产时4.治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备。课程安排课程安排胎儿健康评估胎儿健康评估胎儿健康状况胎儿健康状况:成熟度成熟度 发育情况发育情况(有无畸形有无畸形)有无宫内缺氧有无宫内缺氧 胎儿监护措施胎儿监护措施1人工监护人工监护（
9、1）确定孕龄；）确定孕龄；（2）测定宫底高度及腹围：胎儿体重（）测定宫底高度及腹围：胎儿体重（g）=宫宫底高度（底高度（cm）腹围（腹围（cm）+200；（3）胎心听诊）胎心听诊(4)胎动计数。胎动计数。2仪器监护仪器监护（1）B超；超；（2）胎心多谱勒听诊；）胎心多谱勒听诊；（3）电子胎心监护）电子胎心监护（4）胎儿心电图监测；）胎儿心电图监测；（5）羊膜镜检查。）羊膜镜检查。胎儿监护措施胎儿监护措施胎儿成熟度的检查胎儿成熟度的检查 临床临床 1.孕龄计算孕龄计算 2.宫高、腹围宫高、腹围仪器仪器 1.B超测定超测定BPD、胎盘等指标胎盘等指标羊水检查羊水检查 1.羊水中卵磷酯鞘磷脂（羊水中
10、卵磷酯鞘磷脂（L/S）2 肺成熟肺成熟 2.羊水肌酐值羊水肌酐值176.8L 肾成熟肾成熟 3.羊水中胆红素类物质羊水中胆红素类物质 肝成熟肝成熟 4.羊水中淀粉酶羊水中淀粉酶 唾液腺成熟唾液腺成熟 5.羊水中含脂肪细胞出现率羊水中含脂肪细胞出现率 皮肤成熟皮肤成熟胎盘功能的检查胎盘功能的检查临床监护临床监护o1胎动计数胎动计数 o2.胎心变化胎心变化o3.羊水胎粪污染羊水胎粪污染仪器监护仪器监护 o1.B超超 o2.胎儿电子监护胎儿电子监护实验室检测实验室检测o1.尿雌三醇测定；尿雌三醇测定；警戒值警戒值1015mg/24h;危险值危险值10mg/24ho2.尿雌激素肌酐：尿雌激素肌酐：警戒
11、值警戒值 1015;危险值危险值 160bpm 过缓过缓:120bpm 持续持续10分钟分钟 变异：变异消失变异：变异消失 胎儿储备能力丧失胎儿储备能力丧失正常：变异振幅：正常：变异振幅：6-25bpm，变异频率变异频率 6次分次分 每分钟胎心率每分钟胎心率宫腔压力宫腔压力胎心率基线胎心率基线胎心一过性变化胎心一过性变化每小格10秒钟基线摆动胎心基线及摆动胎心基线及摆动周期性胎心率变化周期性胎心率变化 与宫缩有关的胎心律变化与宫缩有关的胎心律变化 加速（加速（acceleration):宫缩反应宫缩反应 脐脐V受压受压 减速（减速（deceleration):早期减速早期减速 晚期减速晚期减速
12、 变异性减速变异性减速 特点特点 与宫缩同步与宫缩同步15秒秒 持续时间短恢复快持续时间短恢复快 下降幅度小下降幅度小50bpm 意义：胎头受压脑血流下降意义：胎头受压脑血流下降 早期减速早期减速每分钟胎心率每分钟胎心率宫腔压力宫腔压力每小格每小格1010秒钟秒钟宫缩开始宫缩开始胎心减速开始胎心减速开始两峰值间相差两峰值间相差1515秒秒下降幅度下降幅度50Bpm50Bpm开始时间相差开始时间相差70Bpm变异减速变异减速 特点：最低点与宫缩高峰的时间差特点：最低点与宫缩高峰的时间差 30秒秒 持续时间长、恢复慢持续时间长、恢复慢 下降幅度下降幅度50bpm 意义：胎盘功能不良意义：胎盘功能不
13、良-胎儿缺氧胎儿缺氧晚期减速晚期减速每分钟胎心率每分钟胎心率宫腔压力宫腔压力两峰值间相差两峰值间相差3060秒秒胎心减速开始胎心减速开始宫缩开始宫缩开始开始晚开始晚恢复时间恢复时间3060秒秒下降幅度下降幅度50Bpm50Bpm晚期减速晚期减速三种胎心减速的对比三种胎心减速的对比开始时间持续时间减速幅度原 因早期减速与宫缩同时开始持续时间短，宫缩后恢复正常 50次/分胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长 50次/分子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧无应激试验无应激试验 NST 以以胎动胎动时伴有一过性时伴有一过性心率加快心率加快为基础观察胎
14、动为基础观察胎动时时FHR的变化，了解的变化，了解胎儿的储备能力。胎儿的储备能力。判定指标：判定指标：基线、变异、胎动、基线、变异、胎动、胎动后胎动后FHR上升上升 无应激试验无应激试验NST 反应型：反应型：基线、变异正常，基线、变异正常，20分钟分钟 3次胎动，胎动后胎心率次胎动，胎动后胎心率上升上升15bpm、持续持续 15秒。秒。意意 义：义：胎儿情况良好胎儿情况良好缩宫素激惹试验（缩宫素激惹试验（OCT）又称宫缩应激试验（又称宫缩应激试验（CST)系通过系通过子宫收缩子宫收缩造成胎盘造成胎盘一过性缺氧一过性缺氧观观察察胎心改变胎心改变，测定，测定胎儿储备能力胎儿储备能力的试验。的试验
15、。缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验 判定指标及意义：判定指标及意义：阳性：连续阳性：连续3次以上晚期减速，胎动以后次以上晚期减速，胎动以后 无无FHR加速反应。加速反应。胎盘功能减退、胎盘功能减退、胎儿缺氧、宫内窘迫。胎儿缺氧、宫内窘迫。阴性：胎心率无晚期减速，胎动后有阴性：胎心率无晚期减速，胎动后有 FHR加速反应。加速反应。胎盘功能良好、胎盘功能良好、一周内无大危险一周内无大危险 胎儿心电图胎儿心电图 羊膜镜检查羊膜镜检查 胎儿畸形检查胎儿畸形检查：B超检查超检查 甲胎蛋白甲胎蛋白 染色体检查染色体检查其他检查其他检查重点小结重点小结-评估评估孕妇的健康状况孕妇的健康状况胎儿健康状况胎儿健康状
16、况:成熟度成熟度 发育情况发育情况(大小大小有无畸形有无畸形)有无宫内缺氧有无宫内缺氧？评估手段评估手段/措施措施作业与预习作业与预习1.1.产前检查在发现高危妊娠方面有什么意义？产前检查在发现高危妊娠方面有什么意义？2.2.正确推算预产期有何意义？正确推算预产期有何意义？3.3.比较胎儿成熟度的测定与胎盘功能检查。比较胎儿成熟度的测定与胎盘功能检查。4.4.什么是什么是NSTNST、OCTOCT，NSTNST反应型和无反应型的临床反应型和无反应型的临床意义，意义，OCTOCT阴性和阳性的意义阴性和阳性的意义5.5.早期减速、晚期减速和变异性减速与宫缩的关系早期减速、晚期减速和变异性减速与宫缩
17、的关系及临床意义及临床意义课程安排课程安排胎儿窘迫胎儿窘迫（Fetal DistressFetal Distress）o定义：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。o综合症状母体因素母体因素胎儿因素胎儿因素脐带、胎盘因素脐带、胎盘因素妊娠合并妊娠合并症、异常分症、异常分娩、子宫过娩、子宫过度膨胀、胎度膨胀、胎膜早破、催膜早破、催产素使用不产素使用不当等当等畸形或畸形或心血管系心血管系统功能障统功能障碍碍脐带脱垂脐带脱垂是严重并是严重并发症发症病 因胎儿窘迫病理生理胎儿窘迫病理生理 缺缺 氧氧（基本病理生理变化）（基本病理生理变化）心血管心血管系统系统中枢神中枢神经系统经系统泌尿泌尿系统系统
18、胃肠胃肠系统系统呼吸呼吸系统系统代谢代谢系统系统胎心率胎心率变化变化脑水肿、脑水肿、坏死坏死肾功能肾功能不全不全胎粪胎粪排出排出呼吸窘呼吸窘迫综合迫综合征征酸中毒酸中毒尿量生成减少，尿量生成减少，羊水减少羊水减少临床表现临床表现胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：浅绿（）黄绿而混浊（）棕黄而稠厚（）急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染急性胎儿窘迫：1.宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察2.如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道
19、助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药3.上述处理无效，立即手术慢性胎儿窘迫：1.积极治疗各种合并症和并发症。2.促胎儿成熟后迅速终止妊娠。处理原则o 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并发症、分娩经过o 身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状o 辅助检查：胎盘功能检查（尿E3）电子胎心监测（基线变异3次/分）胎儿头皮血血气分析（PH7.20）护理评估1.气体交换受损2.焦虑3.预感性悲哀护理诊断1.左侧卧位，吸氧，监测FHR 2.宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产3.术前准备4.新生儿抢救准备5.心理护理：避免触景生情护理措施课程安排课程安排新生儿窒息新生儿窒息o定义
20、：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。o病因：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形等体征 0 分 1 分 2分每分钟心率0100100呼 吸0浅慢，不规则 佳肌 张 力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉 反 射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，有些青紫 全身粉红Apgar 评分表临床恶化顺序为皮肤颜色临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力喉反射喉反射心率心率 临床表现临床表现评分皮肤呼 吸心 跳反应喉反射肌张力青紫窒息4-7青紫表浅或不规律规则，有力80-120有存在好苍白窒息0-3苍白无或仅有微弱呼吸不规则，80无消失松弛出
21、生后出生后5 5分钟分钟ApgarApgar评分对评估预后很有意义。评分对评估预后很有意义。o 预防为主o 早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护处理原则护理评估 病史：有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况 身心状况：重点评估窒息的程度 1分钟、5分钟Apgar评分护理诊断o 新生儿：气体交换受损有受伤的危险o 母亲：功能障碍性悲伤恐惧护理目标o 新生儿被抢救成功o 新生儿并发症降到最小o 母亲情绪稳定护理措施护理措施o复苏抢救o保暖o吸氧o复苏后护理o母亲护理o 复苏程序：（复苏程序：（A B C D E）o 清理呼吸道（清理呼吸道（Airway）o 建立呼吸建立呼吸(Breathing）
22、（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）o 维持正常循环维持正常循环(Circulation）（体外胸廓按压，（体外胸廓按压，100次次/分）分）o 药物治疗药物治疗(Drug)（肾上腺素、纠酸、扩容）（肾上腺素、纠酸、扩容）o 评价评价(Evaluation)护理措施-1o 保暖：30-32o 氧气吸入：鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 新生儿吸氧罩 o 复苏后护理：继续监测，延迟哺乳o 母亲护理：提供情感支持护理措施-2小小 结结掌握高危妊娠的定义和范畴掌握高危妊娠的监护措施，重点掌握胎心监护掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新生儿进行整体护理1预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（）ANST(无应激试验)BOCT(催产素激惹试验)CE3(雌三醇)D胎动计数E血清胎盘生乳素测定练习题-12新生儿窒息抢救时首先进行的是（）A.清理呼吸道 B人工呼吸C 心外按摩 D药物纠正酸中毒 E评估 练习题-2课课 后后 思思 考考o 一位孕妇常规做NST实验为无反应型，应该进一步做什么实验？如果连续出现晚期减速有什么意义？o 分娩过程中发生胎儿窘迫与新生儿将来发生脑瘫有何联系？o 面对一位37岁妊娠12周的初产妇，你如何对其进行产前检查的咨询和指导？o 评估一下你的母亲在妊娠时是否属于高危妊娠，有哪些高危因素？
