1、第十一章第十一章刘锦丹妇科护理病例书写妇科护理病例书写重点难点重点难点难点难点护理评估中资料的收集。护理评估中资料的收集。重点重点应用护理程序对妇科病人进应用护理程序对妇科病人进行整体护理。行整体护理。学习目标学习目标按照护理程按照护理程序的要求对序的要求对妇科病人进妇科病人进行整体护理行整体护理应用护理程应用护理程序，采集病序，采集病史、进行体史、进行体格检查评估格检查评估并制定计划并制定计划 根据不同服根据不同服务对象的需务对象的需要，制定相要，制定相应的护理计应的护理计划并实施划并实施知识目标知识目标能力目标能力目标态度目标态度目标o 病历（病历（casehistorycasehisto
2、ry）是）是医务人员医务人员对患者疾病的对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。的患者医疗健康档案。o 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。教学、科研、医院管理等都有重要的作用。妇科护理
3、病历书写妇科护理病历书写o 1病史采集病史采集o2 2体格检查体格检查o3 3护理评估护理评估o4 4护理计划护理计划一般资料一般资料病史资料病史资料健康资料健康资料 病史采集病史采集o 其方法包括：询问、听取、阅读、观察其方法包括：询问、听取、阅读、观察o 和检查和检查病史采集是妇科健康评估的前提，病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义有重要意义 病史内容病史内容1、一般项目、一般项目2、主诉、主诉3、现病史、现病史4、月经史、月经史5、婚姻史、婚姻史6、既往史、既往史7、个人史、个人史8、家族史、家族史1一般项目一般项目o 患者姓名
4、、性别、年龄、籍贯、职业患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业o 民族、文化程度、家庭住址、身份证号民族、文化程度、家庭住址、身份证号码码o 电话号码、病史陈述者、可靠程度、入电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期院日期、记录日期o 月经周期的表示方法月经周期的表示方法o 生育史的表示方法生育史的表示方法 月经期月经期初潮年龄初潮年龄 绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 1-0-1-1 孕孕2产产1 G2P1妇产科常见主诉妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、
5、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕阴道流血阴道流血o 是妇科最常见的主诉是妇科最常见的主诉o 记录出血时间、量、颜色、有无血块和记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。组织排出，有无诱因及伴随症状。o 妇女生殖系统出血（除正常月经外）都妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。称阴道流血。阴道流血原因阴道流血原因o 内分泌失调引起功血内分泌失调引起功血o 与妊娠有关的子宫出血与妊娠有关的子宫出血o 生殖道炎症生殖道炎症o 生殖道肿瘤生殖道肿瘤o 损伤、异物损伤、异物o 血液系统疾病血液系统疾病阴道流血形式阴道
6、流血形式o 经量增多经量增多o 不规则阴道流血不规则阴道流血o 绝经后阴道流血绝经后阴道流血o 性交后阴道流血性交后阴道流血o 经间期阴道流血经间期阴道流血o 新生女婴阴道流血新生女婴阴道流血白带异常白带异常o 包括白带的颜色、性质、与月经的关系包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状及伴随症状o 常见病理性白带：常见病理性白带：o 1黄色泡沫状白带黄色泡沫状白带o 2豆渣样白带豆渣样白带o 3脓性白带脓性白带o 4鱼腥样白带鱼腥样白带腹痛腹痛o 1起病缓急起病缓急o 2腹痛部位腹痛部位o 3腹痛性质腹痛性质o 4腹痛时间腹痛时间o 5腹痛放射部位及伴随症状腹痛放射部位及伴随症状外阴瘙痒外
7、阴瘙痒o 妇科患者常见症状妇科患者常见症状o 原因：局部和全身原因：局部和全身o 表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位下腹部包块下腹部包块o 妊娠子宫妊娠子宫o 子宫病变子宫病变o 卵巢、输卵管病变卵巢、输卵管病变o 其它部位肿瘤其它部位肿瘤记录发现时间、部位、大小、活动度、质地、增大情况、有无疼痛及伴随症状3现病史现病史o 围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。经过、采取的护理措施及效果。o 疾病的伴随症状疾病的伴随症状o 患者饮食、睡眠、体重变化患者饮食、睡眠、体重变化第二节护理评估第二节护理评估o 护理
8、程序：护理程序：o 1护理评估：资料采集分析，提出护理问护理评估：资料采集分析，提出护理问题题o 2护理诊断护理诊断o 3护理计划护理计划o 4护理措施护理措施o 5护理评价护理评价以护理问题为基础，采取以护理问题为基础，采取有效的护理措施有效的护理措施护理评价：承上启下的过程护理评价：承上启下的过程 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加生理评估内容生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查、腹部检查3 3、盆腔检查、盆腔检查o 外阴检查外阴检查o 阴道窥器检查阴道窥器检查o 直肠直肠-腹部检查腹部检查o 双合诊、三合诊双合诊、三合诊 盆腔
9、检查盆腔检查(重点）重点）注意事项：注意事项：o 先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，经期需要检查的要消毒外阴，男医生检经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场查病人应有其他医护人员在场。妇科检查方法妇科检查方法（一）外阴检查（一）外阴检查（二）阴道窥器检查（二）阴道窥器检查（三）双合诊（三）双合诊（四）三合诊（四）三合诊（五）肛腹诊（五）肛腹诊外阴检查外阴检查目的：目的：o 观察外阴的发育观察外阴的发育o 阴毛多少及分布阴毛多少及分布o 有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽
10、皮肤和粘膜色泽o 前庭大腺是否肿大前庭大腺是否肿大o 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 阴道窥器检查阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。未婚妇女禁作此检查。o 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿o 粘膜有无充血、出血、溃疡粘膜有无充血、出血、溃疡o 分泌物量、色、质，有无臭味分泌物量、色、质，有无臭味o 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。息肉或肿物。阴道窥器检查阴道窥器检查o 方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜倾斜45，沿阴道侧后壁轻
11、轻插入，然，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。露宫颈。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧 此螺 丝。合拢 双叶，倾斜45。阴道窥器检查阴道窥器检查双合诊双合诊o 了解盆腔情况了解盆腔情况o 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛压痛o 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。增厚。双合诊双合诊o 方法：检查者一手戴手套，食、中两指或方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，
12、了解阴道宫颈情况；随食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。应的一侧，则检查附件情况。双合诊双合诊三合诊三合诊o 经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。诊。o 了解后位子宫的大小形态了解后位子宫的大小形态o 了解附件肿块的大小、活动度、与子宫了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。及盆壁的关系。三合诊三合诊o 方法：检
13、查者一方法：检查者一手戴手套，将食手戴手套，将食指伸入阴道内，指伸入阴道内，中指伸入直肠，中指伸入直肠，了解子宫或附件了解子宫或附件与直肠的关系，与直肠的关系，及直肠的情况及直肠的情况。肛腹诊肛腹诊o 适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。阴道、经期妇女。o 方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。记记 录录o 外阴外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；o 阴道阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味：是否
14、通常、粘膜、分泌物量、性状、气味o 子宫颈子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。囊肿、接触性出血、举痛等。o 子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等o 附件附件：有无块状物、增厚、压痛等：有无块状物、增厚、压痛等正常情况记录正常情况记录o 外阴：发育正常，已婚已产型；外阴：发育正常，已婚已产型；o 阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；o 宫颈：光滑，正常大小；宫颈：光滑，正常大小；o 宫体：前位，正常大小，活动好，压痛宫体：前位，正常大小，活动好，压痛
15、（-）；）；o 附件：双侧未触及异常，压痛（附件：双侧未触及异常，压痛（-）。）。心理社会评估心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态1.1.初诊格式：初诊格式：o 科、科、年年月月日日o 主诉主诉:o 现病史现病史o 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）有关的病史或其他有意义的病史）o 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）o 实验室检查结果实验室检查结果o 特殊检查结果特殊检查结果 2.复诊格式：复诊格式：o 科、科、年年月月日日o 病史：（病史：（1 1）上次诊治后的情况）上次诊治后的情况 o （2 2）上次建议检查的结果）上次建议检查的结果o 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）o 实验室检查及其他特殊检查结果实验室检查及其他特殊检查结果o 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）变者，应再写诊断。）o 处理与建议：处理与建议：o o 谢谢！谢谢！
