1、妊娠合并性病妊娠合并性病 性病是一组主要通过性接触传播的疾病。过去性病仅指梅毒、淋病、软下疳性病性淋巴肉芽肿。现在国外列为性病的病种约有20多种，包括(艾滋病)。根据我国实际情况，卫生部决定将以下8种疾病列入重点监测对象，即梅毒、淋病、艾滋病、尖锐湿疣、非淋性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳及性病性淋巴肉芽肿。其中前三种已列入乙类传染病。妊娠合并梅毒 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性全身性性传播疾病。病情进展缓慢，病程较长。梅毒螺旋体可侵犯全身各器官和组织，在临床上出现多种多样的症状和体征。另一方面梅毒可以多年无症状而是潜伏状态。梅毒主要通过性接触传播，也可通过间接接触或胎盘等途径传播。一、病原体
2、为梅毒螺旋体，其离开人体不再存活。煮沸、干燥及一般消毒剂如酒精等均可将其杀灭。二、传播途径 1性接触传播，为主要传播方式，未经治疗的病人在感染后12年内传染性强，随着病期的延长传染性越来越小。2胎传：孕妇感染梅毒后可通过胎盘使胎儿宫内受感染。一般多发生在妊娠4个月后，病期愈短，对胎儿造成的感染越严重。病期越长传染性越小。病期超过2年未经治疗的梅毒妇女。妊娠时仍有可能传染给胎儿。3其他方式传播：少数人通过接吻、哺乳或间接接触被患者分泌物污染的生活用品如内衣裤、毛巾、餐具及烟嘴等也可传染。此外输入梅毒患者的血液也可受染。三、分期 梅毒的分期，根据其传播途径的不同，将梅毒分为后天梅毒及先天（胎传）梅
3、毒。又可根据其病期不同分为早期梅毒和晚期梅毒。1后天梅毒(1)早期梅毒：病期在2年以内，包括一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒。(2)晚期梅毒：病期在2年以上，包括皮肤粘膜、眼、骨等梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、晚期潜伏梅毒。2先天（胎传）梅毒（1）早期先天梅毒：年龄在2岁以内（2）晚期先天梅毒：年龄大于2岁四、病理 皮肤粘膜24周潜伏期梅毒螺旋体人体硬下疳（一期梅毒）（未经治疗后逐渐自行消退）12周附近淋巴结肿大血液全身 约经过68周全身各器官及组织均可受侵犯，可出现各种症状。此时称二期梅毒。二期梅毒可未经治疗而自行消退，呈潜伏状态，称潜伏梅毒。此后当机体抵抗力低下时，又可出现各种症状，这时称二
4、期复发梅毒。重点：一、二期梅毒称早期梅毒,特点是传染性大、破坏性小 三期梅毒称晚期梅毒,特点是传染性小、破坏性大临床表现（一）后天梅毒1一期梅毒：主要症状为硬下疳及其淋巴结肿大。潜伏期平均为3w左右，初起时局部出现一个红色小点，迅速变为丘疹，融成红斑，略高于皮面，并形成肉红色糜烂面或溃疡，表面少量分泌物中含有大量的梅毒螺旋体。损害的界限清楚，边缘整齐，溃疡面清洁，直径为12cm，触之基底部硬如软骨，无疼痛及触痛，多为单发，此为典型的硬下疳。硬下疳未经治疗可于数周后自然消退。常见部位多位于大小阴唇及宫颈（妊娠期梅毒、硬下疳多见于宫颈，一般在26周自愈，故一般不易被发现），也有少数可见于唇、舌、乳
5、房等部位。硬下疳出现后1周左右，腹股沟淋巴结肿大，先多为一侧，继之再另一侧肿大。无疼痛及触角，触之较硬，表面无红肿，不化脓及破溃。2期梅毒：一般发生在感染后710W或硬下疳消退后68W，梅毒螺旋体大量进入血液播散全身，主要侵及皮肤、粘膜，也可影响其他器官及神经系统。早期症状有似流感，并有全身淋巴结肿大。二期皮肤粘膜梅毒，其皮疹呈多形性，分布广泛、对称、无明显自觉症状，传染性强，常见皮损有斑疹、丘疹、斑丘疹、鳞屑性丘疹、毛囊疹、脓疱疹、银屑病样的玫瑰康疹样，多形红斑样疹，多分面于躯干、四肢及面部。掌跖部皮肤可出现红斑、暗红斑，其上可附有鳞屑或环状鳞屑性损害。此外还可出现骨关节、眼、内脏及神经系统
6、损害。由于抗梅治疗不足或治疗不规则等原因，上述皮肤粘膜及各器官的损害，消退后可以复发，称为二期复发梅毒。其中血清复发最多见。3、期梅毒：感染超过2年，其传染性小、破坏性大，具体表现如下：(1)皮肤、粘膜梅毒：常见有结节性梅毒疹，梅毒树胶肿。(2)骨梅毒：常见为骨膜炎，其次为骨炎及骨髓炎。(3)眼梅毒：可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎及角膜炎等。(4)心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉闭锁不全、主动脉瘤等。(5)神经梅毒：常见有脑膜血管梅毒、脊髓痨及麻痹性痴呆。4潜伏梅毒（隐性梅毒）潜伏梅毒有两种：一是梅毒患者免疫力强，未出现明显症状；二是接受抗梅治疗不及时量不足又不规范，而未出现明
7、显的症状及体征，仅有梅毒血清阳性，并排除各种引起血清假性的因素、以及脑脊液正常者，此称潜伏期梅毒，超过2年者为晚潜伏期梅毒。对于潜伏期梅毒应引起重视，早期潜伏梅毒若不治疗，仍可传染给胎儿和性伴，也可发生二期复发梅毒或发展为晚期梅毒。（二）先天梅毒 1早期先天梅毒：病期在2岁以内，患儿出生后出现为瘦小、发育不良、皮肤干燥似老人，常有声音嘶哑、哭闹不安。出生时约1/3表现为皮肤粘膜症状，多数在出生后12个月出现多种形态皮损，如水疱、大疱、斑血疹及丘疹鳞屑等损害，在潮湿部位如外阴、肛周可发生扁平湿疣。在口角、鼻孔及肛周等部位可 发生糜烂及皲裂，愈后形成放射状瘢痕。口腔粘膜有斑疹，鼻粘膜呈充血，有大量
8、分泌物，影响呼吸及哺乳。也可出现脱发、指甲变薄变脆及甲沟炎、甲床炎。长骨可出现骨软骨炎、骨膜炎。淋巴结肿大、贫血及肝脾肿大。2晚期先天梅毒：病期在2年以上。六、实验室检查（一）梅毒螺旋体检查 在早期梅毒皮肤粘膜损害内取材,用暗视野显微镜检查,可见到梅毒螺旋体。（二）梅毒血清试验 根据梅毒血清试验所用的不同抗原，将试验分为两类：1.非梅毒螺旋体抗原血清试验。用心磷脂为抗原、检测血清中的抗心磷脂抗体。常用的有“USR”，即血清不需加热的反应素试验，“RPR”快速血浆反应素环状卡片试验，此类试验敏感性高、操作简便，主要用于梅毒的筛查和疗效的观察。但其可出现假阳性。2.梅毒螺旋体抗原血清试验 用梅毒螺
9、旋体或其成分做抗原，检测血清中的抗梅毒螺旋体抗体。常用的是TPHA（梅毒螺旋体血凝试验）。这种方法敏感性及特异均很高，常用作梅毒的确诊试验，其一般可终身阳性，故不宜作疗效观察。七、诊断（一）后天梅毒 1.病史：有婚外性接触及或配偶有感染史。2.临床表现 潜伏期3W，于生殖器或性接触部位有12cm 无痛性溃疡，触之软骨样，近处淋巴性肿大质硬，无触痛或全身皮肤有多形性皮疹。病期在2年以上，皮肤粘膜出现结节性梅毒症或树胶肿，眼、骨骼及神经系统等出现各种病变。或全身无任何症状及体征，而梅毒血清试验阳性。3.实验室检查 病损中找到梅毒螺旋体 RPR及TPHA均阳性或脑脊液有异常。（三）先天梅毒 1.病史
10、：生母为梅毒患者，且未经及时、规则、足量的抗梅治疗。2.临床表现：出生后发育不良，皮肤干皱似小老头，皮肤呈多形性损害，且有鼻炎、咽炎、软骨炎。肝脾及淋巴结肿大，或者无明显全身症状及体征，但血清试验阳性。3.实验室检查 皮损中找到梅毒螺旋体 新生儿抽血、检测IgM(+)RPR滴度高于母体滴度的4倍 脑脊液有异常九、妊娠期梅毒 梅毒对妊娠与胎婴儿的危害是严重的，梅毒螺旋体可以通过胎盘而感染胎儿引起死胎或早产，过去认为16W胎盘形成后，螺旋体可以通过胎盘感染胎儿。现已证实孕6W开始就可以感染胎儿引起流产。孕1620W以后梅毒螺旋体可以播散到胎儿所有器管，引起肺、肝、脾胰和骨等病变。妊娠各期梅毒均可传
11、给胎儿。妊娠合并早期梅毒，尤其是二期梅毒，几乎100%胎儿感染。未经治疗的一、二期梅毒，孕妇的早产率高达50%。患早期潜伏期梅毒，虽临床上无任何表现，仍有20%早产。患晚期潜伏期梅毒，虽然性接触已无传染性，但传给胎儿的机会仍有10%。妊娠期合并梅毒感染引起的死胎，早产或IUGR与胎盘病变有关。梅毒感染的胎盘大而苍白，绒毛的血管明显减少，严重者可导致绒毛血管闭塞。因而造成胎儿缺血缺氧。妊娠期梅毒的诊断与非妊娠期基本相同，期梅毒靠病灶中取材，从暗视野中找螺旋体，但创口病灶不易发现，故还是依靠血清等检查。期梅毒能见到皮肤粘膜上斑丘疹。RPR试验，即快速血浆素环状卡片试验的特点是可以不用显微镜观察结果
12、，应用方便。期较低、期梅毒滴度最高，而潜伏期梅毒滴度最低，其滴度是判断疗效的唯一指标。但RPR在自身有免疫病，近期有发热性疾病或妊娠时可有假弱阳性，应作进一步的螺旋体抗原试验（TPHA）即梅毒螺旋体的IgG。病期在一年以上，应作腰穿。以除外无症状的神经性梅毒。年轻孕妇虽然发生神经梅毒比较罕见。但脑脊液中RPR可以阳性，细胞计数，蛋白测定等均有异常。妊娠期梅毒的预后 在早妊期发现而进行正规足量治疗者先天梅毒儿的发生率为16.1%，而在孕25周以后治疗者先天梅毒发生率达46.4%。梅毒血清滴度越高，死胎发生率亦越高，死胎均有肝脾肿大、水肿、胎盘与脐带血管均有病变。十、治疗（一）原则：1、首先明确诊
13、断 2、用药必须正规、足量、足疗程 3、治疗时应注意吉海反应 4、疗程结束后应定期检查 5、对性伴要同时治疗 （二）正规治疗：1.早期梅毒（一、二期潜伏期）普鲁卡因青霉素针80万U qd12-14天im苄星青霉素G 240万U im qd 分二侧臂部肌注一次 2.梅毒病期在一年以上者 苄星青霉素G 240万U qw2-3次 无论疗效如何至孕7-8-9月，再重复治疗一疗程，方法同前。当在孕7月时发现RPR+，TRHA+即必须对孕妇做全面检查，如果胎儿发育正常，要首先治疗一个疗程，隔2W后再治疗一个疗程。当孕8-9月发现梅毒，立即作青霉素正规治疗一个疗程，新生儿娩出后无论正常与否均应进行正规治疗。
14、神经梅毒的治疗 水青200400万U iv gtt q4h10-14天 以后用苄星青80万U im 1/W3次或普青240万U 肌注 qd+丙磺舒 500mg q6h10-14天 孕妇对青霉素过敏者：红霉素0.5 q6h15天。其对早期梅毒有效，但不能防治先天梅毒。四环素虽然对孕妇有效但可引起胎儿乳牙变色，不能应用。如果不能使用其他脱敏办法时，可用头孢三嗪250mg qd iv10天或500mg qod iv10天（用头孢霉素做皮试）。注：（1）吉海反应（J-H反应），该反应是由于应用青霉素后大量螺旋体溶解，释放出的异性蛋白所致，表现为发热、乏力及原有的梅毒损害暂时性加重。期梅毒的所有孕妇及期
15、梅毒的半数孕妇均有此反应。其中发热占73%，有子宫收缩占67%，胎动减少占67%。孕妇与胎儿梅毒感染严重者，治疗后的J-H反应。早产与死胎发生率高。治疗前口服泼尼松可减轻反应。随诊：孕妇治疗后每月应检测RPR滴度，如果RPR持续升高3个月或滴度增加4倍或再现一、二期病灶，则应再行抗梅治疗。（2）同时治疗性伴侣（3）梅毒感染孕妇治疗前同时查有无HIV感染。先天梅毒儿的治疗：无症状但血清等阳性者，用苄星青5万u/kg im 一次即可。有症状，血清阳性，脑脊液异常者，用青G 10-15万u/kg每日分2-3 次 im 10天或用普青5万u/kg qd10天。妊娠合并淋病 一、概念：淋病是由革兰氏阴性
16、的奈瑟淋病双球菌引起的感染。二、传播途径：1.一般通过性接触传播。2.也可在分娩时由母亲传给胎儿。3被患者污染的内衣裤、毛巾、浴盆、马桶及医疗器械等。三、临床表现：约20-80%的淋病病人无明显症状，多数孕妇亦无症状，孕妇淋病最常见的发病部位仍是宫颈炎；其他尚有尿道炎、尿道旁腺炎及前庭大腺炎。但约有710%的孕妇只有直肠携带淋菌。淋菌性宫颈炎，如果不及时治疗，可继续传播给性伴侣，分娩时又可传给胎儿。根据淋球菌侵犯的部位、范围及严重程度，临床分为4类：（一）无合并症淋病（单纯性淋病）1.女性泌尿生殖系统淋病（1）淋菌性宫颈炎女性感染后症状比男性轻，甚至无明显症状，潜伏期难以确定，待局部症状觉察时
17、，感染已有10余天。临床表现主要有宫颈充血、水肿、触痛明显，宫颈口有脓性分泌物，由于分泌物的刺激可引起外阴阴道炎、阴道及外阴红肿、充血、刺痛或烧灼感，亦可波及前庭大腺，引起前庭大腺炎，红、肿、热、痛，腺口可有脓液溢出。（2）淋菌性尿道炎：女性尿道炎较男性轻，常于性接触后2-5天发生，表现为尿痛、尿频、尿急及烧灼感、尿道口红肿、有脓性分泌物，部分病人无明显症状。（3）幼女淋菌性外阴阴道炎：由于女童阴道上皮发育不完全，易受淋菌感染，主要表现为阴道口红肿、有脓性分泌物、分泌物污染尿道、会阴及肛周。可引起以上皮肤、粘膜红肿糜烂、疼痛、排尿刺激时，疼痛加剧。（二）有合并症淋病 1、女性有合并症淋病，多为
18、宫颈炎治疗不及时，先症上行感染，导致盆腔炎（包括子宫内膜炎、输卵管炎、继发输卵管卵巢脓肿，盆腔脓肿、盆腔炎、肝周炎等。2、其他部位淋病（1）淋菌性结膜炎（2）淋菌性咽炎（3）淋菌性肛门直肠炎（4）淋菌性皮炎四、实验室检查 1、淋球菌涂片：从宫颈或尿道取材，涂片95%酒精固定，空气中涂干进行G染色。可见多形白细胞内有革兰氏阴性双球菌。2、淋菌培养：棉签放入颈管内1-2cm，转动约5次，停留约10分钟，取材后需立即接种。五、诊断 1、病史：有婚外性接触史或配偶感染史或间接接触患者。2、临床表现：有尿道不适感及宫颈或前庭大腺，有分泌物脓性等。3、实验室检查：可找到革兰氏阴性双球菌并且培养阳性。六、治
19、疗 1治疗原则：早诊断、早治疗、治疗采用高效药物，遵照及时、足量、规则的原则。根据不同临床类别，采用不同治疗方案，注意有无耐药菌株，同时治疗性伴侣。2一般处理：急性期应卧床休息，避免摄入刺激性食物及饮料；治疗期间禁性生活；注意隔离消毒，生活用品分开；避免与婴儿同床、同浴；保持局部清洁卫生。3治疗：孕妇首选 菌必治 1g im qd5天 加丙磺舒1g 口服5天 次选：头孢塞肟1g+1%利多卡因 4ml im qd5天 或 壮观霉素 2g im qd5天（首次加倍）红霉素 0.5 qid7天 孕妇治疗结束4-7天均需作培养，以确定治疗效果，在孕末期与分娩前应反复检查以及早发现再感染。淋病孕妇所生新
20、生儿，为预防新生儿通过产道时感染淋菌性结膜炎，新生儿应首先1%硝酸银滴眼。其他药如0.5%红霉素或1%四环素眼膏对预防新生儿淋菌性及沙眼衣原体结膜炎均有效。如果新生儿患有淋菌性结膜炎时，应用青霉素G10万u/kg，每日分4次 iv gtt 或肌注7天以上。如果母亲耐青霉素，则新生儿可用头孢三嗪 25-50mg/kg/日 ivgtt 或肌注7。4.孕妇局部用药：可用洁尔阴 预防：病人的衣物可煮沸消毒（100摄氏度立刻死亡）。保持衣物干燥、外阴清洁 积极治疗性伴侣 5.判断治愈标准：治疗结束后2W内 症状与体征全部消失。尿液、阴道分泌物常规查3次阴性 治疗结束后3-7天培养阴性。妊娠合并尖锐湿疣
21、一、概念：尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣，是由人乳头瘤病毒引起的一种性传播性疾病。目前在我国性病中的发病率占第二位。二、病源：是人乳头瘤病毒（HPV）。三、传播途径 1.性接触传播。2.间接接触传播（污染的生活用品）。3.胎儿通过产道感染或新生儿与患母密切接触。四、临床表现 潜伏期2周8个月,平均为3个月，尖锐湿疣好发于温暖潮湿部位，女性多见于大小阴唇，会阴后联合阴道、阴蒂、宫颈、肛周。偶有外生殖器搔痒，局部感染破溃者可有恶臭。常伴有白带增多，偶有性交出血。典型病损初发为针头及米粒大小，淡红色丘疹，表面粗糙不平，呈乳头状，继续增大。皮损可互相融合，表面凹凸不平呈花菜状、鸡冠状或团块状，表面呈灰色
22、或灰白色，局部感染可有腐烂，分泌物有恶臭，妊娠期疣体可迅速增大，可能与雌激素有关。亚临床感染，即局部肉眼未见疣状物，一般需用5%醋酸涂于局部3-5分钟后有HPV感染部位可呈现均匀一致的变白区。目前知道，巨大尖锐湿疣与癌有关，要提高警惕。五、实验室检查 组织病理检查：具体特征为棘层上中部有集簇分布的凹空细胞（或称空泡细胞）细胞学检查：刮取阴道、宫颈病损组织，做巴氏染色，在镜下可见到空泡细胞及角化不良细胞。六、诊断 1.病史：有不洁性生活史。2.临床表现：有典型病损，不典型作5%醋酸液试验或作病理检查。七、治疗 对妊娠期尖锐湿疣的治疗 首先，三氯醋酸（TCA）是一种腐蚀性收敛剂。它通过使细胞蛋白沉
23、淀而达到治疗目的。它不被机体吸收，极少引起局部反应，故对胎儿无不良影响。但治愈率仅为20-30%，故需每周重复上药到治愈为止。冷冻治疗：每次3060秒，每2W一次，直到疣体消失，无母儿合并症。阴道及穹窿的巨大疣体，应等待剖宫产后再处理。分娩方式的选择：产前应积极外阴疣，以免产时产后影响会阴切口愈合，只有到阴道内疣体梗阻产道时才考虑剖宫产。妊娠期沙眼衣原体感染 沙眼衣原体是常见的性传播疾病之一。一、病原体：病原体是沙眼衣原体，是种寄生在细胞内的微生物，它的大小介于细菌和病毒之间，易侵犯柱状上皮和移行上皮细胞，其繁殖周期长，症状较轻，但妊娠可增加沙眼衣原体的毒性。二、临床表现：80%以上为无症状的
24、感染者，约10%以上可有以下表现：1沙眼衣原体宫颈炎。孕妇白带脓性，检查可见宫颈充血、触血、糜烂及水肿，有黄色或脓性分泌物从宫颈管流出，高倍镜见有10多个以上的白细胞，并找到衣原体。2胎膜早破。3流产或产后子宫内膜炎。产后2-3周，阴道分泌物多、出血、低热、下腹痛及子宫压痛。如有产褥感染妇女经一般抗炎治疗无效，应考虑用针对沙眼衣原体的治疗。4泌尿系统感染：孕妇有尿频、尿痛而一般培养阴性时应考虑衣原体感染。应用分泌物找衣原体，并对症治疗。5新生儿感染：新生儿患鼻炎、咽炎、中耳炎、肺炎。三、实验室检查 1沙眼衣原体培养，此法特异性为100%，敏感性为8090%，可作为治疗后的疗效判断。2多聚酶链式反应（PCR）。四、治疗 分娩前坚持服用红霉素500mg q6h7天,呕吐严重者可改为250mg q6h14天，90%宫颈沙眼衣原体转阴或改为羟氨苄青霉素500mg tid 7天，其副反应少，疗效一样。克林霉素也可应用。新生儿沙眼衣原体感染者，可用红霉素40mg/kg/天，分4次口服10-14天。谢谢大家！
