1、332004年第六版年第六版妇产科学妇产科学将妊娠高血压将妊娠高血压疾病分为：疾病分为：妊娠期高血压、妊娠期高血压、子癎前期子癎前期(包括轻度、重度包括轻度、重度)子癎、子癎、慢性高血压慢性高血压并发子癎前期、并发子癎前期、妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压以前以前SBP升高升高30mmHg或或DBP升高升高15mmHg作为诊断标准，现已不用作为诊断标准，现已不用.证据证据表明，该类患者预后并不差，需要密切观表明，该类患者预后并不差，需要密切观察，不在被列入观察对象察，不在被列入观察对象精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；者；寒冷季节或
2、气温变化过大时；寒冷季节或气温变化过大时；年轻初孕妇或高龄初孕妇；年轻初孕妇或高龄初孕妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；贫血、低蛋白血症者；贫血、低蛋白血症者；体重指数大于体重指数大于0.24者；者；子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡萄胎）；萄胎）；家族中有高血压史。家族中有高血压史。辅助检查辅助检查血常规、血粘度检查血常规、血粘度检查 测定测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度，血浆
3、粘度大于大于1.6和血细胞容积和血细胞容积0.35，提示血粘度增，提示血粘度增加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高征程度的最敏感的指标。征程度的最敏感的指标。尿液检查尿液检查尿量尿量 10001600ml/24h，每小时，每小时30ml蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白g/24h提示妊高征病情提示妊高征病情严重严重尿比重尿比重 尿比重尿比重1.020提示尿液浓缩及血液提示尿液浓缩及血液浓缩浓缩尿沉渣尿沉渣 上皮细胞管型可见于先兆子痫和子痫上皮细胞管型可见于先兆子痫和子痫肝肾功能与电解质检查肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿测定血清谷丙转氨酶
4、、胆红素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、血电解质、CO2结合力的测定可了解组织结合力的测定可了解组织的缺氧状态及早发现酸中毒。的缺氧状态及早发现酸中毒。凝血功能的测定凝血功能的测定重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和时间、纤维蛋白原和D-二聚体二聚体 等，了解有等，了解有无凝血功能异常。无凝血功能异常。眼底检查眼底检查眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之
5、比可由正常的静脉管径之比可由正常的2:3变为变为1:2、1:3或或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。患者视物模糊或失明。其他检查其他检查心电图、心功能检查、心电监护、心电图、心功能检查、心电监护、Mp妊高妊高征监测系统征监测系统、胸片、胸片、24h动态血压可了解动态血压可了解心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血流、胎心监护及胎儿成熟度检查。流、胎心监护及胎儿成熟度检查。妊
6、高征对母儿影响妊高征对母儿影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响 妊高征心脏病妊高征心脏病 胎盘早剥胎盘早剥 肺水肿肺水肿 凝血功能障碍凝血功能障碍 脑出血脑出血 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HELLP综合征综合征 低蛋白血症低蛋白血症 产后出血产后出血 产后循环衰竭产后循环衰竭（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产死胎、死产 早产早产 新生儿窒息新生儿窒息 新生儿死亡新生儿死亡妊高征的治疗妊高征的治疗(一一)治疗原则治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。微循环，防止并发症的发生。
7、加强母胎监测，确保母胎安全。加强母胎监测，确保母胎安全。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。降低围产儿死亡率。一般治疗一般治疗加强孕期保健加强孕期保健 对有妊高征好发因素的孕对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息卧床休息 应嘱左侧卧位，每天应嘱左侧卧位，每天1012h。饮食饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐。发生低钠血症，但全身浮肿者应限
8、制食盐。避免常规使用利尿剂避免常规使用利尿剂妊娠高血压的处理妊娠高血压的处理 休息为主，减少日间活动；每日卧床休息休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h；产前检查每周产前检查每周12次；次；每日测血压每日测血压3次，尿蛋白检查次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；次，隔日测体重；不用降压药；不用降压药；加强胎儿宫内情况；加强胎儿宫内情况；建议住院观察；建议住院观察；37周后可终止妊娠；周后可终止妊娠；小剂量镇静剂小剂量镇静剂子痫前期的治疗子痫前期的治疗 应住院治疗，治疗原则为应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1
9、.1.解痉解痉 是子痫前期治疗的主要方法，可是子痫前期治疗的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。控制和预防子痫的发作。+硫酸镁是首选的解痉药物硫酸镁是首选的解痉药物作用机制作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。抽搐发生。降低对血管紧张素降低对血管紧张素的反应性。的反应性。促使血管内皮促使血管内皮PGI2合成，减少内
10、皮素的产生。合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛解除子宫胎盘血管痉挛硫酸镁药理作用硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。变。4g MgSO4静脉注射静脉注射 15分钟内分钟内血镁浓度血镁浓度达达2mmol/L，但很快下降至，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后后50MgSO4转运至骨和其他细胞内转运至骨和其他细胞内 4h左右左右50输注的输注的MgSO4有肾脏排出。有肾脏排出。1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。硫酸镁不能维持有效的血镁浓
11、度。硫酸镁的毒副反应：硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度有效血镁浓度1.73mmol/L 中毒血镁浓度中毒血镁浓度 3mmol/L 血镁浓度血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止至呼吸心跳停止 其他：面部灼热感、恶心呕吐其他：面部灼热感、恶心呕吐非常接近非常接近硫酸镁应用注意事项硫酸镁应用注意事项监测膝反射，呼吸监测膝反射，呼吸16次次/分分,尿量尿量25ml/h，询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清。无力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾
12、功能不良而少尿者，应适当减量。肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系注意体重与剂量的关系硫酸镁用药方案：硫酸镁用药方案：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案方案：硫酸镁硫酸镁15 g+5%GS1000ml,以以2.00.3/h滴速；停滴滴速；停滴6小时后酌情肌注硫酸镁小时后酌情肌注硫酸镁5 g，一，一天总量天总量20g，次日重复给药。，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中度妊高征度
13、妊高征方案方案：先静脉输液快速滴入硫酸镁先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g2.5g，以，以后继续按方案后继续按方案治疗治疗。适用于重度妊高征、子痫前期适用于重度妊高征、子痫前期方案方案：先肌注硫酸镁先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案，以后继续按方案治治疗。疗。适用于重度妊高征子痫前期适用于重度妊高征子痫前期方案方案：先静脉注射硫酸镁先静脉注射硫酸镁4g+5%GS 20ml，推注要慢，时间大于推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同分钟，必要时可同时肌注硫酸镁时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案，然后继续治疗同方案。适用于子痫适用于子痫方案方案V：先静脉输液快速滴入硫酸镁先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g
14、2.5g，静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁g+5%GS 500ml。适用于辅助其他治疗者适用于辅助其他治疗者 2.2.镇静镇静（1）地西泮（安定）地西泮（安定）作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。间短。口服口服吸收快，吸收快，1 h达峰浓度。达峰浓度。肌注肌注生效慢，维持时间长。生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、评分低、高胆红素血症、肌张力低。在高胆红素血
15、症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。内娩出者慎用。（2）哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射剂量与途径：肌肉注射100 mg,1020 min起效，起效，11.5h 达达 峰浓度，镇痛时间峰浓度，镇痛时间34h。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂3.降压降压何时使用降压药何时使用降压药?当舒张压当舒张压110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg时时,可
16、使用降压药。可使用降压药。选择降压药的注意点：选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。避免血压急剧下降或下降过低。降压药的作用机制降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张；抑制交感神经兴奋性，使血管扩张；直接作用于血管。直接作用于血管。受体活性物质受体活性物质血管收血管收缩，缩，受体活性物质受体活性物质血管扩张血管扩张作用于肾素作用于肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的转换酶，醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素抑制血管紧张素转换为血管紧张素转换为血管紧张素；通过肾脏排钠，降低血容量，使
17、心排出量降低；通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低；直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张；直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张；减少钙跨膜内流减少钙跨膜内流尼卡地平：钙通道阻滞剂。输液泵法：尼卡地平：钙通道阻滞剂。输液泵法：mg 加入加入GSml，100(107)gml，从，从10gmin，(即滴分即滴分)用输液泵尼卡地平用输液泵尼卡地平.g/kg/min开始输液泵持续静点，每分开始输液泵持续静点，每分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，g/次，最高用量可以调至次，最高用量可以调至g/kg/min，直至预期血压（，直至预期血压（/mmHg，）。待血压基本
18、稳定达，）。待血压基本稳定达小时改口服尼卡地平控释片。停药标准：小时改口服尼卡地平控释片。停药标准：用量超过用量超过g/kg/min 血压未下降。血压未下降。出现严出现严重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血压重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过致胎心监护胎心下降超过bpm。4.4.适当扩容适当扩容扩容指征：血细胞比容扩容指征：血细胞比容0.350.35，全血粘度比值，全血粘度比值3.63.6，血浆粘度比值，血浆粘度比值1.61.6，或尿比重，或尿比重1.0201.020；根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、高张钠等根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、高张钠等扩容时监测血
19、粘度，心肺功能与尿量；扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。水肿等。5 5.利尿利尿适应症适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。常用药物：常用药物：（1）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。高征性心衰及肺
20、水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。（2）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁用于心衰竭及肺水肿。用于心衰竭及肺水肿。6.6.适时终止妊娠适时终止妊娠终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：（1）先兆子痫患者经积极治疗先兆子痫患者经积极治疗2448 h仍无明显好仍无明显好转者；转者；（2）先兆子痫子痫患者，孕周已超过先兆子痫子痫患者，孕周已超过3436周；周；（3）先兆子痫患者，孕龄不足）先兆子痫患者，孕龄不足36周，胎盘功能减周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；松促胎肺成熟
21、后终止妊娠；（4）子痫控制后子痫控制后612h的孕妇的孕妇终止妊娠的方式终止妊娠的方式引产引产 适合于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者；适合于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者；催产素静滴；催产素静滴；产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况；产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况；第一产程第一产程观察产程进展，保持孕妇安静；观察产程进展，保持孕妇安静；第二产程第二产程阴道助产，缩短产程；阴道助产，缩短产程；第三产程第三产程预防产后出血；预防产后出血；产程中病情加重产程中病情加重立即剖宫产终止妊娠立即剖宫产终止妊娠（2）剖宫产）剖宫产病情严重者；病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；有
22、产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。院内子痫发生的常见原因：院内子痫发生的常见原因：一夜未眠半夜急诊一夜未眠半夜急诊 产时因产程停滞静滴缩宫素产时因产程停滞静滴缩宫素 临产后发现血压升高未及时处理临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉后未及时给药剖宫产术后麻醉后未及时给药 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕产程进展欠顺利，分娩后放松警惕 疼痛或声、光刺激疼痛或声、光刺激子痫的诱发因素子痫的诱发因素:
23、无产前检查无产前检查 33 未按时产前检查未按时产前检查 23 未及时诊断未及时诊断 7.0 产前检查正常，产时产后子痫产前检查正常，产时产后子痫 17 硫酸镁用量未达到有效血镁浓度硫酸镁用量未达到有效血镁浓度 20 子痫的处理子痫的处理（1）立即控制抽搐：）立即控制抽搐：硫酸镁硫酸镁+镇静剂镇静剂降压药静脉滴注；降压药静脉滴注；降低颅内压；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。广谱抗生素。（2）子痫的护理）子痫的护理子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠堵塞呼吸道；堵塞呼吸道；加用床档，预防坠地受伤；加用床档，预防坠地受伤；密切观察生命体征及尿量；密切观察生命体征及尿量；安静护理，避免声、光刺激；安静护理，避免声、光刺激；（3）密切观察病情）密切观察病情早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。等并发症。（4）预防产后子痫的发生）预防产后子痫的发生
