1、 第六单元第六单元 妊娠合并症妇女的护理妊娠合并症妇女的护理妊娠妊娠合并急性病毒性肝炎合并急性病毒性肝炎主要内容 概述概述 病毒性肝炎与病毒性肝炎与妊娠的相互影响妊娠的相互影响 处理原则处理原则 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 健康教育健康教育概 述 病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有目前已明确的肝炎病毒有5 5种：甲型种：甲型(HAV)(HAV)、乙型、乙型(HBV)(HBV)、丙型、丙型(HCV)(HCV)、丁型、丁型(HDV)(HDV)及戊型及戊型(HEV)(HEV)，以，以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎
2、的发病率为非孕期的乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发病率为非孕期的6 6倍，重症肝炎为非孕妇的倍，重症肝炎为非孕妇的6666倍，倍，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。全。病毒性肝炎与妊娠的相互影响 1.1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响 由于孕由于孕产妇特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原产妇特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，有肝脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，诱发肝性脑病，对孕产妇健诱发肝性脑病，对孕产妇健康危害极大，是我国孕康危害极大，是我国孕产妇死亡的主要原因之产妇死亡的主要原因之一。一。
3、病毒性肝炎与妊娠的相互影响 2.2.病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 肝炎发生在妊肝炎发生在妊娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发DICDIC，威胁孕产妇生命。威胁孕产妇生命。病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病率增加约率增加约2 2倍。通过母婴传播，
4、增加了围生儿感倍。通过母婴传播，增加了围生儿感染的机率。染的机率。母婴传播母婴传播 甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但分娩过程中接甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但分娩过程中接触母血或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎的母婴触母血或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎的母婴传播途径有：垂直传播：传播途径有：垂直传播：HBVHBV通过胎盘引起宫内传播；通过胎盘引起宫内传播；产时传播：为主要途径，占产时传播：为主要途径，占40%40%60%60%，胎儿通过产道，胎儿通过产道时接触含时接触含HBsAgHBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或子宫收的母血、羊水、阴道分泌物，或子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎
5、儿血循环使胎儿感染；缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环使胎儿感染；产后传播：母乳喂养及接触母亲唾液传播。丙型和丁产后传播：母乳喂养及接触母亲唾液传播。丙型和丁型肝炎也存在母婴传播。戊型肝炎目前已有母婴间传播型肝炎也存在母婴传播。戊型肝炎目前已有母婴间传播的病例报告。的病例报告。病毒性肝炎与妊娠的相互影响护理评估（一）健康史（一）健康史 询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品史等。年内是否有接受输血、注射血制品史等。（二）身体状况（二）身体状况 孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统
6、症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀，伴有肝区痛、乏力、畏寒、发热、皮肤瘙腹胀，伴有肝区痛、乏力、畏寒、发热、皮肤瘙痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象，痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象，检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁闷、情
7、绪低落等表现。闷、情绪低落等表现。（四）辅助检查（四）辅助检查 1.1.肝功能检查肝功能检查 血清丙氨酸氨基转移酶（血清丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）增高、血清胆红素增高增高、血清胆红素增高1717mol/Lmol/L以上、尿胆红以上、尿胆红素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。护理评估 2.2.血清病原学检测血清病原学检测 肝炎病毒抗原抗体检测对肝炎病毒抗原抗体检测对明确病原体种类和病情判断有很大帮助。明确病原体种类和病情判断有很大帮助。3.3.凝血功能及胎盘功能检查凝血功能及胎盘功能检查 重症肝炎病重症肝炎病人可有异常。人可有异常。乙型肝炎病毒血清病原学检测及意
8、义乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义HBsAg HBVHBsAg HBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者HBsAb HBsAb 曾感染过曾感染过HBVHBV，已具有免疫力，已具有免疫力HBeAg HBVHBeAg HBV活动性复制，传染性强活动性复制，传染性强HBeAb HBeAb 血中血中HBVHBV减少，传染性降低减少，传染性降低HBcAb-IgM HBVHBcAb-IgM HBV在体内复制，见于肝炎急性期在体内复制，见于肝炎急性期HBcAb-IgG HBcAb-IgG 肝炎恢复期或慢性感染肝炎恢复期或慢性感染护理评估处理原则 肝炎病人原则上不宜妊娠。
9、处理原则与非妊肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊娠期肝炎病人基本相同。娠期肝炎病人基本相同。1.1.妊娠期妊娠期 （1 1）轻型肝炎：）轻型肝炎：妊娠早期，积极治疗待病情妊娠早期，积极治疗待病情稳定后行人工流产术。妊娠中晚期，注意休稳定后行人工流产术。妊娠中晚期，注意休息，积极治疗，加强监护，避免应用可能损伤肝息，积极治疗，加强监护，避免应用可能损伤肝脏的药物（如雌激素、镇静麻醉药），并预防感脏的药物（如雌激素、镇静麻醉药），并预防感染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。处理原则 （2 2）重型肝炎）重型肝炎 保护肝脏，积极预防及治疗保护肝脏，积极预防
10、及治疗肝性脑病。如改善氨异常代谢，限制蛋白质的摄肝性脑病。如改善氨异常代谢，限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，预防入，保持大便通畅，预防DICDIC及肾功能衰竭。妊及肾功能衰竭。妊娠末期重症肝炎患者，经积极治疗娠末期重症肝炎患者，经积极治疗24h24h后以剖宫后以剖宫产终止妊娠为宜。产终止妊娠为宜。处理原则 2.2.分娩期分娩期 分娩前配好新鲜血液备用；宫口分娩前配好新鲜血液备用；宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程；防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静程；防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素减少产后出血。脉注射缩宫素
11、减少产后出血。3.3.产褥期产褥期 选用对肝脏损害较小的广谱抗生选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴素预防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。传播。护理诊断1.1.潜在并发症潜在并发症 肝性脑病，产后出血。肝性脑病，产后出血。2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与营养摄入与营养摄入不足等有关。不足等有关。3.3.有感染的危险有感染的危险 与病毒性肝炎具有传染性与病毒性肝炎具有传染性及存在母婴传播有关。及存在母婴传播有关。4.4.母乳喂养中断母乳喂养中断 与保护性隔离有关。与保护性隔离有关。护理措施 1.1.积极防治并发症积极防治并
12、发症（1 1）防治肝性脑病：）防治肝性脑病：注意休息和加强营养，遵注意休息和加强营养，遵医嘱给于各种保肝药物治疗，严格限制蛋白质摄医嘱给于各种保肝药物治疗，严格限制蛋白质摄入，每日应入，每日应0.5g/kg0.5g/kg；增加碳水化合物，每日；增加碳水化合物，每日热量维持热量维持7431.2kJ7431.2kJ（1800kcal1800kcal）以上。保持大便）以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收，遵医嘱口服新霉素通畅，减少氨及毒素的吸收，遵医嘱口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素的产生。及时预防和纠正的产生。及时预防和纠正DICDI
13、C。严密观察有无性。严密观察有无性格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的前格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。驱症状。护理措施（2 2）防治产后出血）防治产后出血 产前：遵医嘱给予维生素产前：遵医嘱给予维生素K K1 1202040mg40mg肌肌内注射，每日内注射，每日1 1次；查血型及凝血功能，配新鲜次；查血型及凝血功能，配新鲜血液、纤维蛋白原或血浆等，以备大出血时急用。血液、纤维蛋白原或血浆等，以备大出血时急用。产时：保护产力，防止滞产及产道损伤；产时：保护产力，防止滞产及产道损伤；胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。产
14、后：严密观察阴道流血、子宫收缩、产后：严密观察阴道流血、子宫收缩、血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时报告医生并配合处理。报告医生并配合处理。护理措施 2.2.改善营养状况改善营养状况 向病人讲解摄取足够营养对身向病人讲解摄取足够营养对身体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠正贫血。正贫血。3.3.防止感染防止感染 （1 1）防止交叉感染：）防止交叉感染：肝炎孕产妇检查及分娩宜在肝炎孕产妇检查及分娩宜在专设的诊室和隔离
15、产房，所用物品、器械应单独专设的诊室和隔离产房，所用物品、器械应单独使用，用后及时用过氧乙酸消毒。孕妇在家休养使用，用后及时用过氧乙酸消毒。孕妇在家休养也应做好隔离，注意用物、排泄物的消毒处理。也应做好隔离，注意用物、排泄物的消毒处理。对孕早期需终止妊娠者做好严格消毒、手术配合对孕早期需终止妊娠者做好严格消毒、手术配合及隔离护理。及隔离护理。护理措施 （2 2）阻断母婴传播：）阻断母婴传播：乙肝病毒阳性孕妇于妊娠乙肝病毒阳性孕妇于妊娠2828周起每周起每4 4周周进行进行1 1次乙肝免疫球蛋白（次乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）肌内注射，）肌内注射，直至分娩。直至分娩。分娩期严格消毒隔离制度
16、，防止产程延分娩期严格消毒隔离制度，防止产程延长、软产道裂伤、羊水吸入和新生儿产伤。长、软产道裂伤、羊水吸入和新生儿产伤。胎儿娩出后，留脐血做血清病原学检查。胎儿娩出后，留脐血做血清病原学检查。新生儿隔离新生儿隔离4 4周，母血周，母血HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg及及抗抗-HBc-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。护理措施 新生儿免疫接种：主动免疫为出生后新生儿免疫接种：主动免疫为出生后24h24h内内注射乙肝疫苗注射乙肝疫苗30g30g，生后，生后1 1个月、个月、6 6个月再分别注个月再分别注射射10g10g；被动免疫为出生后立即注
17、射；被动免疫为出生后立即注射HBIG0.5mlHBIG0.5ml，生后生后1 1个月、个月、3 3个月再各注射个月再各注射0.16ml0.16mlkgkg；联合免疫；联合免疫为出生后为出生后6h6h内和内和1 1个月时各肌注个月时各肌注HBIG1mlHBIG1ml，乙肝疫苗，乙肝疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率可达仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率可达95%95%。护理措施 4.4.指导新生儿喂养指导新生儿喂养 目前主张只要新生儿接受目前主张只要新生儿接受免疫，仅免疫，仅HBsAgHBsAg阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜哺乳者，应教会产妇及家属人工喂养的
18、知识和技能。哺乳者，应教会产妇及家属人工喂养的知识和技能。5.5.健康指导健康指导 有病毒性肝炎接触史者，甲肝注射丙种球蛋有病毒性肝炎接触史者，甲肝注射丙种球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起预防作用。白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起预防作用。急性期应卧床休息，以免增加肝脏负担，随急性期应卧床休息，以免增加肝脏负担，随病情好转可适当活动，以不感疲乏为度。病情好转可适当活动，以不感疲乏为度。护理措施 指导孕妇及家属做好预防隔离，孕妇用过的指导孕妇及家属做好预防隔离，孕妇用过的物品用过氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。物品用过氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。不宜哺乳者应及早退奶，退奶不能用对肝脏
19、不宜哺乳者应及早退奶，退奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。敷芒硝。继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养，促进康复。指导避孕措施，禁用避孕药，营养，促进康复。指导避孕措施，禁用避孕药，痊愈后至少半年，最好痊愈后至少半年，最好2 2年再生育。年再生育。健康教育 加强宣教，孕妇应加强营养，摄入富含蛋加强宣教，孕妇应加强营养，摄入富含蛋白质、碳水化合物和维生素的食物以增加白质、碳水化合物和维生素的食物以增加抵抗力。抵抗力。注意个人卫生和饮食卫生，防止病从口入注意个人卫生和饮食卫生，防止病
20、从口入。勿与肝炎病人接触，有接触者应近期内。勿与肝炎病人接触，有接触者应近期内注射丙种球蛋白注射丙种球蛋白0.02mg/kg0.02mg/kg，以加强机体防，以加强机体防疫能力，乙肝则肌注高效价乙肝免疫球蛋疫能力，乙肝则肌注高效价乙肝免疫球蛋白方可有效。白方可有效。健康教育 已患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后已患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后半年、最好半年、最好2 2年后再妊娠；乙、丙肝炎患者应年后再妊娠；乙、丙肝炎患者应在在HBV DNAHBV DNA或或HCV RNAHCV RNA转阴后妊娠。转阴后妊娠。患乙肝产妇所娩新生儿应在产后患乙肝产妇所娩新生儿应在产后1 1月、月、6 6月各月各再次行乙肝疫苗注射，再次行乙肝疫苗注射，7 7月龄时抽血检查乙肝月龄时抽血检查乙肝系列，如表面抗体未产生应就医。系列，如表面抗体未产生应就医。产后母婴应定期至医院随访。产后母婴应定期至医院随访。
