1、12弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)disseminated or diffuse intravascular coagulation第一节第一节 概念及分型概念及分型一、概念一、概念:某些致病因素作用下激活凝血物质血液高凝广泛形成微血栓凝血物质耗竭血液低凝 +继发性纤维蛋白溶解亢进出血休克器官功能障碍贫血(微血管病性溶血性贫血)DIC关键3二、分型二、分型:(一)按DIC发生的速度分为1.急性型 特点2.亚急性型 表现3.慢性型 原因(二)按DIC代偿情况分为1.代偿型:消耗生成2.失代偿型:消耗生成3.过渡代偿型:消耗生成 原因 表现 实验室检查(三)按病变范围 分为1
2、.全身性2.局部性第二节第二节 原因及机理原因及机理一、正常血凝和纤溶过程一、正常血凝和纤溶过程:凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血过程三个阶段4血血液液凝凝固固过过程程内源性凝血系统 胶原纤维 表面接触aaCa2+a、Ca2+、3a、F3、Ca2+外源性凝血系统组织损伤释放 、a2+凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原可溶性纤维蛋白多聚体a2+a稳定的纤维蛋白多聚体a、a、Ca2+5抗凝过程抗凝过程包括抗凝因子和纤溶系统两方面的作用:抗凝因子抗凝血酶:蛋白酶抑制物，在肝素存在时，对凝血酶、凝血因子a、a、a、a都有灭活作用。肝素:存在于大多数组织中，在体内外都有抗凝作用，由
3、于它能结合血浆中的抗凝蛋白，AT、肝素辅助因子等，使这些抗凝蛋白活性大大增强；还能抑制血小板聚集释放。蛋白C(PC):在肝脏合成的糖蛋白。PC在内皮细胞表面的凝血酶调节蛋白作用下，转变为有活性的PC，具有灭活a、a的作用，起抗凝作用。6纤溶系统纤溶系统纤溶E原激活物(存在血、组织、尿液)纤溶E原纤溶E(肽键内切E)稳定的纤维蛋白多聚体碎片X小分子多肽A、B、C碎片Y碎片D碎片 E 这些碎片就叫做纤维蛋白降解产物FDP，有较强的抗凝作用，加强组胺、激肽的提高Cap通透性的作用。碎片D7二、二、DIC的原因及机理的原因及机理：（一）（一）血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统血管内皮细胞损伤，激活内
4、源性凝血系统感染 Ag-Ab 缺血 缺氧 酸中毒 损伤血管内皮细胞血管内皮下带大量负电荷的胶原纤维暴露凝血因子与其表面接触后负电荷影响分子结构发生改变活性中心暴露因子被激活成a激肽S+补体S纤溶S内源性凝血S凝血凝血FDP（抗凝物质）出血出血扩张血管血管壁通透性血浆外渗休克休克扩张血管外周阻力血压大量血小板黏附在胶原上血小板聚集释放PF加速凝血加速凝血提供催化反应的磷脂表面，加速凝血酶原激活物的形成。8（二）（二）组织严重破坏，激活外源性凝血系统组织严重破坏，激活外源性凝血系统严重创伤外科手术烧伤产科意外恶性肿瘤组织细胞损伤坏死大量组织因子入血（因子）Ca2+a启动外源性凝血系统引发引发DIC
5、9（三）血细胞激活受损或破坏，释放促凝物质（三）血细胞激活受损或破坏，释放促凝物质.RBC损伤：损伤：异型输血引起的急性溶血药物引起的自身免疫性溶血自身免疫性溶血恶性疟疾大量RBC破坏大量RBC素ADP类似PF3，促凝物质促进血小板聚集，释放PF3、PF4促凝进入血浆102.WBC损伤损伤:中性粒细胞、单核细胞内含有促凝物 质，作用类似因子。严重感染(细菌、内毒素)急性早幼粒细胞白血病(化疗后)WBC被激活或被大量破坏释放促凝物质入血3.血小板激活或受损：血小板激活或受损：血小板含有丰富的促凝物质和 血管活性物质。内毒素Ag-Ab血管内皮损伤血小板聚集、释放或破坏促凝物质PF3、PF4、PF2
6、、PF6、血管活性物质(TXA 2、ADP、5-羟色胺、儿茶酚胺)堵塞微血管血栓素A2、ADP使血小板聚集，形成血小板血栓。5-羟色胺、儿茶酚胺使外周血管收缩、血流减缓。PF3加速凝血酶原激活物形成PF4抗肝素PF2促进纤维蛋白原变成纤维蛋白PF6抑制纤溶-血小板球蛋白促进血栓形成114.其他促凝物质的作用其他促凝物质的作用:(1)表面带负电荷的物质都可激活因子,启动内源性凝血S。相当于暴露的胶原纤维(细菌、病毒、Ag-Ab、羊水等)(2)急性胰腺炎,大量胰蛋白酶进入血液直接 激活启动内源性凝血S促进凝血酶原凝血酶促进血液凝固(3)蛇毒、蜂毒含有的蛋白水解酶有因子作用启动外源性凝血S(4)肝功
7、能不全，血浆蛋白C缺乏或活性下降，抗凝作用减弱，促进血栓或DIC形成。12第三节第三节 影响影响DIC发生、发展的因素发生、发展的因素一、单核吞噬细胞系统功能受损防止凝血和抗凝血过程失控加速DIC的发生施瓦茨曼反应：家兔间隔24h静脉内各注射一次小剂量内毒素。第一次注射小剂量内毒素家兔无明显异常第二次注射内毒素休克出血急性肾衰家兔死亡第一次给予二氧化钍一次注射小剂量内毒素二氧化钍封闭内毒素损伤血管内皮；激活血小板及凝血因子；促使血小板聚集；收缩血管等作用。13二、肝功能严重障碍:1.机体清除凝血物质能力2.抗凝血酶,蛋白C，纤溶酶原血浆凝血活性3.肝细胞坏死可释放凝血因子样物质,启动外源性凝血
8、S。4.肝功能不全处理乳酸能力,酸中毒可损伤血管内皮细胞使肝素的抗凝活性减弱，使凝血因子的活性升高；促进血小板聚集和释放促凝因子等。14三、血液的高凝状态：三、血液的高凝状态：1.妊娠:高凝低纤溶状态。2.肿瘤:产生因子及其他促凝物质。3.酸中毒。四、微循环功能障碍四、微循环功能障碍:1.缺血组织缺氧、酸中毒组织损伤血管内皮损伤2.淤血血流缓慢,血液淤积血细胞聚集微血栓3.微循环障碍肝肾灌流不足清除凝血及纤溶产物能力15第四节第四节 DIC的分期的分期一、高凝期一、高凝期:1.特点特点:大量微血栓形成。2.实验室检查实验室检查:凝血时间血小板黏附性二、消耗性低凝期二、消耗性低凝期:1.特点特点
9、:凝血因子、血小板大量消耗，纤溶过程 加强,出血。2.实验室检查实验室检查:外周血小板 数减少（10万/3）凝血酶原时间 纤维蛋白原含量（15g/L）出凝血时间三、继发性纤溶亢进期：三、继发性纤溶亢进期：1.特点：纤溶酶大量形成，FDP 大量生成广泛严重出血2.实验室检查：凝血酶时间FDP3P实验+16 DIC的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血。一、出血DIC出血（腹主动脉瘤）17DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；2.常伴有DIC的 其它临床表现，如休克等；3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤
10、溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗 FDP18二、休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！DICa内凝S+回心血量心输出量休克休克激肽S+扩血管血压+补体S广泛出血血容量FDP肽类物质大量生成扩血管血管壁通透性血浆外渗19三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛 综合症 垂体-席汉综合症 心肌中的微血栓肝内微血栓20 肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓21四、贫血-微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破
11、裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。22机制：机制：1.微血栓沉积纤维蛋白丝网RBC黏着、滞留挂在网上血流不断冲击RBC破裂、损伤变形2.微循环障碍组织缺血、缺氧酸中毒RBC脆性可塑性、变形性使异型RBC 球形RBC张力3.微血管通透性部分RBC被挤压通过微血管内皮细胞裂隙引起损伤23典型病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。
