1、心血管疾病介入治疗同济医院心内科l近年来，心导管技术已发展成为以治疗心血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入性心脏病学。介入治疗的现状和进展l冠心病（心绞痛，心肌梗死）l二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄l肾动脉狭窄l先天性心脏病，包括动脉导管未闭，房间隔缺损，室间隔缺损等l主动脉夹层l外周血管疾病冠心病介入治疗l冠心病是目前威胁人类生命健康的一大类疾病。l冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是因为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄（心绞痛）或阻塞（心肌梗死）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。冠心病介入治疗l冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮冠脉内介入治疗，percutaneous coronary i
2、ntervention，PCI）是目前治疗冠心病，解除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和有效的方式冠状动脉造影lSones 于1959年开始应用选择性冠状动脉造影 l真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger 技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影 适应证l主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。l评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价 适应证l不明原因胸痛，无创性检查不能
3、确诊，临床怀疑冠心病，l不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；l不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影；l高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需 相对禁忌证l未控制的严重的室性心律失常；l未控制的高血压；l控制的心功能不全l未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；l发热性疾病；l出血性疾病；l造影剂过敏；l严重的肾功能不全；l急性心肌炎。术前准备l术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架置入术的目的，消除病人紧张情绪。书面签字同意l抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素）l双
4、侧腹股沟及会阴部区域备皮l青霉素皮试l碘过敏试验穿刺部位l股动脉：股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。一般为右股动脉，部分患者右侧有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）内重复造影可选左侧穿刺部位皮肤进针处应选择腹皮肤进针处应选择腹股沟韧带下股沟韧带下2-3cm处，处，多数在皮肤皱褶下多数在皮肤皱褶下1cm左右，进针角度左右，进针角度为为45度，应尽量保证度，应尽量保证血管的穿刺点位于耻血管的穿刺点位于耻骨梳的骨性平台上方骨梳的骨性平台上方 穿刺部位l血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点是血管压力大、血肿等并发症发生率高。且术后需加压包扎，下肢制动24h。穿刺部位
5、l桡动脉：近来开展的方法，最大优点是减少患者卧床时间，减少血管并发症。缺点：1.桡动脉穿刺有时不易成功。桡动脉虽然位置表浅，但直径比股动脉小，容易在受激时发生痉挛，使穿刺变得困难。2.导管置入不易。3.血管成形操作不易穿刺部位l肱动脉：为桡动脉穿刺失败的候选部位，也存在术后压迫止血不确切的问题。投影体位左冠状动脉造影投照体位l左肩位（左前斜30+头30），主要显示左主干（LMT），左冠状动脉前降支（LAD）的中远段，回旋支（LCX）l右肩位（右前斜30+头30），主要显示LAD的近中段及近段的分支 l肝位（右前斜30+足30），主要显示LMT，LAD近段和CX及其分支l蜘蛛位（左前斜45+足3
6、0），主要显示LMT，LAD的近段及开口部和CX。投影体位右冠状动脉造影投照体位l左前斜45，最常用，可显示右冠状动脉近、中、远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；l正位+头30，主要显示右冠状动脉远段，后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚；l右前斜30，主要显示右冠状动脉中段及其主要分支 常见血管名称l左主干，LMTl左前降支，left anterior descending，LADl左回旋支，left circumflex，LCXl对角支，diagonal branch，Dl右冠状动脉，right coronary artery，RCAl后降支，右室支，etc术后护理lEKG
7、l心电、血压监护24hl保持大小便通畅，必要时用缓泻剂及导尿l24小时内保持静脉输液通畅l观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血l观察足背动脉搏动情况术后护理l急诊手术患者需用肝素2448h，防止支架内急性血栓形成，必要时需复查造影，故鞘管保留。l拔鞘管前需停用肝素2hl术后继续抗凝预防支架内再狭窄术后护理l拔鞘同时置入血管封堵器者，只需卧床6h即可在床上或床边轻微活动l拔鞘后未置入血管封堵器者，需卧床24h，局部加压包扎，沙袋压迫612h，术后24h伤口换药血管封堵器血管封堵器l优点：止血确切，痛苦少，卧床时间短l缺点：
8、价格昂贵注意事项l出血是最常见的并发症：穿刺处局部瘀斑和直径小于5的皮下血肿，经穿刺处针眼往外渗血及冒血；血尿，口、鼻出血l原因：穿刺部位止血压迫不确切，抗凝力度过强。l及时联系手术医生重新加压包扎，调整肝素用量拔鞘管时注意事项l迷走神经反射：心率下降，伴有全身虚脱症状:表现为面色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱、血压下降、收缩压90mmHg以下、恶心、呕吐等休克症状l机理可能与以下几点有关:患者术前常规禁食，病人术中出汗较多，病人紧张、恐惧，伤口局部的刺激，触发抑制反射，使迷走张力升高，导致周围血管扩张和心率减慢。拔鞘管时注意事项l加速输液速度，静脉注射50%Glucose 60mll静脉注射阿托品
9、0.51l经上述处理35后血压仍偏低者适当应用升压药物如多巴胺等。冠心病的二级预防lDouble ABCDElA aspirin 抗血小板聚集anti-anginals 抗心绞痛，lB beta-blocker 预防心律失常blood pressure control 控制血压lC cholesterol lowering 控制血脂水平cigarettes quitting 戒烟冠心病的二级预防lD diet control 控制饮食diabetes treatment 治疗糖尿病lE education 健康教育exercise 适当锻炼病例l患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天”，外院已诊
10、断为“广泛前壁心肌梗死”，为行介入治疗转入。病例病例左前降左前降支近段支近段99%狭狭窄窄病例球囊扩张球囊扩张支架支架二尖瓣狭窄球囊扩张l风湿性心脏病最常见的并发症是二尖瓣狭窄。l狭窄程度不严重时可行球囊扩张。l狭窄程度严重或伴有钙化时，须外科手术行瓣膜置换肾动脉狭窄支架置入术l肾动脉狭窄可为先天性狭窄，也可为后天动脉粥样硬化或大动脉炎等引起。l置入支架可缓解肾动脉狭窄引起的高血压和肾功能不全患者，男，68岁，高血压二十多年，联用数种降压药物并较大剂量使用，一直控制不佳右肾动脉近端右肾动脉近端80%狭窄狭窄先天性心脏病的介入治疗l目前介入方式可治疗的先心病包括动脉导管未闭（PDA），房间隔缺损
11、（ASD），室间隔缺损（VSD）等。l介入治疗方式具有创伤小，不用体外循环，不用输血，术后恢复快等优点。PDA封堵术l动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是指胚胎时期连接肺动脉和主动脉之间的动脉导管在出生后未能正常闭合，导致的一系列血流动力学改变。占先心病的515%。PDA封堵术导管送至主导管送至主动脉弓造影，动脉弓造影，未闭的动脉未闭的动脉导管使肺动导管使肺动脉显影脉显影PDA封堵术封堵伞封闭封堵伞封闭后肺动脉未后肺动脉未显影显影ASD封堵术l房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）是指房间隔在发生、吸收的过程中出现异常，致使其不完整
12、，在左右心房间残留房间孔。占先心病的1020%。ASD封堵术导管从右导管从右股静脉通股静脉通过房间隔过房间隔缺损至左缺损至左房造影房造影ASD封堵术封堵伞到封堵伞到位位ASD封堵术释放封释放封堵伞堵伞VSD封堵术l室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）是指左右心室之间存在着异常交通，引起心室水平的左向右分流，导致血流动力学的改变。占先心病的1223%。VSD封堵术导管送导管送至左心至左心室造影，室造影，造影剂造影剂分流入分流入右心室右心室VSD封堵术封堵伞封堵伞到位到位VSD封堵术复查造复查造影未见影未见右心室右心室显影显影主动脉夹层介入治疗l主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。l起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。主动脉夹层介入治疗白色分割白色分割为剥离的为剥离的主动脉中主动脉中膜，其内膜，其内侧显影较侧显影较浓部分为浓部分为主动脉真主动脉真腔，外侧腔，外侧显影较淡显影较淡部分为假部分为假腔腔主动脉夹层介入治疗释放主动脉释放主动脉支架后造影支架后造影假腔未显影假腔未显影
