1、心脏瓣膜置换术后的抗凝及饮食管理心的位置和外形心的位置和外形瓣膜疾病的分类瓣膜疾病的分类体外循环体外循环心的位置：心的位置：位于位于中纵隔内，中纵隔内，2/3居于正中线左侧，居于正中线左侧，1/3居于右侧。居于右侧。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全不全主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄窄主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全闭不全概念：概念：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，
2、再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术体外循环的管理：体外循环的管理：1 1、全身肝素化、全身肝素化 2 2、灌注流量及压力、灌注流量及压力 3 3、低温、低温 4 4、电解质及酸碱平衡、电解质及酸碱平衡 5 5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物）体外循环后的病理生理变化：体外循环后的病理生理变化：1 1、凝血机制紊乱、凝血机制紊乱 2 2、代谢改变、代谢改变 3 3、肾、肺等器官功能减退、肾、肺等器官功能减退 4 4、电解质失衡、电解质失衡阜外心脏外科阜外心脏外科处理原则：处理原则：保持血
3、流动力学稳定保持血流动力学稳定维持血容量平衡维持血容量平衡应用呼吸机辅助呼吸应用呼吸机辅助呼吸及时纠正水电解质和酸碱平衡失调及时纠正水电解质和酸碱平衡失调应用抗菌药预防感染应用抗菌药预防感染阜外心脏外科原因原因措施措施护理护理心肺转流期间需静脉推注肝素23mg/kg抗凝维持ACT延长至480600s心肺转流结束后，需静脉注射适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用红细胞被破坏、游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板减少等，引起凝血机制紊乱，导致术后大量渗血体外循环的实施形成再循环涡流高速湍流；切力变小，血流淤滞低速淤滞凝血因子变化人工瓣血栓形成血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢
4、动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死抗凝过量，则导致出血，主要有鼻出血、牙龈出血、胃出血、血尿、月经不止，甚至颅内出血等机械瓣需要终生抗凝，在抗凝期间如果生病，需及时和医生说明，进行相应处理。生物瓣膜通常需要抗凝3-6个月。如果合并房颤，在华法林抗凝结束后通常需要阿司匹林抗凝换瓣术后抗凝药物的分类抗血小板药（阿司匹林）香豆素类（华法林）肝素（低分子肝素）凝血酶抑制剂（西米拉坦）0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%栓塞率各类抗凝药物使用后比较各类抗凝药物使用后比较未用抗凝药物抗血小板药物香豆素类药物华法林的抗凝机制华法林的抗凝机制干扰维生素干扰维生素k k依赖依赖因
5、子前体合成因子前体合成经胃肠道吸收，生经胃肠道吸收，生物利用度物利用度95%95%肝微粒体酶水解为肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏代谢产物后由肾脏排出体外排出体外个人敏感性差异10倍种族、性别、体重、疾病的轻重无关65岁以上对华法林敏感 性增加72小时后抗凝趋于稳定维持量给药饱和量给药2.55mg po.qd根据检查结果调整用药量qod每次酌情增减1/4或1/3，稳定肝素0.5mg/kg ivgtt Q46h+华法林510mg po.qd*3天DC肝素，华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量稳定术后12天45天后，PT/INR达到治疗范围术后2448小时，
6、一般情况良好，拔出心包、纵膈引流管时，首次给药5mg po.，记录服药时间次日开始，每日同一时间复查PT（1826s）INR（2.02.5）。根据复查结果，与前日同一时间遵医嘱服用华法林术后一周内每日监测一次找到适宜量后，隔日监测一次如再经34次测定仍稳定，可改为每周一次如34次测定很稳定，可延长为半月一次。依次类推改为1月。出院后至少每3月测一次，推荐一月一次如调整剂量后，应在45天内再测一次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。北京阜外医院 心胸外科阜外心脏外科富含维生素k的食物增强药效：降低药效：腹泻、呕吐可影响药物吸收，心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成日维持剂量大陆华人(
7、2.50.6)mg香港(2.03.0mg)伊朗(3.81.0)mg南非(4.06.0mg)北美(平均8.78mg)。食物的影响药物的影响其他疾病的影响地域种族的影响菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡罗卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋广谱抗生素，阿司匹林、安妥明、磺胺药、丙磺舒等液体石蜡氯霉素、甲硝哒唑、甲腈咪胍、乙醇等苯妥英钠、甲苯、磺丁脲阿司匹林和醋氨酚水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍消胆胺催眠药、利福平、灰黄素雌激素和口服避孕药。每日监测并记录PT、INR，密切观察有无出血倾向。指导患者制定自我监测表格，华法林应看服到口饮食指导：少吃颜色深、含铁的食物，以防大便颜色改变告知其
8、不能从事强体力劳动以及何时复查心超、胸片、抗凝时间等做好出院指导，使其了解终生抗凝的重要意义，以利于配合治疗体外循环术后胃肠道特点术后尽早进食的重要意义饮食管理的实施为什么我不想吃东西呢？让我来告诉你！高钾停跳液血液稀释肝素抗凝体外循环利尿电解质紊乱胃肠道粘膜水肿乏力肠麻痹低钾我们为什么要尽早进食呢？心功能尚未恢复，需严格控制静脉补液量补充高蛋白高维生素的饮食，有利于机体恢复，切口愈合调整钠、钾、氯的摄入，有利于内环境稳定使胃肠道功能尽早恢复，预防菌群失调严格控制饮水量，避免摄入汤水等流质每日经口摄入量=3040ml/kg-补液量每次经口摄入量（q2h）=每日经口摄入量/8每两次主食之间加食富含钾的水果主张患者进高蛋白高维生素及富含纤维素的食物可依据患者口味进行准备。并根据每日电解质报告调节饮食严格记录尿量，至少1ml/kg/h，量出为入。北京阜外医院 心脏外科
