1、胃十二指肠胃十二指肠疾病病人的护理疾病病人的护理【学习目标】掌握：胃、十二指肠疾病常见并发症 的处理；术前、术后护理措施。熟悉：胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应 症；胃癌临床表现及处理原则。了解：胃、十二指肠的解剖、生理。正常的胃正常的胃(大体大体)概述概述 l胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)是极为常见的疾病。由于溃疡形成的基本因素是酸性胃液对粘膜的消化，故又称为消化性溃疡。l多发男性青壮年l好发于十二指肠球部，少数胃幽门、小弯l十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1l胃溃疡5%可癌变病因、病理病因、病理l病因:胃酸“自家消化”。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门
2、螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“多愁善感”者、精神紧张、0型血。l病理:单发，表现胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。临床表现临床表现l节律性、周期性上腹部疼痛。l十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，疼痛为烧灼痛、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。体检脐部偏右上方压痛l胃溃疡:节律性不如十二指肠溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。胃角部溃疡胃角部溃疡(H1期期)胃角部溃疡胃
3、角部溃疡(A1期期)胃窦部溃疡胃窦部溃疡(S2期期)经治疗后形成条索状瘢痕经治疗后形成条索状瘢痕处理原则经内科正规治疗无效的顽固性溃疡，可考虑外科治疗外科治疗适应证：l内科治疗无效l急性穿孔l急性大出血l瘢痕性幽门梗阻l胃溃疡恶变手术方式、胃大部切除术手术方式：毕式胃大部切除术毕式胃大部切除术、迷走神经切断术原理：a、切除胃窦部b、切除大部分胃体c、切除了溃疡的好发部位d、切除了溃疡本身多适用于治疗胃溃疡。切除远端胃大部后，将残胃与十二指肠吻合。并发症较少适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡者。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。a、迷走神经干切断术（全腹腔迷走神经
4、切断术）b、选择性迷走神经切断术（全胃迷走神经切断术）c、高选择性迷走神经切断术（胃进端迷走神经切断术）毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式一一.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔l急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。l十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。l有溃疡病史l突发性、剧烈性、持续性、转移性l腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、80%膈下游离气体影病因病理病因病理 l活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。l穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁(90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘
5、连，形成慢性穿透性溃疡。l溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出现剧烈腹痛、腹腔渗液。68小时后，转为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。临床表现临床表现 l70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。l腹痛l休克l恶心、呕吐l腹部触痛l腹肌紧张 l腹腔游离气体lX线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。l其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。突然剧烈上腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快突然剧烈上腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，扩散至全腹部。因消化
6、液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。疼痛可向肩部放射引起右下腹部疼痛。疼痛可向肩部放射早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最
7、明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。治疗治疗 l非手术:l病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。l手术:l单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。l胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。l十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦
8、切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。病例思考病例思考病例分析l患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下
9、腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。l问:术前诊断？术后问题及处理？二二.胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血l胃左、右动脉分支l胰十二指肠上动脉l胃十二指肠动脉l与HP关系密切l大呕血或柏油样便l急诊纤维胃镜明确诊断和治疗l大多数可经非手术治疗止血病因病理、临床表现病因病理、临床表现l病因病理l溃疡侵蚀基底血管。l一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。l临床表现l多数患者在出血前有溃疡病史。l柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。l休克:失血800毫升以上，可出现明显休克现象。l贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。l其他
10、症状:可同时伴有溃疡穿孔。治疗治疗 l非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃。急诊胃镜止血。l手术适应症:急性大出血，短期休克。在68h内输血8001000ml才能维持血压。近期发生类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。药物治疗过程中发生大出血者。年龄在60岁以上伴有动脉硬化者。应力争48h内手术。l手术治疗:胃大部切术，贯穿缝扎，贯穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。病例分析病例分析l男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者
11、于昨日下午在山上砍柴，6点左右背200多公斤柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以后休息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐2次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5点急诊收入我院。既往史:患者有30年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检查，否认有肝炎病史。检查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋
12、巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦，肝脾未扪及，全腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒细胞5800106/L，淋巴细胞3000106/L。l1.本病的诊断是什么?请写出诊断依据。三三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 l多见于十二指肠溃疡。l病因:l痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。l炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。l瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕
13、挛缩。l前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。l病理:l梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。尿潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。临床表现临床表现 呕吐是最为突出的症状l上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味。l呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，病人常诱吐。l腹部体征：上腹隆起，有时可见胃蠕动波。l震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。l其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。处理原则处理原则l纠正代谢紊乱和营养不良l禁食、胃肠减压和温盐水洗胃，减轻胃粘膜水肿l手术病例分析病例分析l男，35岁，
14、司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP/mmHg发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。l写出本病的诊断及诊断依据。护理评估护理评估胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡溃疡溃疡穿孔穿孔大出血大出血幽门梗阻幽门梗阻癌变癌变发病因素发病因
15、素主观资料主观资料客观资料客观资料 实验室实验室 X X线线 胃镜胃镜心理反应及对疾病的认知情况心理反应及对疾病的认知情况评估治疗情况评估治疗情况典型病史，症典型病史，症状较前加重状较前加重节律性疼痛节律性疼痛上腹轻压痛上腹轻压痛溃疡龛影溃疡龛影溃疡溃疡刀割样疼痛刀割样疼痛望、触、望、触、扣、听扣、听WBCWBC，NN膈下游离气体膈下游离气体可做可做腹穿腹穿病史病史呕血，休克呕血，休克休克表现休克表现RBCRBC，HbHb 了解出血部位了解出血部位病史病史呕吐宿食呕吐宿食振水声，胃振水声，胃型，蠕动波型，蠕动波低低ClCl、低、低K K性碱中毒性碱中毒胃扩张胃扩张幽门梗阻幽门梗阻不规则的上不规
16、则的上腹部疼痛腹部疼痛有肿块或无有肿块或无阳性体征阳性体征纤维胃镜检查纤维胃镜检查以内科治疗为主，如以内科治疗为主，如不能控制则手术治疗不能控制则手术治疗绝对手术（限期）绝对手术（限期）胃胃 癌癌carcinoma of stomach l概述:l源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。l日本、北欧丹麦发病率高，l美国及马来西亚则较低。l发病高峰为40岁60岁，男女3:1。l我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。胃镜下所见关于胃癌关于胃癌术中所见注：早期胃癌病因病因、胃的慢性疾病：、胃的慢性疾病：a、胃溃疡、胃溃疡b、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎C、胃息肉、胃息肉、幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传因素
17、、环境、饮食、遗传因素病理改变病理改变l早期、进展期l癌肿部位:胃窦50%，其次贲门，胃体较少。l胃癌的浸润和转移:直接浸润、淋巴转移（主要转移途径）、血行转移、腹膜转移l早期胃癌:隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。l中晚期胃癌:具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。临床表现临床表现 l症状l上腹不适:早期无明显症状。最常见嗳
18、气、返酸、食欲减退。l上腹隐痛:胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性，与进食无明确关系或进食后加重。l恶心、呕吐、进食哽噎感:胃窦部癌出现幽门梗阻时可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。l呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。体征体征 并发症并发症 l早期无任何体征，l仅有上腹深压痛。l晚期扪及上腹部肿块，l结节状、质硬、压痛。l肝肿大、腹水。l锁骨上淋巴结肿大。出血、穿孔、梗阻出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成围粘连及脓肿形成等等。治疗措施治疗措施l手术为首选，中晚期放化疗、免疫。l I期以手术为主。l期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。l期以手术
19、为主，配合化疗、放疗、免疫。l期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。护理问题护理问题疼痛疼痛知识缺乏知识缺乏营养失调营养失调焦虑焦虑潜在并发症潜在并发症+穿孔：穿孔：体液不足、体温过高、感染体液不足、体温过高、感染出血：出血：组织灌注量不足、心排出量减少组织灌注量不足、心排出量减少梗阻：梗阻：体液不足、酸碱平衡紊乱体液不足、酸碱平衡紊乱护理措施护理措施l术前护理心理护理心理护理了解改善全身情况了解改善全身情况术前常规准备术前常规准备健康教育健康教育溃疡溃疡 穿孔穿孔 出血出血 梗阻梗阻 癌变癌变择期手术择期手术急诊手术急诊手术限期手术限期手术饮食、饮食、输液、输血输液、输血测胃酸测胃酸禁食、胃禁食
20、、胃肠减压肠减压输液、抗输液、抗感染感染输液、输液、输血、输血、止血止血纠正体液纠正体液紊乱紊乱改善营养改善营养营养营养状况状况放置放置胃管胃管禁止灌肠禁止灌肠术前术前3 3天天温盐水温盐水洗胃洗胃l术后护理一、一般护理 体位体位 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 输液及输液及饮食管理饮食管理 观察病情观察病情 早期活动早期活动、妥善固定、保持胃管通畅、观察引流液的量、色、质、注意口腔护理、术后天，引流液量减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管拔除胃管当日少量饮水或米汤。日半量流质，日全量流质，日半流质饮食，日可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，少食多餐，逐渐恢复正常饮食。促进肠
21、蠕促进肠蠕动、预防肠动、预防肠粘连、促进粘连、促进呼吸和血液呼吸和血液循环、减少循环、减少术后并发症术后并发症术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理1.术后胃出血术后胃出血l术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。l术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致l呕血、黑便、严重者出血性休克l出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。l胃镜或血管造影明确诊断。l禁食、止血、输血、再手术止血。2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 l毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。l原因
22、:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。l表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。l预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。l处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行空肠侧侧吻合。3.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘l术后57天l由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。l早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。l早期手术修补。术
23、后胃肠减压，加强支持。l晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。l若经久不愈者，须再次胃切除术。4.残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟l原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段空肠麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。l表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。l处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林。5.术后梗阻术后梗阻l吻合口梗阻l表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。l原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。l处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2
24、周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。6.倾倒综合症倾倒综合症dumping syndrome l早期倾倒综合症:l原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。l表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。l防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧1
25、0-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症l术后半年左右，餐后24小时发作。l原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。l表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。l预防:小食多餐、饮食中减少碳水化合物含量、增加蛋白，减少糖类饮食。早期与晚期倾倒症之鉴别早期与晚期倾倒症之鉴别 早期倾倒症晚期倾倒症发病率125.2发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后23小时发作病发时间3045分钟3040分钟病程长短持续不定通常25年消失主要症状上腹胀闷,出汗
26、,发热,心跳 头晕,上腹空虚感,恶心 诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因更多的食物运动发病原理机械性牵引刺激低血糖迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 l吞咽困难:迷走神经干切段术后，食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后1-4月自行缓解。l胃潴留:术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症l胃小弯坏死穿孔:术后。多因手术
27、时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。l腹泻:表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。l健康教育1 1、养成良好的饮食习惯、养成良好的饮食习惯2 2、养成健康的生活习惯、养成健康的生活习惯3 3、保持良好心情，控制情绪、保持良好心情，控制情绪4 4、术后定期随访、术后定期随访5 5、适当活动与锻炼、适当活动与锻炼病例讨论病例讨论 患者,女性,56岁,患者反复上腹部疼痛20余年,好发于夜间,曾有黑便史2次,曾在外院诊为“十二指肠溃疡”，用药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重，与1999年5月7日晚无明显诱因出现上腹部胀痛不适，进食后加重。5月9日下午出现呕吐，呕吐物为宿食，近日来每日下午出现呕吐。1、患者最可能的诊断是什么？2、治疗原则？3、术前主要护理要点？十二指肠溃疡，幽门梗阻胃大部切除术
