1、几种常见卵巢肿瘤的超声诊断概述组织学分类组织学分类（WHO，1973）一、上皮性肿瘤：占卵巢肿瘤的5080，包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞中肾样瘤、纤维上皮瘤、混合性上皮瘤、未分化癌二、生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的2040，包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、多胚瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤、混合型三、性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的5，又称功能性卵巢肿瘤，包括颗粒细胞间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤）、睾丸母细胞瘤、两性母细胞瘤。四、转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的510。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官概述临床特征临床特征一、好发年龄：青春期前幼女的实性肿瘤，多为恶性生殖细胞
2、肿瘤；生育年龄好发的卵巢肿瘤多为成熟畸胎瘤、囊腺瘤；绝经后妇女卵巢肿瘤以恶性上皮性肿瘤多见。二、肿瘤发生的侧别 卵巢肿瘤大多为单侧，转移性恶性肿瘤多为双侧，浆液性囊腺癌有一半是双侧。三、肿瘤质地与活动度 卵巢纤维瘤、纤维上皮瘤多为实性，表面光滑，有一定的活动度；成熟畸胎瘤或良性肿瘤多为囊性，光滑，活动度好；恶性肿瘤多为囊实性，表面凹凸不平，活动度差。概述四、内分泌改变 某些卵巢肿瘤含有内分泌功能的组织，常出现相应的内分泌改变，如颗粒细胞瘤分泌雌激素，会有女性化表现；卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素，会有甲亢表现；卵巢睾丸母细胞瘤之间质细胞瘤患者中大部分有男性化表现。五、肿瘤标志物 （1）CA125：8
3、0卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值，90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。（2）AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。（3）HCG：原发卵巢绒癌有特异性。（4）性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。临床表现临床表现一、良性肿瘤：肿瘤较小时，多无症状，常在妇科检查偶然发现；肿瘤较大时，可有腹胀 或腹部扪及肿块。二、恶性肿瘤：早期常无症状，有症状时多已到晚期。表现为腹胀、压迫症状、疼痛，晚 期出现恶液质。功能性肿瘤可出现内分泌症状，如颗粒细胞瘤分泌雌激素 引起不规则阴道流血、子宫内膜增生过长等。一、卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤是一种来源
4、于卵巢表面上皮的肿瘤，向输卵管上皮分化皮者为浆液性，向宫颈粘液上皮分化者为粘液性。发病年龄多为3060岁，在卵巢肿瘤中最常见。浆液性囊腺瘤囊内含富有血清蛋白质的浆液，而粘液性囊腺瘤所含内容物为富有酸性粘多糖及粘蛋白的粘稠液体，这些内容物的不同在一定程度上决定了他们在声像图表现上的差异。浆液性囊腺瘤 占所有卵巢良性肿瘤的25，双侧性占15%，囊肿中等大小，一般510cm，个别可充满整个腹腔，分为单纯性和乳头状两种：（1）单纯性浆液性囊腺瘤：多为单房，呈圆形或椭圆形；囊壁纤薄光滑，囊内透声好。（2）浆液性乳头状囊腺瘤：常为多房，囊内见乳头，偶见向囊外生长，乳头状突起之间常见砂样钙化小体。浆液性囊腺
5、瘤（单纯性）单房，囊壁薄，囊内透声好。囊肿较大，位于盆腔中部时易误认为充盈的膀胱（找到膀胱以鉴别）浆液性囊腺瘤（单纯性）多房，分隔纤细光滑，房内透声好。囊内有出血时与粘液性囊腺瘤难鉴别浆液性囊腺瘤（乳头状）囊壁见孤立较大的乳头状突起，根部较细，乳突上可见彩色血流信号，需与畸胎瘤及卵巢内膜样腺癌等鉴别浆液性囊腺瘤（乳头状）多房，多个乳头突起，分隔上血流可较丰富，此时需与卵巢囊腺癌鉴别粘液性囊腺瘤 占所有卵巢良性肿瘤的20，多为单侧发生，囊肿较大，多在10cm以上，其特点是从少量隔到极多量隔呈多房状，囊内含浓稠或稀薄粘液。肿瘤虽然大但内部结构却较简单，囊内较少见乳头。粘液性囊腺瘤偶尔自然破裂或手术
6、中破裂而造成肿瘤广泛种植，形成腹腔粘液瘤病。一般可分为两型：（1）单纯型粘液性囊腺瘤：囊肿为小型或中等大小，呈圆形，囊壁光滑较厚。囊为单房或少量隔房，隔光滑而均匀。囊内见较密或稀疏光点。（2）多隔型粘液性囊腺瘤：此型多见。囊肿内多隔多房，隔薄而光滑均匀。部分房内有密集光点回声，部分房内透声好。粘液性囊腺瘤(单纯型)单房，囊内见密集光点，需与巧克力囊肿鉴别，仔细观察囊肿内壁，巧克力囊肿内壁较毛糙，而粘液性囊腺瘤大部分较光滑，另注意有无痛经史粘液性囊腺瘤（多隔型）多隔多房，部分房内有密集光点回声，部分房内透声好，分隔上较多血流信号。浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤的鉴别浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤粘液性囊腺
7、瘤粘液性囊腺瘤大小中等或偏大大或巨大囊壁厚度纤薄较厚房数多为单房，多房者间隔稀疏纤细多呈多隔多房内壁乳头状突起大小不等，乳头间可有沙粒小体呈斑片状强回声，内壁不光滑少数乳头状物突出为局限性包膜增厚，内壁尚光滑内部透声内透声好，多无光点显示内可有稀疏或密集光点疾病鉴别点浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤大小中等或偏大大或巨大囊壁厚度纤薄较厚房数多为单房，多房者间隔稀疏纤细多呈多隔多房内壁乳头状突起大小不等，乳头间可有沙粒小体呈斑片状强回声，内壁不光滑少数乳头状物突出为局限性包膜增厚，内壁尚光滑内部透声内透声好，多无光点显示内可有稀疏或密集光点疾病鉴别点囊腺瘤与囊腺癌的鉴别 卵巢囊腺
8、癌：囊壁较厚而不均，分隔粗细不均，内部结构形态多样，回声杂乱；肿瘤边缘、间隔上和中央实性区可见丰富彩色血流信号，肿瘤内部呈低或极低阻力频谱，RI0.40，边缘则有较高速血流，最大流速常大于30cm/s。常合并腹水，另外血清CA125测值有助于两者的鉴别。卵巢囊腺瘤：囊壁较薄而均匀，分隔纤细，内部结构较规则，囊壁及囊内间隔上可见细条状血流，为低速中等阻力频谱，RI值0.40左右，最大流速常在15cm/s左右。浆液性囊腺癌囊内见较多实性回声，分隔粗细不等浆液性囊腺癌囊壁、分隔及实性区见丰富的条状血流信号 二、卵巢成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 成熟畸胎瘤是来源于原始生殖细胞的肿瘤，又称皮样囊肿，占所有卵巢肿
9、瘤的1020，占生殖细胞肿瘤8597，占畸胎瘤的95以上。可发生于任何年龄，以2040岁多见。肿瘤内容物由两或三个胚层的组织组成，主要含外胚层组织，包括皮肤，皮脂腺、毛发、部分有牙齿及神经组织。由于肿瘤成分特殊，声像图上颇具特征性。成熟畸胎瘤 二维超声表现复杂多变，较特异的征象分以下几类：（1）面团征：肿块暗区内含强回声光团，暗区内常可见短小亮光带。也可无液性暗区，肿瘤只有高回声光团结构。（2）壁立结节征：囊肿内壁见强回声结节。（3）脂液分层征：肿块内高回声和低回声区之间有水平的分界线。线上方为均质密集的高 回声，线下方液性无回声。（4）瀑布征：肿块暗区内可见实性强回声光团，后伴有明显声影，似
10、瀑布状。（5）杂乱结构征：肿块含有多种回声成分，表现为暗区内见斑片状、强回声光团、脂液分层、短小亮光带等等。（6）其他：除了以上较相对特征性的图像表现外，在囊肿内部还可见星点状的高回声，短小光带，絮状光带及多囊性囊内囊结构等等。彩色多普勒下，绝大多数的成熟畸胎瘤内部及边缘都极难显示血流信号。成熟畸胎瘤面团征：无回声区内见高回声团成熟畸胎瘤面团征：无液性暗区，只有高回声团成熟畸胎瘤壁立结节征：囊壁上见高回声突起成熟畸胎瘤脂液分层征：分界线上方为含脂质成分的均质密集高回声，线下方为液性无回声。成熟畸胎瘤瀑布征：肿块内高回声团后方见明显回声衰减成熟畸胎瘤杂乱结构征：无回声区内见点状、短条状、团状高回
11、声成熟畸胎瘤多囊性囊内囊结构成熟畸胎瘤囊内见絮状回声成熟畸胎瘤注意事项：尽管畸胎瘤具有以上特征性的声像表现，但仍有一定的漏诊率。a)瘤体较小，小于2cm的经腹检查易漏诊。b)瘤体较大、肿瘤位置较高、膀胱充盈不足或充盈过度时，以实性为主的畸胎瘤与肠 管回声相似，边界显示不清，容易漏诊。仔细寻找两侧卵巢声像，如果能显示正常的双侧卵巢，阴性的诊断则有把握，以防止漏诊。成熟畸胎瘤 鉴别诊断（误诊）a)卵巢子宫内膜异位囊肿：痛经史；追踪观察肿块大小及内部回声变化 b)卵巢乳头状囊腺瘤或癌：内部回声，血流情况（实性部分血流较丰富,阻力低）c)盆腔炎症包块：病史及治疗后超声复查包块的大小、形态的改变 d)正
12、常的肠管内粪块：需仔细辨认肿块边界，腹部加压观察瘤体的整体运动，必要时经腹联合经阴道超声检查或排便后检查。成熟畸胎瘤 畸胎瘤蒂扭转时，可根据囊性畸胎瘤特异性超声图象及瘤体后下方及子宫直肠窝内多少不等的液性暗区，结合突发性剧烈腹痛，作出明确诊断。畸胎瘤的恶变率一般为5%，单纯从声像图难以区分良恶性。如肿瘤形态不规则，内部回声杂乱，实性部分多，近期内迅速增大者，应该考虑恶变可能。易漏诊输卵管积脓浆液性囊腺瘤易误诊卵巢子宫内膜异位囊肿（实性回声型）三、卵巢颗粒细胞瘤卵巢颗粒细胞瘤是起源于卵巢性索间质的低度恶性肿瘤，占性索间质肿瘤的80左右发生于任何年龄，高峰4555岁是一种功能性肿瘤，75能分泌雌激
13、素，故有女性化作用 1、青春期前：假性性早熟 生育年龄：月经紊乱 绝经期后：不规则阴道出血 2、常合并子宫内膜增生症，甚至发生腺癌预后较好，但有远期复发倾向卵巢颗粒细胞瘤超声表现：多种多样，可以是实性、囊实性或囊性肿块（多为内含多发小无回声区的实性包块）大小约312cm，大部分包膜完整，形态规则，呈圆形或椭圆形，与周边组织分界清 楚，囊性部分有较多分隔，分隔较厚。CDFI：实性部分及分隔上血流丰富，呈高速低阻型（雌激素作用瘤内血管扩张明显）常伴子宫增大，子宫内膜增厚或内膜息肉，子宫肌瘤 超声图像缺乏特异性，诊断较困难卵巢颗粒细胞瘤卵巢颗粒细胞瘤卵巢颗粒细胞瘤鉴别诊断 需要与宫旁其他实性、囊实性
14、、囊性肿块鉴别，如浆膜下肌瘤，卵巢囊腺瘤/囊腺癌，卵泡膜细胞瘤等等。卵巢颗粒细胞瘤如何提高诊断率仔细观察包块的边缘，内部回声，内部及边缘血流情况结合临床表现：雌激素增高女性化作用 当幼女或绝经期妇女出现高雌激素血症体征（假性性早熟、不规则阴道流血等），且超声发现宫旁巨大实性或混合性包块，彩色多普勒上可检出丰富血流时，应考虑卵巢颗粒细胞瘤的可能。注意扫查子宫：子宫增大，子宫内膜增厚或内膜息肉，子宫肌瘤 四、卵巢转移性肿瘤.卵巢转移性肿瘤 体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢，常见的有胃肠道、乳腺、生殖道器官肿瘤，占卵巢肿瘤的510，多累及双侧卵巢。常见的转移癌为库肯勃瘤，多来自胃肠道，为含明显印
15、戒细胞成分的粘液性腺癌，常伴腹水，预后差。卵巢转移性肿瘤超声表现双侧卵巢受累，形态较规则，多呈肾形，为混合性肿块肿块边界清晰，实性部分回声较高，有时伴衰减，液性部分散在分布常伴腹水。CDFI：瘤内血流频谱呈中等阻力（RI0.4），不同于卵巢原发肿瘤结合原有胃肠道或乳腺肿瘤的病史，可提示诊断病例讨论 病例一经腹检查，子宫后方囊实性包块，大小约7572mm经阴超检查？卵巢囊腺瘤/癌？卵巢子宫内膜异位灶？患者，女，47岁，超声申请单信息：盆腔子宫内膜异位，卵巢巧克力样囊肿术后。详细询问病史：u患者一直月经周期规律，无痛经。于2009年行健康体检时超声发现卵巢囊肿，自诉囊肿很小，不予重视。u2010年
16、11月底觉腹胀，于外院就诊，超声提示卵巢巧克力囊肿，2011年1月24日于该院行“腹式左侧卵巢巧囊剔除术”。u2011年2月24日患者开始出现下腹坠胀感，到医院复诊，超声提示“盆腔包块”，行穿刺引流术，吸出巧克力样液体250ml。u2011年4月8日，患者为明确诊断来我院作进一步检查。患者4月14日于我院行剖腹探查术。术中所见：子宫底部、双卵巢输卵管与肠管致密粘连，子宫后壁与直肠前壁间有一腔，内含咖啡色囊液约250ml，吸净液体，未见明显囊壁，子宫浆膜面粗糙，见少量子宫内膜样组织物。送冰冻病检报告：子宫后壁浆膜层内膜样腺癌。后行经腹全子宫切除术+双附件切除术。病理报告：增生期子宫内膜；子宫浆膜
17、面见子宫内膜样腺癌；（双侧附件）输卵管组织充血，卵巢未见恶性，（右侧）卵巢子宫内膜异位。卵巢子宫内膜样腺癌卵巢子宫内膜样腺癌 属卵巢上皮性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的10%24%，单侧多见，中等大小，多为囊性或囊实性有乳头生长，囊液多为血性。本病可能的来源为子宫内膜异位囊肿恶变，也常并发子宫内膜癌，两者合并存在时难以鉴别是原发于卵巢还是从子宫转移而来。超声表现：二维声像类似卵巢乳头状囊腺癌，肿块以囊性为主，少有实性者，CDFI表现同囊腺癌，术前鉴别困难。病例讨论 病例二病例二病史:患者 女 9岁3月 阴道出血20天，发现盆腔包块5天 子宫大小约：542435mm，内膜厚6mm子宫右上方见混合性包块，
18、大小12678mm，边界清病史特点：1、幼龄儿童 阴道出血 子宫增大 性早熟？2、子宫旁囊实性包块 其他检查：乳房及外阴：发育X线：骨龄发育提前，实际骨龄1112岁性激素：FSH、LH正常，E2增高肿瘤标记物：AFP、HCG、CA125正常 假性性早熟假性性早熟 CTCT：盆腔囊实性肿块，考虑来源于右侧卵巢，卵巢性索间质肿瘤与畸胎瘤鉴别，结合临床，考虑为颗粒细胞瘤可能性大。病理：卵巢病变符合幼年性颗粒细胞瘤（黄素化）。肿瘤较多出血、坏死。小结小结卵巢肿瘤组织学类型繁多，某些类型肿瘤声像图上具有相对特异的征象，诊断准确率较高。但常常存在异质同形、异形同质现象，导致诊断困难。如何提高诊断 1）肿块的仔细观察和鉴别（边界、内部回声、血流情况、与周边脏器的关系）2）盆腔内其他器官的观察，有无腹水 3）患者的临床信息（包括症状、体征、实验室检查等）感谢您的参与
