1、 川北医学院附属医院呼吸内科陈绍平l呼吸衰竭时常因缺氧和(或)CO2潴留,并发酸碱失衡。常见的异常动脉血气及酸碱失衡类型有:严重缺氧伴有呼酸 严重缺氧伴有呼酸并代碱 严重缺氧伴有呼酸并代酸 严重缺氧伴有呼碱 严重缺氧伴有呼碱并代碱 严重缺氧伴有三重酸碱失衡(一)AG值 AG=Na+(HCO3+Cl)含义:未测定阴离子与未测定阳离子之差 升高原因:体内存在过多的未测定阴离子,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等。意义:AG增高代表高AG代酸 用途:判断高AG代酸 代碱并高AG代酸 混合性代酸(高Cl+高AG)呼酸并高AG代酸 呼碱并高AG代酸 三重酸碱失衡(二)潜在HCO3 排除并存高AG代酸对
2、HCO3掩盖作用后的HCO3,潜在HCO3=实测HCO3+AG 意义:揭示代碱+高AG代酸 三重酸碱失衡中代碱 酸碱失衡预计代偿公式原发 原发 代偿失衡 改变 反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3 Paco2 Paco2=1.5 HCO3+82 10mmHg 代碱 HCO3 Paco2 Paco2=40+0.9 HCO3 5 55mmHg 呼酸 Paco2 HCO3 急性:HCO3 代偿升高34mmol/L 3040mmol/L 慢性:HCO3=24+0.35 Paco2 5.58 4245mmol/L 呼碱 Paco2 HCO3 急性:HCO3=24+0.2 Paco2 2.5 18
3、mmol/L 慢性:HCO3=24+0.49 Paco2 1.72 1215mmol/L说明:代谢性酸碱失衡经肺代偿,时间快,无急、慢性之分。呼吸性酸碱失衡经肾代偿,发挥最大代偿时间35天,根据时间小于3天或大于3天分为急性、慢性。使用公式步骤:(1)根据pH、HCO3、Paco2三个参数并结合临床确定原发改变。HCO3、Paco2任何一个变量的原发改变均可引起另一个变量的同向代偿变化。原发失衡变化必大于代偿变化。原发失衡决定了pH值偏酸或偏碱。HCO3、Paco2呈相反方向变化,必有混合性酸碱失衡。HCO3、Paco2明显变化而pH 正常,必有混合性酸碱失衡。(2)根据原发失衡选用公式。(3
4、)将计算结果与实测HCO3、Paco2比较作出判断。呼吸衰竭时的酸碱失衡 及临床意义(一)严重缺氧伴呼酸 型呼吸衰竭患者因缺氧和CO2潴留同时存在常可表现为缺氧伴呼酸动脉血气和电解质特点:Paco2原发升高 HCO3代偿升高,符合实测HCO3在 24+0.35 Paco2 5.58 范围内 pH值下降 K+升高或正常、Cl下降、Na+下降 或正常 AG正常 Pao2 小于60mmHg 临床注意点:处理上畅通气道,尽快解除CO2潴留 补碱原则:pH小于7.2时,可补5%NaHCO3 一次补4060ml,以后视血 气结果而定 尽快纠正低氧血症,使Pao2升至60 mmHg 严防CO2排出后碱中毒,
5、使用机械通气不 宜通气量过大,使CO2排出过多过快。注意高钾对心肌的损害。(二)严重缺氧伴有呼酸并代酸 见于严重型呼吸衰竭患者,若伴有休克、肾功能损害或糖尿病时。出现后预后极差。应早发现、注意保护肾功能、及时纠正严重低氧及休克。动脉血气与电解质变化特点:Paco 2 原发升高 HCO3升高、下降、正常,符合 实测 HCO3 24+0.35 Paco2-5.58 pH值极度下降 K+升高、Cl下降、正常、升高均可、Na+下降或正常 AG正常 Pao2 小于60mmHg临床注意点:积极治疗原发病,解除CO2潴留和纠正缺氧,适当补充碱性药物 pH值小于7.20时,可补5%NaHCO3 一次补8010
6、0ml,以后视血气 结果而定 尽快消除严重酸血症对支气管、心、外周血管的损害l (三)严重缺氧伴有呼酸并代碱 常见于型呼吸衰竭呼酸患者治疗后,并发代碱见于不适当治疗引起的医源性代碱,主要是不适当使用碱性药物、糖皮质激素、排钾利尿剂动脉血气与电解质变化特点:Paco 2 原发升高 HCO3升高,必须符合实测HCO324+0.35 Paco 2+5.58,代偿极限4245 mmol/L,HCO3 45 mmol/L 时 均可诊断为慢性呼酸并代碱 pH值下降、升高、正常均可,多下降或正常 K+下降或正常、Cl严重下降、Na+下降或正常 AG正常或轻度升高 Pao2下降临床注意点:代碱为医源性所致,在
7、处理呼酸时注意CO2 排出不宜过快,补碱性药物不宜过多,合理使用利尿剂、糖皮质激素 呼酸患者常规补钾,防止呼酸纠正过程中代碱发生(四)严重缺氧 伴有呼碱动脉血气和电解质变化特点:Paco 2 原发下降 HCO3代偿性下降,符合实测 HCO3 在24+0.49 Paco2 1.72 范围内 pH值升高 K+下降或正常、Cl升高、Na+下降 或正常 AG正常或轻度升高 Pao2小于60mmHg临床注意点:治疗原发病,纠正缺氧,无需特殊处理 Paco 2 原发下降,HCO3代偿性下降,不要误认为代酸而补充碱性药物而造成呼碱并代碱 在无血气分析条件的单位,一定要结合电解质情况,不要单纯凭HCO3或CO
8、2结合力下降作为补充碱性药物的依据,HCO3下降伴低钾,应想到呼碱 低钾碱中毒,碱中毒并低钾(五)严重缺氧伴有呼碱并代碱 型呼衰原有呼碱,不恰当使用排钾利尿剂、碱性药物、糖皮质激素、脱水剂 型呼衰呼酸患者,使用机械通气致CO2排出过多、过快 动脉血气和电解质变化特点:Paco 2 原发下降 HCO3升高 pH极度升高 K+下降、Cl、Na+下降或正常 AG正常或轻度升高 Pao2小于60mmHg 临床注意点:pH极度升高,氧离曲线左移,组织缺氧加重,可引起严重的心律紊乱,致死的主要原因,pH大于7.65病死率 在85%以上 补酸性药物 呼碱不需特殊处理,只需纠正原发病 代碱以预防为主,为医源性
9、所致,注意 补钾 严重的呼碱并代碱,尽快使pH降下来,使用盐酸精氨酸和醋氨酰胺(六)严重缺氧伴有三重酸碱失衡(TABD)多见于呼衰终末期,分为呼酸型TABD和呼碱型TABD1、TABD的判定 首先确定呼吸性酸碱失衡类型 计算AG值,判断是否并发高AG代酸 潜在HCO3大于HCO3预计代偿值,判定代碱2、呼酸型TABD(呼酸+代碱+代酸)血气和电解质特点:Paco 2 原发升高 HCO3升高或正常,且潜在HCO3=实测HCO3+AG 24+0.35 Paco2+5.58 pH下降、正常 K+正常或升高、Cl、Na+下降或正常 AG升高 Pao2小于60mmHg 例:pH 7.33 Paco2 7
10、0mmHg HCO338 mmol/L Cl 80 mmol/L Na+140mmol/L3 呼碱型TABD(呼碱+代碱+代酸)血气和电解质特点:Paco 2 原发下降 HCO3下降、正常或升高,且潜在 HCO3=实测HCO3+AG 24+0.49 Paco2+1.72 pH升高或正常 K+下降或正常、Cl升高、下降或正常,Na+下 降或正常 AG升高 Pao2小于60mmHg 4 临床注意点:病死率高 呼衰出现动脉血气变化不明显而临床情况极差,同步监测动脉血气和电解质,联合应用AG、潜在HCO3 和预计代偿公式 治疗原则:治疗原发病,保护肺、肾,纠正原发酸碱失衡,维持pH相对正常,不宜补过多碱性和酸性药物,纠正低氧血症