1、 1 1 内科学全国高职高专临床医学专业“十三五”规划教材 2 2 第一章 绪论第二章 呼吸系统疾病第三章 循环系统疾病第四章 消化系统疾病第五章 泌尿系统疾病第六章 血液系统疾病第七章 内分泌和代谢疾病第八章 风湿性疾病第九章 神经系统疾病第十章 精神疾病目录 3 3 主 编 刘柏炎 岳淑英副主编 蒲永莉 李庆兰 董新华 陈红莲编 者 （以姓氏笔画为序）王 雷（山东省立第三医院）包 宁（重庆三峡医药高等专科学校附属医院）刘柏炎（益阳医学高等专科学校）杨传刚（雅安市第四人民医院）李庆兰（楚雄医药高等专科学校）张洁羽（黑龙江护理高等专科学校）陈红莲（漯河医学高等专科学校）岳淑英（山东医学高等专科
2、学校）董新华（益阳医学高等专科学校）蒲永莉（重庆三峡医药高等专科学校）綦 兵（天津医学高等专科学校）数字化教材编委会 4 4 第二章呼吸系统疾病 5 5 第六节 支气管哮喘v概述v病因、发病机制和病理学v临床表现v实验室及其他检查v诊断、鉴别诊断及合并症v治疗v预后 6 6 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是伴随引起气道反应性增高的慢性炎症合并可逆性的气流受限，是由多种细胞（包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）和细胞组分参与引起的，临床上表现为反复发作的喘息、气促和呼吸困难伴（或不伴）咳嗽，常在夜间或凌晨发生或加重，可自行或通过治疗后缓解。三性特征：反复
3、发作性、哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性概述 7 7 n全球约有1.6亿患者。各国患病率不等。n国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示1314岁儿童的哮喘患病率较高。我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为35。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。n成人男女患病率大致相同。n发达国家高于发展中国家，城市高于农村。n约40的患者有家族史。流行病学 8 8 遗传因素：家族积聚性，哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲家族积聚性，哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高。有研究表明存在有与气道高反应性、属患病率高。有研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特异调节和特异性反应
4、相关的基因。性反应相关的基因。环境因素（过敏原）：n 吸入物吸入物 尘螨、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、真菌、动物毛屑、SO2n 感染感染 如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等n 食物食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶等如鱼、虾蟹、蛋、牛奶等n 药物药物 普萘洛尔、阿司匹林等普萘洛尔、阿司匹林等触发因素：气候变化、运动等气候变化、运动等 病因 9 9 黏液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞 抗 原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞黏 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活Global Initiative for Asthm
5、a(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org发病机制 10 10 症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔发病机制 11 11 健健康康人人的的气气道道哮哮喘喘病病人人的的气气道道上皮脱落，受上皮脱落，受损损炎症，水肿炎症，水肿黏液，血浆渗黏液，血浆渗出出平滑肌痉挛平滑肌痉挛平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔炎症形成的机制 12 12 n表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的一个重要因素。是哮喘发生、发展的一个重要因
6、素。n气道炎症是导致气道炎症是导致AHR的重要机制之一，上皮和上皮内神的重要机制之一，上皮和上皮内神经损害导致。经损害导致。n AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。n AHR 并非都是哮喘：如长期吸烟、接触臭氧、慢性阻塞并非都是哮喘：如长期吸烟、接触臭氧、慢性阻塞性肺疾病性肺疾病(COPD)、病毒性上呼吸道感染等也可出现、病毒性上呼吸道感染等也可出现AHR。气道高反应性 13 13 收缩气道平滑肌的受体n肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体n胆碱能神经胆碱能神经M1和和M3受体受体 nP物质受体物质受体舒张气道平滑肌的受体n肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体n胆碱能神经胆碱能神经M
7、2受体受体nVIP受体受体n 哮喘与哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，有肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，有 -肾上腺素能神经的反应性增加。肾上腺素能神经的反应性增加。n 非肾上腺素能非胆碱能（非肾上腺素能非胆碱能（NANC）能释放舒张支气管平滑肌的神经）能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（）、一氧化氮（NO）。）。n 收缩支气管平滑肌的介质如收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽。物质、神经激肽。n 两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。神经机制 14 14 n早期肉眼可无异常n疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿
8、，支气管及细支气管内含有黏液栓n镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加。支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。病理 15 15 发作性n 呼气性呼吸困难（伴喘鸣）n 咳嗽（凌晨、夜间）n 运动后胸闷、咳嗽临床表现症状 16 16 听诊呼气相喘鸣音，呼气时间明显延长听诊呼气相喘鸣音，呼气时间明显延长胸廓过度充气胸廓过度充气危重患者危重患者n 随病情发展：轻随病情发展：轻-强强-弱，沉默肺弱，沉默肺n 奇脉奇脉n 胸腹反常呼吸胸腹反常呼吸心率加快心率加快临床表现体征 17 17(2
9、)呼吸功能检查n 皮肤抗原测定n 血清IgE水平n FEV1、FEV1/FVC%n 有可逆性（使用支气管舒张剂后，FEV1 增加15%）n 呼气峰值流速变异（清晨VS下午）20%n 气道反应性增高(3)特异性变异原检测(1)痰液检查辅助检查 18 18 n 嗜酸性粒细胞n 尖棱结晶（夏柯雷登结晶）尖棱结晶（夏柯雷登结晶）（charcort-leyden结晶体）n Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）辅助检查痰液检查 19 19 n FEV1、FEV1/FVC%n 有可逆性（使用支气管舒张剂后，有可逆性（使用支气管舒张剂后，FEV1 增加增加15%）n 呼气峰值流速变异（清晨VS下午）20%
10、n 气道反应性增高辅助检查肺功能 20 20 n FEV1、FEV1/FVC%n 有可逆性（使用支气管舒张剂后，FEV1 增加15%）n 气道反应性增高n 呼气峰值流速变异（清晨呼气峰值流速变异（清晨VS下午）下午）20%通气功能PEF的检测辅助检查肺功能 21 21 n FEV1、FEV1/FVC%n 有可逆性（使用支气管舒张剂后，FEV1增加15%）n 呼气峰值流速变异（清晨VS下午）20%n 气道反应性增高气道反应性增高支气管激发试验支气管激发试验辅助检查肺功能 22 22 存在变应性体质（Atopy）n 皮肤抗原测定皮肤抗原测定n 血清IgE水平辅助化验检查变异原测定 23 23 1.
11、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n支气管激发试验或运动试验阳性；n支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）15%以上；n最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(G
12、INA).2008.www.ginasthma.org符合符合14条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准 24 24 1.症状：呼气性呼吸困难、咳嗽、运动后胸闷2.体征：呼气相喘鸣音，伴呼气时间延长3.辅助检查：“三”+“一”4.诊断：典型症状、非典型症状哮喘的诊断小结 25 25 n左心衰竭n喘息型慢性支气管炎n支气管肺癌n变态反应性肺浸润鉴别诊断 26 26 左心衰竭（心源性哮喘）n有心脏病史n多在夜间突然发作，不能平卧，咳嗽伴粉红色泡沫痰n除有哮鸣音外，肺底还有湿性啰音nX线检查示心脏增大，肺淤血体征等n难以鉴别时，可雾化吸入受体激动剂（沙丁胺醇）或静
13、脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素，以免加重心衰，或吗啡，以免抑制呼吸中枢造成危险。鉴别诊断 27 27 喘息型慢性支气管炎n 老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史n 听诊双肺干湿啰音n X线示肺纹理增多紊乱n 肺功能检查明确鉴别诊断 28 28 肺癌n局限性喘鸣，可见刺激性咳嗽、痰中带血，气急发作。n无诱因，呈进行性加重，扩张剂无效。变态反应性肺浸润n多有病因接触史。n发作后出现发热、头痛、肌肉酸痛。n胸片为游走性的淡薄阴影。鉴别诊断 29 29 n气胸、纵隔和皮下气肿：急性发作时可并发，胸片可明确诊断。n肺部感染、慢性支气管炎及肺不张。n阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。合并症 30 30
14、 治疗治疗原则 长期、规范，积极预防哮喘急性发作、减少并发症发生，维持正常活动水平。分为控制类药物和缓解类药物v 糖皮质激素 v 2受体激动剂 v 抗胆碱药 v 茶碱类 v 其他药物 31 31 治疗v糖皮质激素 是最有效的控制哮喘药物，对于长期治疗吸入糖皮质激素首选。吸入剂 直接作用于呼吸道，用量少，起效迅速，不良反应少。常用药物倍氯米松（beclomethasone,BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等。口服剂 对于大剂量吸入糖皮质激素不能控制的哮喘和激素依赖性哮喘，一般使用半衰期较短的激素，常用泼尼松、泼尼松龙
15、、甲泼尼龙等。静脉给药 急性重症时可短期给药，首选甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松。32 32 治疗v2受体激动剂 是控制哮喘急性发作的首选药物。吸入时药物直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速。短效2受体激动剂 常用药物为沙丁胺醇或特布他林，适用于控制急性哮喘发作，可维持46小时。口服给药时骨骼肌震颤、心悸等副作用明显。长效2受体激动剂 常用药物为福莫特罗和沙美特罗，单独使用可增加哮喘死亡风险，不推荐长期单独使用，建议联合ICS和长效LABA。33 33 治疗v抗胆碱药 为胆碱能受体拮抗剂，可通过降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。包括短效抗胆碱能（SAMA）和长效抗胆碱能（LAMA），
16、常用药物有异丙托溴胺、噻托溴铵。与2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。34 34 治疗v茶碱类 具有舒张平滑肌、强心、利尿及兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱有抗炎作用。小剂量茶碱联合激素治疗同高剂量激素具有同等效果，为哮喘维持治疗。v其他药物 第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如阿司咪唑等，抗IgE单克隆抗体和口服抗变态反应药物，如曲尼斯特等，主要用于变应性鼻炎患者。35 35 急性发作期(acute exacerbation)：n是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所
17、致。慢性持续期(chronic persistent)：n是指没有急性发作，在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)，肺通气功能下降。临床缓解期(clinical remission)：n是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘分期 36 36 临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋
18、漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/分）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，1025mmHg 常有，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3病情严重程度的分级 37 37 长期治疗方案的选择
