1、第一章 導論1-1 前言1-2醫療保健服務的特性 1.不確定性（Uncertainty）2.保險的介入（Insurance）3.資訊的不對稱（Information Asymmertry）4.外部性（Externality）5.政府干預（Government Intervention）6.非營利性廠商（nonprofit firms）扮演的角 色1-2醫療保健服務的特性1-2.1不確定性（Uncertainty）疾病發生的不確定性（需求面）治療效果的不確定性（供給面）1-2.2保險的介入（Insurance）道德危害（moral hazard）被保險人購買保險後，會降低事前（ex ante）預
2、防的注意力。被保險人會增加事後（ex post）索賠的程度。1-2.3資訊的不對稱（Information symmertry）消費者無知醫療服務提供者擁有比消費者更多資訊的現象，包括各種可能的治療方式及預期療效等醫師的執照制度專業規範（professional norms）1-2.4外部性（Externality）負外部性之例傳染病的散播正外部性，其主要來源係出自個人對他人健康的關心私人對醫院或醫學教育的捐款強調政府對國民健康的責任1-2.5.1政府干預（Government Intervention）政府干預的理由第一種情形是Arrow所強調的不存在市場，即沒有一個市場讓消費者可藉著保險來
3、避免治療效果的不確定性。第二種情形是市場雖然存在，但由於醫療服務的許多特性，使市場的機能無法充分發揮，形成市場失靈（market failure）的現象。1-2.5.2政府干預（Government Intervention)市場失靈的原因醫療保健服務市場的執照制度所形成的加入障礙。消費者無知與資訊不對稱所形成的資訊不充分問題。Hsiao(1995)強調醫療保健服務有許多種類：私有財(private goods)公共財(public goods)殊價財(merit goods)1-2.5.3政府干預（Government Intervention）政府干預的顯著例子：價格管制藥品安全檢驗與進口
4、管制醫院興建的審核許可制度政府直接提供保險政府直接參與醫療保健服務的研究發展工作1-2.6非營利性廠商（nonprofit firms）扮演的角色產品本身與生產過程並無法分別醫學倫理第十二章第十二章 特殊感觉器官的解特殊感觉器官的解剖和生理剖和生理感觉：客观世界物质运动在人脑形感觉：客观世界物质运动在人脑形成的主观印象，由三部分结构（感成的主观印象，由三部分结构（感受器、传导路和中枢）完成。受器、传导路和中枢）完成。一、一、感受器、感觉器官的定义和分类感受器、感觉器官的定义和分类感受器感受器：是指分布在体表或组织内部的专是指分布在体表或组织内部的专门感受机体内、外环境变化的结构或装置。门感受机
5、体内、外环境变化的结构或装置。感觉器官：感觉器官：由感觉细胞及其与之相连的神经由感觉细胞及其与之相连的神经组织、以及能提高刺激感受效率的一些附属组织、以及能提高刺激感受效率的一些附属结构共同构成的器官。一般将分布于头部与结构共同构成的器官。一般将分布于头部与脑神经相连的感觉器官称做特殊感觉器官。脑神经相连的感觉器官称做特殊感觉器官。（视、听、嗅、味、前庭）（视、听、嗅、味、前庭）第一节第一节 概述概述分类分类1、部位分类：、部位分类：外感受器：距离、接触，感受外界环外感受器：距离、接触，感受外界环 境刺激境刺激内感受器：平衡、本体、内脏内感受器：平衡、本体、内脏2、所接受的刺激的性质分类（五种
6、）：、所接受的刺激的性质分类（五种）：机械、温度、伤害性、电磁、化学机械、温度、伤害性、电磁、化学二、感受器的一般生理特性二、感受器的一般生理特性（一）感受器（一）感受器 的适宜刺激的适宜刺激一种感受器只对一种特定的刺激形式最为敏一种感受器只对一种特定的刺激形式最为敏感，感觉阈值最低。感，感觉阈值最低。引起某种感觉所需要的最小刺激强度称为感引起某种感觉所需要的最小刺激强度称为感觉阈（觉阈（sensory thresholdsensory threshold）（二）感受器（二）感受器 的换能作用和感受器电位的换能作用和感受器电位换能作用：感受器受刺激后，可以将各种刺激形换能作用：感受器受刺激后，
7、可以将各种刺激形式转变为相应传入神经纤维上的动作电位。式转变为相应传入神经纤维上的动作电位。感受器电位：由适宜刺激引起感受器细胞膜产生感受器电位：由适宜刺激引起感受器细胞膜产生的去极化电位（视觉例外）。的去极化电位（视觉例外）。特点：局部电位；特点：局部电位；大小在一定范围内与刺激的大小成比例；大小在一定范围内与刺激的大小成比例；可以总和，无全或无现象；呈电紧张性扩布可以总和，无全或无现象；呈电紧张性扩布。（三）感受器（三）感受器 的适应的适应当刺激持续作用于感受器时，传入纤维当刺激持续作用于感受器时，传入纤维的冲动频率减少或主观的感觉减弱或消的冲动频率减少或主观的感觉减弱或消失的现象。失的现
8、象。快适应（皮肤触觉）快适应（皮肤触觉）/慢适应（痛觉）慢适应（痛觉）生理意义：生理意义：有利于机体接受新的刺激（快适应）；有利于机体接受新的刺激（快适应）；有利于长期监测和及时调节（慢适应）。有利于长期监测和及时调节（慢适应）。第二节第二节 视觉器官视觉器官视 器 视觉器官简称视器，能感受光波的刺激，经视神经传导至大脑皮质视觉中枢而引起视觉。视器由眼球及其辅助装置两部分组成。视器视器眼球眼球眼球壁眼球壁 外外 膜膜（纤维膜）（纤维膜）中中 膜膜（血管膜）（血管膜）内内 膜膜（视网膜）（视网膜）内容物内容物房水房水晶状体晶状体玻璃体玻璃体眼副眼副器器包括包括眼睑眼睑、结膜结膜、泪器泪器、眼球外
9、肌眼球外肌、眶筋膜和眶脂体眶筋膜和眶脂体角膜角膜巩膜巩膜虹膜虹膜睫状体睫状体脉络膜脉络膜虹膜部虹膜部睫状体部睫状体部视部视部盲盲部部眼球眼球眼球壁眼球壁 外外 膜膜（纤维膜（纤维膜 中中 膜膜（血管膜）（血管膜）内内 膜膜（视网膜（视网膜内容物内容物房水房水晶状体晶状体玻璃体玻璃体角膜角膜巩膜巩膜虹膜虹膜睫状体睫状体脉络膜脉络膜虹膜部虹膜部睫状体部睫状体部视部视部一、眼的解剖 （一）眼球壁1、眼球纤维膜眼球纤维膜 即外膜（1）角膜角膜 角膜反射角膜反射（2）巩膜巩膜 巩膜筛板巩膜筛板角膜巩膜巩膜静脉窦巩膜静脉窦2、眼球血管膜、眼球血管膜 即中膜（1）脉络膜脉络膜脉络膜（2）睫状体：睫状体：睫状
10、突、睫状突、睫状环、睫状肌睫状环、睫状肌睫状体（3）虹膜：虹膜：瞳孔、瞳孔、瞳孔括约肌、瞳孔开大肌瞳孔括约肌、瞳孔开大肌虹膜眼前房眼后房虹膜角膜角3、眼球内（感觉）膜、眼球内（感觉）膜 即视网膜视网膜视部视部盲部盲部睫状体部睫状体部虹膜部虹膜部睫状环睫状突睫状小带睫状肌虹膜角膜角巩膜静脉窦瞳孔括约肌 瞳孔开大肌虹膜角膜角隙 外层 色素部 内层 神经部视网膜的三层细胞感光细胞层双极细胞层神经节细胞层 视神经盘（视神经乳头）（盲点）黄斑中央凹视神经盘神经节细胞的轴突组成视神经视神经起始处称视神经盘（视神经乳头），此处无感光细胞，故称为盲点。视网膜中心卵圆形黄色小点称为黄斑黄斑中央下陷称谓中央凹（二
11、）眼球的内容物包括房水、晶状体和玻璃体，它们和角膜一样透明而无血管分布，共同构成了眼的屈光系统。1、眼球房眼球房和房水房水睫状体产生眼球后房瞳孔眼球前房虹膜角膜角巩膜静脉窦睫前静脉眼静脉作用屈光营养角膜、晶状体维持眼压2、晶状体、晶状体位置和作用晶状体囊晶状体囊晶状体皮质晶状体核睫状小带睫状小带白内障：晶状体浑浊3、玻璃体、玻璃体为胶状物质，表面为玻璃体囊玻璃体囊，具有折光和支撑视网膜的作用。（三）、眼 副 器（眼球的 辅助装置）眼睑结膜泪器眼球外肌眶内结缔组织脂体 1、眼睑、眼睑2、结膜、结膜分部睑结膜睑结膜球结膜球结膜 结膜上、下穹（穹隆结膜）结膜上、下穹（穹隆结膜）结膜上穹结膜下穹结膜囊
12、结膜囊（三）、泪器（三）、泪器组成泪腺泪腺泪道泪道泪小管泪小管泪点泪点泪囊泪囊鼻泪管鼻泪管泪腺泪点上泪小管下泪小管泪囊鼻泪管（四）、眼球外肌（四）、眼球外肌上睑提肌上睑提肌 提上睑总腱环上斜肌上斜肌上直肌上直肌下直肌下直肌外直肌外直肌内直肌内直肌下斜肌下斜肌视器的血管和神经颈内动脉眼动脉眼动脉视网膜中央动脉视网膜中央动脉视网膜鼻侧上小动脉视网膜鼻侧下小动脉视网膜颞侧上小动脉视网膜颞侧下小动脉二、视觉生理二、视觉生理(一）眼折光功能的调节一）眼折光功能的调节 视近物（视近物（6m6m以内）时，如果眼不作调节，近物发出的以内）时，如果眼不作调节，近物发出的散射光线，经折射后必定成像于视网膜之后，视
13、网膜散射光线，经折射后必定成像于视网膜之后，视网膜上形成的是模糊不清的物像。上形成的是模糊不清的物像。但是，正常眼能看清一定近距离的物体。这是因为视但是，正常眼能看清一定近距离的物体。这是因为视近物时，由于眼的折光系统能随着物体的移近而发生近物时，由于眼的折光系统能随着物体的移近而发生相应的变化，以使物像仍能清晰地聚焦在视网膜上。相应的变化，以使物像仍能清晰地聚焦在视网膜上。眼睛发生这种能看清近物的适应眼睛发生这种能看清近物的适应性变化，称为眼的调节。性变化，称为眼的调节。1 1、晶状体折光能力的调节、晶状体折光能力的调节 2 2、瞳孔的调节、瞳孔的调节 3 3、双眼球会聚、双眼球会聚1 1、
14、晶状体折光能力的调节、晶状体折光能力的调节 随着物体的移近，反射性引起晶体变凸，随着物体的移近，反射性引起晶体变凸，折光能力增大，使影像聚焦在视网膜上。模糊折光能力增大，使影像聚焦在视网膜上。模糊的视觉形象在视区皮层出现，引起下行冲动到的视觉形象在视区皮层出现，引起下行冲动到达中脑正中核，由动眼神经使眼内睫状肌的环达中脑正中核，由动眼神经使眼内睫状肌的环行肌收缩，引起悬韧带放松；晶状体由于其自行肌收缩，引起悬韧带放松；晶状体由于其自身的弹性而向前方和后方凸出（以前突较为明身的弹性而向前方和后方凸出（以前突较为明显），折光能力增大。显），折光能力增大。晶状体变凸调节过程：晶状体变凸调节过程：视近
15、物视近物 物像模糊物像模糊 视区皮层视区皮层 中脑正中核中脑正中核 睫状肌收缩睫状肌收缩 悬韧带松弛悬韧带松弛 晶状体变晶状体变凸凸 (环行肌收缩环行肌收缩)视物清晰视物清晰 物像前移物像前移 折光力折光力 2 2、瞳孔的调节、瞳孔的调节 当视近物时，在晶体调节的同时还伴随当视近物时，在晶体调节的同时还伴随 瞳孔缩小。这种反应可减少入眼的光线瞳孔缩小。这种反应可减少入眼的光线 量和减少折光系统的球面像差和色像差，量和减少折光系统的球面像差和色像差，使视网膜形成的物像更清晰。称为瞳孔使视网膜形成的物像更清晰。称为瞳孔 近反射或称瞳孔调节反射。近反射或称瞳孔调节反射。瞳孔对光反射：瞳孔对光反射：(
16、1)(1)瞳孔的大小可随光线的强弱而改变，瞳孔的大小可随光线的强弱而改变，弱光下瞳孔散大，强光下瞳孔缩小。弱光下瞳孔散大，强光下瞳孔缩小。(2)(2)意义：调节进入眼内的光量，使视意义：调节进入眼内的光量，使视 网膜不致因光量过强而受到损害。网膜不致因光量过强而受到损害。(3)(3)瞳孔对光反射为双侧性的，称为互瞳孔对光反射为双侧性的，称为互 感性对光反射。感性对光反射。(4)(4)瞳孔对光反射中枢在中脑。瞳孔对光反射中枢在中脑。3 3、双眼球会聚、双眼球会聚 视近物时会发生双眼球内收及视轴向视近物时会发生双眼球内收及视轴向 鼻侧会聚现象，称为眼球会聚。也称为鼻侧会聚现象，称为眼球会聚。也称为
17、 辐辏反射。辐辏反射。这种反射过程可以使成像于两眼视网这种反射过程可以使成像于两眼视网 膜的对称点上，产生单一的清晰视觉。膜的对称点上，产生单一的清晰视觉。（二）眼的调节异常（二）眼的调节异常1.1.近视：眼球前后径过长或折光系统折光力过强，使远处近视：眼球前后径过长或折光系统折光力过强，使远处物体的平行光聚焦于视网膜之前。矫正近视可用凹透物体的平行光聚焦于视网膜之前。矫正近视可用凹透镜。镜。2.2.远视：由于眼球的前后径过短或折光系统折光力过弱，远视：由于眼球的前后径过短或折光系统折光力过弱，使远处物体平行光聚焦于视网膜后方，造成视远物模使远处物体平行光聚焦于视网膜后方，造成视远物模糊。矫正
18、远视用凸透镜。糊。矫正远视用凸透镜。3.3.散光：折光表面的不同方向曲率不等，故到达眼的平行散光：折光表面的不同方向曲率不等，故到达眼的平行光线不能都聚焦在视网膜上。散光眼在视网膜上所形光线不能都聚焦在视网膜上。散光眼在视网膜上所形成的物像不会清晰，并与物体的原形不完全符合。可成的物像不会清晰，并与物体的原形不完全符合。可用柱镜矫正。用柱镜矫正。（三）、视网膜的结构和两种感光（三）、视网膜的结构和两种感光换能系统换能系统 人类视网膜感光细胞有视杆和视锥细胞两种。人类视网膜感光细胞有视杆和视锥细胞两种。视锥细胞对光的敏感性较差，介导昼光觉。视锥细胞对光的敏感性较差，介导昼光觉。但能辨别颜色，且对
19、物体表面的细节和境界但能辨别颜色，且对物体表面的细节和境界都能看得清楚，有很高的分辨力。都能看得清楚，有很高的分辨力。视杆细胞对光的敏感性较高，介导暗光觉，视杆细胞对光的敏感性较高，介导暗光觉，只能区别明暗、而无色觉。（视感杆细胞所只能区别明暗、而无色觉。（视感杆细胞所含的感光物质为视紫红质）含的感光物质为视紫红质）1 1、视紫红质的光化学反应及其代谢、视紫红质的光化学反应及其代谢视紫红质的分子量约为视紫红质的分子量约为27-28kd27-28kd，是一种与结，是一种与结合蛋白质，合蛋白质，由一分子称为视蛋白的蛋白质和一分子称为由一分子称为视蛋白的蛋白质和一分子称为视黄醛的生色基团所组成。视黄
20、醛的生色基团所组成。视黄醛由维生素视黄醛由维生素A A变来，后者是一种不饱和醇变来，后者是一种不饱和醇，在体内一种酶的作用下可氧化成视黄醛。，在体内一种酶的作用下可氧化成视黄醛。视紫红质在光照时迅速分解为视蛋白和视黄醛视紫红质在光照时迅速分解为视蛋白和视黄醛 视黄醛分子在光视黄醛分子在光照时由照时由11-11-顺型（一种较为弯曲的构象）变为全反型（一种较为直顺型（一种较为弯曲的构象）变为全反型（一种较为直的分子构象）的分子构象）视蛋白分子构象也发生改变，经过较复杂的信号视蛋白分子构象也发生改变，经过较复杂的信号 传递系统的活动，诱发视杆细胞出现感受器电位。传递系统的活动，诱发视杆细胞出现感受器
21、电位。在亮处分解的视紫红质，在暗处又可重新合成，亦即它是一个可逆在亮处分解的视紫红质，在暗处又可重新合成，亦即它是一个可逆反应：全反型的视黄醛变为反应：全反型的视黄醛变为11-11-顺型的视黄醛，顺型的视黄醛，很快再同视蛋白结很快再同视蛋白结合。合。（四）、与视觉有关的其它现象（四）、与视觉有关的其它现象 暗适应和明适应暗适应和明适应 1.1.明适应明适应 (1)(1)概念：概念：当人从暗处突然进入光亮当人从暗处突然进入光亮 处时，最初只有耀眼光亮而视物不清，处时，最初只有耀眼光亮而视物不清，稍等片刻才能恢复视觉，这个现象称稍等片刻才能恢复视觉，这个现象称 为明适应。为明适应。（2 2）机制：
22、明适应约机制：明适应约1分钟即可完成。分钟即可完成。耀眼的光感主要是由于在暗处合成的大耀眼的光感主要是由于在暗处合成的大量视紫红质，在亮处迅速分解所致。只量视紫红质，在亮处迅速分解所致。只有当大量视紫红质迅速分解之后，视锥有当大量视紫红质迅速分解之后，视锥色素才能在光亮处感光。色素才能在光亮处感光。2.2.暗适应暗适应 (1)(1)概念：人从亮处突然进入暗处，最概念：人从亮处突然进入暗处，最 初看不清任何物体，经过一定时间逐渐初看不清任何物体，经过一定时间逐渐恢复暗光视觉的现象，称为暗适应。恢复暗光视觉的现象，称为暗适应。(2)(2)机制：与在暗处视网膜中感光色素机制：与在暗处视网膜中感光色素合成增强有关；第一阶段（开始的合成增强有关；第一阶段（开始的7 7分钟分钟内）主要与视锥细胞的感光色素合成量内）主要与视锥细胞的感光色素合成量增加有关；第二阶段（在增加有关；第二阶段（在6-76-7分钟后到分钟后到2020分钟左右）与视杆细胞中的视紫红质的分钟左右）与视杆细胞中的视紫红质的合成逐渐增加有关。合成逐渐增加有关。（二）视野（二）视野单眼固定注视正前方一点时，该眼所能单眼固定注视正前方一点时，该眼所能看到的空间范围。看到的空间范围。（三）视力（三）视力 视觉器官对物体形态的精细辨别能力。视觉器官对物体形态的精细辨别能力。
