1、 半肩关节置换术治疗半肩关节置换术治疗 老年肱骨近端骨折老年肱骨近端骨折 陈鹏陈鹏 浙江新安国际医院骨科浙江新安国际医院骨科2022-8-2Dr chen 陈鹏1n 流行病学流行病学n 肱骨近端骨折（肱骨近端骨折（PHFsPHFs）约占老年人骨折）约占老年人骨折4-4-1010。n 1515患者需要手术治疗。包括内固定和肩患者需要手术治疗。包括内固定和肩关节置换术。关节置换术。n 临床预后取决于骨折移位部位和程度，肱临床预后取决于骨折移位部位和程度，肱盂关节损伤情况和骨质疏松等危险因素。盂关节损伤情况和骨质疏松等危险因素。2022-8-2Dr chen 陈鹏2n 手术适应症（手术适应症（1 1
2、）n 肱骨近端四部分骨折肱骨近端四部分骨折 老年老年/严重骨质疏松严重骨质疏松 骨折粉碎无法进行有效内固骨折粉碎无法进行有效内固定定2022-8-2Dr chen 陈鹏3n 手术适应症（手术适应症（2 2）n 肱骨近端三部分骨折肱骨近端三部分骨折 肱骨头严重骨质疏松无肱骨头严重骨质疏松无 法进行有效内固定（法进行有效内固定（常术中决定）常术中决定）2022-8-2Dr chen 陈鹏4n 手术适应症（手术适应症（3 3）n 骨折骨折-脱位（四部分或三脱位（四部分或三部分）部分）脱位的肱骨头常常缺少脱位的肱骨头常常缺少良好的软组织附着良好的软组织附着2022-8-2Dr chen 陈鹏5n 手术
3、适应症（手术适应症（4 4）n 肱骨头劈裂骨折肱骨头劈裂骨折 老年老年/骨质疏松无法进骨质疏松无法进行重建行重建2022-8-2Dr chen 陈鹏6n 手术适应症（手术适应症（5 5）特殊情形特殊情形n 1 1、严重骨质疏松、严重骨质疏松 ORIF ORIF的禁忌症的禁忌症n 2 2、神经损伤、神经损伤 常合并腋神经损伤，多可自行恢复。常合并腋神经损伤，多可自行恢复。不是关节置换禁忌症不是关节置换禁忌症2022-8-2Dr chen 陈鹏7n 禁忌症禁忌症2022-8-2Dr chen 陈鹏8n 术前评估术前评估 创伤系列片创伤系列片2022-8-2Dr chen 陈鹏9肩关节正位片肩关节正
4、位片肩胛骨切线位肩胛骨切线位轴位片轴位片n 术前评估术前评估 CTCT检查检查 三维重建三维重建2022-8-2Dr chen 陈鹏10n 术前评估术前评估 n MRIMRI检查检查 术前合并肩关节功能异常术前合并肩关节功能异常 合并肩关节脱位合并肩关节脱位n 血管、神经检查血管、神经检查 除外血管损伤，腋神经损伤除外血管损伤，腋神经损伤2022-8-2Dr chen 陈鹏11n 麻醉与体位麻醉与体位 气管内插管全麻气管内插管全麻 沙滩椅体位沙滩椅体位 患肩位于患肩位于手术床边，保证上肢可手术床边，保证上肢可以自由前屈和后伸以自由前屈和后伸2022-8-2Dr chen 陈鹏12n 切口与入路
5、切口与入路n 三角肌与胸大肌间沟三角肌与胸大肌间沟入路，头静脉与三角入路，头静脉与三角肌拉向外侧。肌拉向外侧。n 皮肤和头静脉皮肤和头静脉n 三角肌和胸大肌三角肌和胸大肌n 大小结节和关节囊大小结节和关节囊2022-8-2Dr chen 陈鹏13n 骨折显露骨折显露2022-8-2Dr chen 陈鹏142022-8-2Dr chen 陈鹏15n 扩髓扩髓2022-8-2Dr chen 陈鹏16 骨质疏松患者扩髓骨质疏松患者扩髓适度，不要追求皮适度，不要追求皮质骨抵抗感。能顺质骨抵抗感。能顺利通过髓腔的做大利通过髓腔的做大号髓腔锉即是肱骨号髓腔锉即是肱骨假体直径假体直径n 假体测量假体测量20
6、22-8-2Dr chen 陈鹏17n 手术操作手术操作 n 后倾角后倾角 角度角度25-4025-402022-8-2Dr chen 陈鹏18n 后倾角过大后倾角过大 可能导致大结节移位可能导致大结节移位/不愈合不愈合2022-8-2Dr chen 陈鹏19A,A,屈肘屈肘9090，前臂位于假体柄把持器，前臂位于假体柄把持器2020和和4040标杆之间标杆之间B,B,将假体侧翼置于节间沟后缘后方将假体侧翼置于节间沟后缘后方（个体差异）（个体差异）C,C,偏心肱骨头假体调整后倾角度偏心肱骨头假体调整后倾角度n 手术操作手术操作 假体高度假体高度 8 83mm3mm （3-20mm3-20mm）
7、重要性：置换成功的关键之一重要性：置换成功的关键之一 挑战性：内侧干骺不骨折粉碎挑战性：内侧干骺不骨折粉碎 2022-8-2Dr chen 陈鹏20n 假体高度的确定假体高度的确定n 肱骨矩肱骨矩 假体领部与内侧矩断面齐平假体领部与内侧矩断面齐平。实际上骨折发生于肱骨外。实际上骨折发生于肱骨外科颈与肱骨头交界处时肱骨科颈与肱骨头交界处时肱骨头试模下端应与骨干内侧皮头试模下端应与骨干内侧皮质接触。质接触。缺点：经验缺点：经验 内侧皮质粉碎患者不适用内侧皮质粉碎患者不适用2022-8-2Dr chen 陈鹏21n 假体高度的确定假体高度的确定n 内侧矩不完整，大小结节复位后内侧矩不完整，大小结节复
8、位后 假体柄顶大结节高度假体柄顶大结节高度 （大结节顶点到肱骨头关节面顶点（大结节顶点到肱骨头关节面顶点 HT=0.8cmHT=0.8cm）2022-8-2Dr chen 陈鹏22n 假体高度的确定假体高度的确定n PMT=5.1（5.6）cm2022-8-2Dr chen 陈鹏23胸大肌肱骨止点上缘至肱骨头关节面顶点的距离胸大肌肱骨止点上缘至肱骨头关节面顶点的距离n 大小结节重建、固定大小结节重建、固定 关键关键大小结节不愈合或畸形愈合是骨折假体置换术大小结节不愈合或畸形愈合是骨折假体置换术后功能不良的主要原因后功能不良的主要原因2022-8-2Dr chen 陈鹏24n 大小结节重建、固定
9、大小结节重建、固定 关键关键2022-8-2Dr chen 陈鹏25n 植骨植骨 髂骨髂骨2022-8-2Dr chen 陈鹏26n 植骨植骨 修补肩袖修补肩袖2022-8-2Dr chen 陈鹏27n 顺序顺序 大小结节间大小结节间 大小结节与柄大小结节与柄 大结节与骨干大结节与骨干 小结节与骨干小结节与骨干2022-8-2Dr chen 陈鹏28n 术中稳定性判断术中稳定性判断 过松：各向活动不能超过正常活动度过松：各向活动不能超过正常活动度 过紧：各向活动达到可接受范围过紧：各向活动达到可接受范围 前方稳定性：外展外旋患肩前方稳定性：外展外旋患肩/前抽屉试验前抽屉试验 后方稳定性：前屈内
10、旋患肩后方稳定性：前屈内旋患肩/后抽屉试验后抽屉试验 肱骨头在关节盂边缘上能前后移动约为肱骨头肱骨头在关节盂边缘上能前后移动约为肱骨头直径的直径的5050 上下抽屉实验？：肱骨头上下移动不能大于关节上下抽屉实验？：肱骨头上下移动不能大于关节盂上下径的一半盂上下径的一半2022-8-2Dr chen 陈鹏29n 术后处理术后处理 功能段锻炼功能段锻炼 第一阶段：第一阶段：3 3周内肩关节制动于中立周内肩关节制动于中立/轻度轻度外旋；轻柔被动活动；前屈，外旋，外展外旋；轻柔被动活动；前屈，外旋，外展；同时加以钟摆样运动，可持续；同时加以钟摆样运动，可持续4-64-6周。周。第二阶段：第二阶段：X
11、X线有骨折愈合表现后开始主动线有骨折愈合表现后开始主动功能锻炼。术后功能锻炼。术后6-86-8周。周。第三阶段：增加活动范围，加强力量锻炼第三阶段：增加活动范围，加强力量锻炼。2022-8-2Dr chen 陈鹏30半肩关节置换成功要素半肩关节置换成功要素n 病人身体状况病人身体状况n 合适的假体合适的假体n 手术技术手术技术n 术后康复术后康复手术技术手术技术n 微创微创n 假体放置假体放置n 大小结节修复大小结节修复n 软组织修复软组织修复2022-8-2Dr chen 陈鹏31n 病例一病例一 女性女性 67岁岁2022-8-2Dr chen 陈鹏322022-8-2Dr chen 陈鹏
12、332022-8-2Dr chen 陈鹏342022-8-2Dr chen 陈鹏352022-8-2Dr chen 陈鹏36n 小结小结n 半肩关节置换是高龄肱骨近端半肩关节置换是高龄肱骨近端3/43/4骨折、肱骨折、肱骨头劈裂及骨折骨头劈裂及骨折-脱位的有效脱位的有效/首选方法。首选方法。n 手术技术包括肱骨头的高度、后倾角及大手术技术包括肱骨头的高度、后倾角及大小结节的固定和愈合与疗效紧密相关。小结节的固定和愈合与疗效紧密相关。n 大小的结节固定和愈合是治疗成功关键。大小的结节固定和愈合是治疗成功关键。n 妥善而积极的术后康复必不可少。妥善而积极的术后康复必不可少。2022-8-2Dr chen 陈鹏37谢谢！2022-8-2Dr chen 陈鹏38
