1、创伤性蛛网膜下腔出血教学查房第一页，共22页。规培医师汇报病史：姓 名：郑新法 性 别：男 职 业：工人 年 龄：38岁 入院时间：2021年xx月xx日17时17分家庭地址：湖北省荆门市大桥镇西尾村第二页，共22页。主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。第三页，共22页。现病史现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失
2、禁，无呼吸，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅CTCT示：示：“外伤性蛛网膜外伤性蛛网膜下腔出血下腔出血”。既往史既往史：平素体健，无：平素体健，无“高血压病高血压病”史、无史、无“糖尿病糖尿病”史、否认史、否认“肝炎、肝炎、结核、伤寒结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。曾患疾病史。个人史个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行
3、地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。体健。家族史家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。第四页，共22页。入入院体格检查：院体格检查：T T：37 P37 P：8282次次/分分 R R：1515次次/分分 BpBp：143/81mmHg143/81mmHg专科情况专科情况：查体合作，神志清楚，精神萎。查体合作，神志清楚，精神萎。GCS14GCS14分（分（E3V5M6),E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血肿头颅无畸形，枕部头皮血肿4 4
4、*5cm5cm，压痛，双侧瞳孔，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3cm3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力痛，四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。存在，双侧巴宾斯基征阴性。第五页，共22页。入院头颅入院头颅CT:CT:外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 腰腰1 1椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 枕部头皮血肿枕部头皮
5、血肿当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT:CT:外伤性蛛血较前减少外伤性蛛血较前减少 L1L1椎体陈旧性骨折椎体陈旧性骨折 枕部头皮血肿枕部头皮血肿 第六页，共22页。1 1、入院后予一级护理、禁食、吸氧、密切观察神志、瞳、入院后予一级护理、禁食、吸氧、密切观察神志、瞳孔变化，生命体征，腰部制动，密切注意病情变化。孔变化，生命体征，腰部制动，密切注意病情变化。2 2、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。3 3、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，PCGPCG等
6、。等。4 4、必要时请骨科进一步会诊。、必要时请骨科进一步会诊。5 5、根据病情变化及时复查头颅、根据病情变化及时复查头颅CTCT了解颅内情况。了解颅内情况。第七页，共22页。预后：预后：入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅CTCT，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎腰椎CTCT检查结果为腰检查结果为腰1 1陈旧性骨折。陈旧性骨折。第八页，共22页。人脑的表面，有人脑的表面
7、，有三层被膜，即三层被膜，即硬脑硬脑膜膜、蛛网膜蛛网膜与与软脑软脑膜膜。蛛网膜是一层极。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间蛛网膜与软脑膜之间的间隙称的间隙称蛛网膜下蛛网膜下腔腔。蛛网膜下腔第九页，共22页。第十页，共22页。蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）创伤性创伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）第十一页，共22页。临床临床表现表现病因病因定义定义病理病理生理生理辅助辅助检查检查第十二页，共22页。定义定义颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层
8、细小血管损伤出血，颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔第十三页，共22页。创伤性蛛网膜下腔出血 由于由于外力外力导致导致脑底或脑浅表部位的血管破裂脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，血液直接进入蛛网膜下腔第十四页，共22页。第十五页，共22页。年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状突发剧烈头痛、呕吐、颜面突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。苍白、全身冷汗。第十六页，共22页。CTCT或头部或头部MRIMRI ：CTCT诊断诊断SAHSAH的的首选方法首选方法，诊，诊断急性
9、断急性SAHSAH准确率几近准确率几近100%100%。病后立即出病后立即出现高密度影像现高密度影像脑脊液检查脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，：腰椎穿刺脑脊液化验，血性脑血性脑脊液是最具价值及特征性检查脊液是最具价值及特征性检查脑血管影像学检查（脑血管影像学检查（DSADSA）：确诊）：确诊SAHSAH病因病因，DSADSA是是最有意义最有意义的辅助检查的辅助检查第十七页，共22页。第十八页，共22页。绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.4-6w.避免引起避免引起血压升高的因素，如过早活动，血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。等
10、，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，若血一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能降得压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。如尼莫地平。一般应用一般应用20%20%甘露醇，静脉推注或甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。快速静滴，必要时用速尿。第十九页，共22页。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓
11、解临床症状。5、根据病情变化及时复查头颅CT了解颅内情况。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，23组/日，510次/组，双腿交替进行。1、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，1015分钟/次。L1椎体陈旧性骨折R：15次/分 Bp：143/81mmHg今复查头颅CT，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸数小时查体可发现(1)颈项强直个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染
12、病流行地区及其接触史。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。抗纤溶药：抗纤溶药：6-6-氨基己酸、止氨基己酸、止血芳酸血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状疗，以缓解临床症状。发病后发病后24-72h24-72h内进行。但病情不稳患者不内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病
13、情稳定后行危急生命。病情稳定后行DSADSA检查，如存检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。第二十页，共22页。控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%20%甘露醇甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用和激素的应激性溃疡作用防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必凝血障碍性疾病所致必须应用须应用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药物：甘
14、露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg220/120mmHg时进行降时进行降压处理常用的压处理常用的硝普钠、尼莫地硝普钠、尼莫地平、速尿平、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重 治疗治疗要点要点治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症压，维持机体功能，防止并发症。第二十一页，共22页。功能锻炼指导功能锻炼指导：功能锻炼指导：原则：应循序渐进
15、，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。动量酌情递增。1 1、扩胸和深呼吸运动：、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，部并发症，每日两次，10101515分钟分钟/次。次。2 2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以后的可避免影响以后的下地行走，下地行走，2 23 3次次/日，日，10102020下下/次。次。3 3、直腿抬高练习：、直腿抬高练习：在医护人员的指导下练习抬腿，防止在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，法，进行主动练习，2 23 3组组/日，日，5 51010次次/组，双腿交替进组，双腿交替进行。行。第二十二页，共22页。
