1、分分 类类非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤l心包心包l心肌心肌l心脏复苏并发症心脏复苏并发症穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤l心 脏 瓣 膜、乳 头 肌、心 脏 瓣 膜、乳 头 肌、腱索损伤腱索损伤l冠状动脉、大血管损伤冠状动脉、大血管损伤病因病因l机械性暴力机械性暴力l心脏导管的刺伤心脏导管的刺伤l复苏性心脏按摩伤复苏性心脏按摩伤 主要后果主要后果l即时：大出血、心脏压塞即时：大出血、心脏压塞l晚期：心肌梗死、室壁瘤和假性室壁瘤晚期：心肌梗死、室壁瘤和假性室壁瘤 室间隔缺损、瓣膜梗塞、室间隔缺损、瓣膜梗塞、缩窄性心包炎缩窄性心包炎发发 生生 率率 病因学病因学1958196319841988 枪
2、弹伤枪弹伤42456 刺刺 伤伤64463钝器伤钝器伤176炮击伤炮击伤137 医院性医院性125其其 它它5412合计（年均数合计（年均数)163（27/年）年）1069（213/年）年）Mattox.k.l.et.al.Ann.Surg.209:698 1989 1993-2003由急诊收入院由急诊收入院 例数例数治疗方式治疗方式预后预后穿透伤穿透伤（刀刺（刀刺10）右室破裂右室破裂6急诊修补急诊修补好好左室破裂左室破裂2急诊修补急诊修补好好右房破裂右房破裂1急诊修补急诊修补好好主主A右房瘘右房瘘1择期修补择期修补好好非穿透伤非穿透伤（车祸（车祸4压伤压伤1）心肌挫伤心肌挫伤2保守治疗保守
3、治疗好好心肌挫伤心肌挫伤并多发伤并多发伤2保守治疗保守治疗死亡死亡 主动脉右房瘘主动脉右房瘘1择期手术择期手术死亡死亡 房间隔缺损房间隔缺损1介入介入好好急诊医学重视的原因急诊医学重视的原因l心脏创伤是创伤病人的死亡原因之一心脏创伤是创伤病人的死亡原因之一l心脏外伤是多发伤中容易被忽略的致命伤心脏外伤是多发伤中容易被忽略的致命伤l发病率稳步增加发病率稳步增加l急诊医生要注意急诊医生要注意CRP对心脏带来的损伤对心脏带来的损伤l急诊医疗中要提高诊断的警惕性急诊医疗中要提高诊断的警惕性l急诊病人要加强应急处置的措施急诊病人要加强应急处置的措施 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 损伤的特征损伤的特征
4、l大部分产生于胸部暴力伤，少部分产生于身体大部分产生于胸部暴力伤，少部分产生于身体其它部位的外伤其它部位的外伤l胸部闭合伤中心脏损伤发生占胸部闭合伤中心脏损伤发生占10%16%Olsorsky MR,etcd.Augiology 1997 48 423l胸部闭合伤引起的心脏损伤中胸部闭合伤引起的心脏损伤中25%无肋骨骨折无肋骨骨折 葛宝丰葛宝丰 现代创伤治疗学现代创伤治疗学 2001 3 390l临床表现可在事故发生后数天或数周仍不明显临床表现可在事故发生后数天或数周仍不明显 Eugene Brauawald Heart disease 1997 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 损伤的类型损
5、伤的类型l心肌：挫伤心肌：挫伤 撕裂撕裂 破裂破裂 室间隔穿孔室间隔穿孔 室壁瘤室壁瘤 心包积血、压塞心包积血、压塞l心包：心包炎心包：心包炎 心包撕裂心包撕裂 出血出血 心脏疝心脏疝l心内膜结构：乳头肌断裂心内膜结构：乳头肌断裂 腱索断裂腱索断裂 半月瓣破裂半月瓣破裂l冠壮动脉：血栓形成冠壮动脉：血栓形成 撕裂撕裂 瘘瘘非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心包心包l心包钝性损伤常见的是挫伤、撕裂式破裂心包钝性损伤常见的是挫伤、撕裂式破裂l常与严重的心脏损伤并存，很少是孤立伤常与严重的心脏损伤并存，很少是孤立伤l临床特征：心包摩擦音、心音遥远、奇脉临床特征：心包摩擦音、心音遥远、奇脉l诊断：诊断
6、：ECG低电压、超声心动确诊心包积液低电压、超声心动确诊心包积液l治疗：无严重并发症者可吸收，心脏压塞需急诊手术治疗：无严重并发症者可吸收，心脏压塞需急诊手术 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心肌挫伤心肌挫伤 临床特征：临床特征：l75%挫伤同时有胸部表面伤，易被掩盖挫伤同时有胸部表面伤，易被掩盖l最常见症状：心前区疼痛最常见症状：心前区疼痛l硝酸甘油等药物难以缓解疼痛硝酸甘油等药物难以缓解疼痛l心电图：心电图：Q波改变、波改变、ST段下降、段下降、T波异常有重要波异常有重要意义，无意义，无100%特异性，需作其它检查特异性，需作其它检查l大面积挫伤中，常见多样性心律失常大面积挫伤中
7、，常见多样性心律失常非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心肌挫伤心肌挫伤 临床特征：临床特征：lCK-MB检出率约在检出率约在20%l超声心动图尽早检查，可探察室壁运动异常和超声心动图尽早检查，可探察室壁运动异常和心脏扩大心脏扩大lECT可指出损害的部位，范围和程度可指出损害的部位，范围和程度 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心肌挫伤心肌挫伤 治疗：治疗：l重视和程度等同于心梗心肌损害的程度重视和程度等同于心梗心肌损害的程度l治疗与心梗相似，但禁用抗凝剂和溶栓剂治疗与心梗相似，但禁用抗凝剂和溶栓剂l预后远好于心梗预后远好于心梗 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心脏破裂
8、心脏破裂左室左室右室右室心房心房室间室间房间房间发发 生生 率率0.5%0.5%10%10%危险程度危险程度几分钟几分钟死亡死亡30分钟分钟死亡死亡手手 术术紧急手术紧急手术+心包穿刺心包穿刺择期手术择期手术 介入介入介入介入治疗成功治疗成功很低很低很低很低低低好好好好注：部分病人继发于心脏坏死、钙化、破裂、过程不一 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心脏复苏并发症心脏复苏并发症l心室破裂心室破裂l心房破裂心房破裂l主动脉破裂主动脉破裂l乳头肌破裂乳头肌破裂l冠状动脉夹层血肿冠状动脉夹层血肿 发生率在增加，指望加强教育、正确操作发生率在增加，指望加强教育、正确操作 急诊室复苏性开胸术规则急诊室
9、复苏性开胸术规则穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤到达到达ER时存在生命体征？时存在生命体征？损伤的方式损伤的方式途中死亡途中死亡失去生命体征失去生命体征5min复苏性胸廓切开术复苏性胸廓切开术恢复生命体征恢复生命体征宣布死亡宣布死亡送至大手术室送至大手术室钝器伤钝器伤穿透伤穿透伤现场生命体征现场生命体征ER生命体生命体征征ER生命体生命体征征无无无无无无无无有有否否否否是是是是有有典型病例典型病例(一一)l中年男性，因中年男性，因“全身多处外伤后全身多处外伤后8小时小时”于于2004年年3月月7日入院。日入院。l检查发现右第检查发现右第1-7肋骨骨折，右侧血气胸，肺被肋骨骨折，右侧血气胸，肺被压缩
10、约压缩约50%。胸骨左缘收缩期三至四级收缩期胸骨左缘收缩期三至四级收缩期杂音，心包摩擦音阳性。杂音，心包摩擦音阳性。l追问病史无心脏病史及劳累后气促、经常感冒追问病史无心脏病史及劳累后气促、经常感冒病史。病史。典型病例典型病例(一一)超声检查：超声检查：l房间隔中部回声失落，测大小约房间隔中部回声失落，测大小约9mm；l彩色多谱勒显示：房水平左向右分流频谱，彩色多谱勒显示：房水平左向右分流频谱，l右心房、右心室扩大，肺动脉增宽，余房室大小及主动右心房、右心室扩大，肺动脉增宽，余房室大小及主动脉内径正常，室间隔及左室后壁部分呈同向运动，厚度脉内径正常，室间隔及左室后壁部分呈同向运动，厚度正常；正
11、常；l右房顶部可见少量液性暗区，间距右房顶部可见少量液性暗区，间距9mm。印象印象l 房间隔缺损房间隔缺损l 肺动脉高压肺动脉高压l 左室收缩功能正常左室收缩功能正常典型病例典型病例(一一)磁共振磁共振l心脏体积明显增大，各心室、房显示良好，横心脏体积明显增大，各心室、房显示良好，横轴位上可见房音隔缺损约轴位上可见房音隔缺损约1.0cm左右，肺动脉走左右，肺动脉走行正常，管腔横径明显增宽，双侧胸腔可见积行正常，管腔横径明显增宽，双侧胸腔可见积液。液。印象印象l1、双侧胸腔积液。、双侧胸腔积液。l2、先性心脏病，房音隔缺损，肺动脉高压。、先性心脏病，房音隔缺损，肺动脉高压。典型病例典型病例(一一
12、)介入手术修补房缺经过：介入手术修补房缺经过：l局麻下穿刺局麻下穿刺RFV，送入，送入6F静脉鞘。静脉鞘。l从从RFV送入送入6F端孔导管经端孔导管经IVCRARVMPA，测压，测压，PASP为为45mmHg。l沿端孔导管送入沿端孔导管送入0.35260cm加硬交换导丝送入至加硬交换导丝送入至LSPV，沿交换导丝送入沿交换导丝送入40mm测量球囊导管至房间隔处，肝素化。测量球囊导管至房间隔处，肝素化。l用稀释造影剂充胀球囊，见房间隔处球囊显用稀释造影剂充胀球囊，见房间隔处球囊显“凹凹”征，测征，测“凹凹”征为征为19.8mm。l选择选择20mm双盘关闭器与钢缆相连后沿双盘关闭器与钢缆相连后沿1
13、2F输送至输送至LA，在，在LA张开远端盘后回拉至张开远端盘后回拉至IAS处，在处，在RA张开近端盘，关闭张开近端盘，关闭ASD，经超声心动图证实关闭器位置好，无残余分流后，释，经超声心动图证实关闭器位置好，无残余分流后，释放关闭器，撤除导管，结束关闭术。放关闭器，撤除导管，结束关闭术。典型病例（二）典型病例（二）l患者卓敬全，男，年龄：患者卓敬全，男，年龄：40岁入院日期：岁入院日期：2003-12-27 l入院诊断：入院诊断：多发伤：多发伤：1.脑挫裂伤、颅底骨折；脑挫裂伤、颅底骨折；2.胸部闭合伤：左侧血气胸、右侧血胸、双侧胸部闭合伤：左侧血气胸、右侧血胸、双侧肺肺 挫伤；挫伤；3.右股
14、骨下段骨折；右股骨下段骨折；4.多处软组织损多处软组织损伤；伤；5.气管切开术后气管切开术后典型病例（二）典型病例（二）入院时情况入院时情况 12月月26日复查胸部日复查胸部CT示：示：“左侧气胸，肺组织受压左侧气胸，肺组织受压约约65%，右侧挫伤性湿肺，未排除肺出血可能；双侧血，右侧挫伤性湿肺，未排除肺出血可能；双侧血胸；左侧肋骨骨折，并局部皮下气肿胸；左侧肋骨骨折，并局部皮下气肿”，给予气管切开、，给予气管切开、左侧胸腔闭式引流等处理。入我院左侧胸腔闭式引流等处理。入我院ICU时查体：脉搏时查体：脉搏115次分，呼吸次分，呼吸32次分，血压次分，血压10053mmHg。急性病。急性病容，胸
15、廓不对称无畸形，左侧胸廓略饱满，呼吸急促，容，胸廓不对称无畸形，左侧胸廓略饱满，呼吸急促，左上胸壁可见一胸腔闭式引流管，引出血性液，已无水左上胸壁可见一胸腔闭式引流管，引出血性液，已无水柱波动，未见气泡逸出，双侧胸前、侧壁可触及大量皮柱波动，未见气泡逸出，双侧胸前、侧壁可触及大量皮下气肿，听诊呼吸音粗，双肺可闻及大量痰鸣音，未闻下气肿，听诊呼吸音粗，双肺可闻及大量痰鸣音，未闻及干性罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动明显，心率及干性罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动明显，心率112次次/分，律齐，未闻及明显杂音分，律齐，未闻及明显杂音典型病例（二）典型病例（二）治疗经过治疗经过 于于1月月4日复查胸部日复查胸部
16、CT未发现明显外伤性主动脉夹层未发现明显外伤性主动脉夹层动脉瘤，但患者随后频繁出现发作性呼吸困难、咳粉红动脉瘤，但患者随后频繁出现发作性呼吸困难、咳粉红性泡沫样痰、发作时双肺大量湿罗音、肝脏肿大及心脏性泡沫样痰、发作时双肺大量湿罗音、肝脏肿大及心脏杂音等症状及体征，中心静脉压持续较高（大于杂音等症状及体征，中心静脉压持续较高（大于20cm水柱），胸片提示心衰改变，多次床边水柱），胸片提示心衰改变，多次床边B超及双侧胸腔超及双侧胸腔引流为顽固性胸腔积液，于引流为顽固性胸腔积液，于1月月6日查心脏彩超提示：双日查心脏彩超提示：双房及左室增大、左室收缩功能正常、主动瓣返流（少房及左室增大、左室收缩功
17、能正常、主动瓣返流（少量）、二、三尖瓣上返流（少量）、心包积液（少量）、量）、二、三尖瓣上返流（少量）、心包积液（少量）、主动脉根部有一主动脉根部有一3.54cm2无回声区，考虑外伤性血肿。无回声区，考虑外伤性血肿。经心胸内、外科会诊后考虑为外伤致心脏挫伤导致心肌经心胸内、外科会诊后考虑为外伤致心脏挫伤导致心肌损伤引起的以右心衰为主的全心衰竭，目前暂无外科干损伤引起的以右心衰为主的全心衰竭，目前暂无外科干预指征，预指征，典型病例（二）典型病例（二）治疗经过治疗经过l但患者仍频繁心衰发作，可脱呼吸机时间较以前缩短，但患者仍频繁心衰发作，可脱呼吸机时间较以前缩短，心功能状况明显进一步恶化，心脏杂音
18、较前改变，除原心功能状况明显进一步恶化，心脏杂音较前改变，除原有心尖区收缩期杂音外，现出现二、三尖瓣区舒张期杂有心尖区收缩期杂音外，现出现二、三尖瓣区舒张期杂音，且杂音呈进行性增强。为进一步明确心脏问题，病音，且杂音呈进行性增强。为进一步明确心脏问题，病情稍平稳后于情稍平稳后于2月月5日第三次复查心脏彩超结果提示主动日第三次复查心脏彩超结果提示主动脉瓣夹层、三尖瓣中到大量返流，并行胸部脉瓣夹层、三尖瓣中到大量返流，并行胸部CT扫描提示扫描提示双肺较多实变影，遂再次请心内科、心胸外科、双肺较多实变影，遂再次请心内科、心胸外科、B超室超室及放射科联合会诊，确定患者诊断为及放射科联合会诊，确定患者诊
19、断为“创伤性心脏病、创伤性心脏病、主动脉夹层、双肺感染并部分实变主动脉夹层、双肺感染并部分实变”。典型病例（二）典型病例（二）治疗经过治疗经过 患者于患者于2004年年2月月12日开胸手术，术中发现心脏明显日开胸手术，术中发现心脏明显增大，左室构成心尖，右心房壁可触到明显收缩期震颤增大，左室构成心尖，右心房壁可触到明显收缩期震颤.升主动脉增粗稍扩张升主动脉增粗稍扩张,直径直径45mm.肺动脉主干不粗，肺动脉主干不粗，35mm.未发现合并其他畸形未发现合并其他畸形.心内探查所见：左房无血心内探查所见：左房无血栓，主动脉瓣瓣环扩大，关闭不全。主动脉跟部后壁内栓，主动脉瓣瓣环扩大，关闭不全。主动脉跟
20、部后壁内膜与动脉轴呈垂直方向一横行撕裂口，裂口延伸至主动膜与动脉轴呈垂直方向一横行撕裂口，裂口延伸至主动脉后瓣内，并深达右心房，形成主动脉右房漏，撕裂内脉后瓣内，并深达右心房，形成主动脉右房漏，撕裂内膜内形成夹层，行主动脉瓣置换膜内形成夹层，行主动脉瓣置换+主动脉根部内膜撕裂主动脉根部内膜撕裂修补修补+主动脉右房漏修补术。患者再次入主动脉右房漏修补术。患者再次入ICU科后经加强科后经加强呼吸道管理、控制液体、强心、利尿、扩血管、抗感染呼吸道管理、控制液体、强心、利尿、扩血管、抗感染及纤支镜呼吸道管理，从及纤支镜呼吸道管理，从2月月22日开始脱呼吸机，改经日开始脱呼吸机，改经气管套管、人工鼻吸氧
21、，气管套管、人工鼻吸氧，典型病例（二）典型病例（二）出院情况出院情况l症状体征转归：症状体征转归：患者一般情况好，无发热，无咳嗽、咳患者一般情况好，无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸闷、气促，饮食好，大小便正常。痰，无呼吸困难，无胸闷、气促，饮食好，大小便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，心率查体：神志清楚，双肺呼吸音清，心率75次次/分，律齐，分，律齐，正常人工瓣膜音，下肢无水肿。右股骨正侧位片示：对正常人工瓣膜音，下肢无水肿。右股骨正侧位片示：对线结位差。患者家属要求出院回家就近医院治疗骨折。线结位差。患者家属要求出院回家就近医院治疗骨折。l辅助检查结果：胸片、心电图、心脏辅助检查结果：胸片、心电图、心脏B基本正常。基本正常。PT：21秒。秒。l治疗效果判断：治愈治疗效果判断：治愈谢谢 谢谢
