1、创 伤 早 期 诊 治 原 则一、创伤的定义和分类一、创伤的定义和分类二、创伤临床表现及特点二、创伤临床表现及特点三、创伤的并发症三、创伤的并发症四、创伤的诊治四、创伤的诊治创创 伤伤 的的 定定 义义 创伤含意较广，这里是除外精神创伤的创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。著名外科学家裘法祖讲到：著名外科学家裘法祖讲到：“研究创伤研究创伤外科学也就等于提高外科基础的全部知外科学也就等于提高外科基础的全部知识，创伤外科学实际上就是一部外科学
2、识，创伤外科学实际上就是一部外科学基础基础”。50米高脚手架突然垮塌米高脚手架突然垮塌 创伤类型 依据部位依据部位及治疗特点及治疗特点颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外 骨盆-骨科脊柱-骨科 四肢-骨科盆腔-泌外体表-烧伤 轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等 重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍重伤重伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍创伤严重程度的判断及评价方
3、法l判断依据：判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小l评价方法：评价方法：各种具针对性的分级及评分系统各种具针对性的分级及评分系统 GCS (Glasgow coma scale)AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)ASIA (American spinal cord injury association)l分级及评分意义：分级及评分意义：a.判断预后判断预后 b.评估治疗方法评估治疗方法Glasgow Coma ScaleEye OpeningBest VerbalBest MotorScaleNon
4、eNoneNone1To PainIncomprehensible SoundsExtension to Pain2To VoiceInappropriate WordsFlexion to Pain3SpontaneousConfusedWithdraws to Pain4OrientedLocalizes Pain5Obeys Commands61分分分值分值1234565腹腹部部皮肤皮肤擦擦/挫挫/浅撕浅撕裂裂(20cm)/撕脱伤撕脱伤20cm深入皮下组深入皮下组织丢失织丢失100cm2但失血量但失血量20%血管血管髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉重度裂伤髂内外静脉重度裂伤
5、,髂总静脉轻髂总静脉轻裂伤裂伤髂总髂总/内内/外动脉轻度裂伤外动脉轻度裂伤门门/肾肾/脾脾/肠系膜上静脉轻度裂伤肠系膜上静脉轻度裂伤肝肝/肾肾/脾脾/肠系膜上动脉轻度裂伤肠系膜上动脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总髂总/内内/外外/动脉重度裂伤动脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述动脉重度裂伤左述动脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤腹腔静脉腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤腹主动脉轻裂伤腹主动脉腹主动脉/腹腔静脉重腹腔静脉重度裂伤度裂伤肝撕肝撕脱伤脱伤(肝的肝的所有所有血管血管全部全部断裂断裂内部内部器官器官和空和空腔器腔器官官肾上腺肾上腺/
6、肛肛/卵巢卵巢/阴茎阴茎/会阴轻挫会阴轻挫裂裂左述左述/空腔空腔/实质器官实质器官/胰腺轻胰腺轻挫裂挫裂(未穿通未穿通)网膜网膜/肠系膜肠系膜/挫挫/裂伤失血量裂伤失血量20%胃肠胃肠/肛大块撕脱肛大块撕脱/复杂破裂复杂破裂胆管横断胆管横断,胰重度撕裂胰重度撕裂直肠破裂直肠破裂/复杂复杂/组织丢失组织丢失膀胱膀胱/十二指肠穿孔未横断十二指肠穿孔未横断胎盘剥离伤失血胎盘剥离伤失血20%十二指肠破裂累及壶腹十二指肠破裂累及壶腹或胰或胰十二指肠撕脱十二指肠撕脱/复杂破复杂破裂裂/污染污染实质实质器官器官肾轻挫肾轻挫/裂裂1cm限于腹膜后限于腹膜后,无漏尿无漏尿肝挫裂包膜下面积肝挫裂包膜下面积50%,
7、直直径径2cm,深深3cm脾挫、裂伤面积脾挫、裂伤面积50%,直径直径2cm,深深50%裂裂1cm无漏尿无漏尿肝肝/脾挫伤包膜下脾挫伤包膜下50%,直径直径3cm,失血失血20%肾裂伤延伸至皮质、髓质，肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾血管受累主肾血管受累肝裂伤实质肝裂伤实质3cm脾段破裂脾段破裂/组织撕脱组织撕脱肾门撕脱伤肾门撕脱伤,全肾及血管全肾及血管毁损毁损肝复杂伤累及肝肝复杂伤累及肝/门门/腔腔静脉静脉/肝动脉肝动脉/主要肝管主要肝管脾大块毁脾大块毁/脾门破裂脾门破裂/撕撕脱脱/星状裂星状裂简明创伤评分（简明创伤评分（AIS-90）标准）标准 1=轻，轻，2=中，中，3=重，重，4=极重，极
8、重，5=危重，危重，6=死亡死亡九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表20创伤严重程度评分 AIS-ISS评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS120次分；发热38；血小板减少；尿中出现脂肪滴；血沉快70mmh；血清脂酶上升；血中游离脂肪滴 n有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。n无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSystemi
9、c inflammatory response syndrome,2严重创伤、感染、休克或缺血严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤等都再灌注损伤等都可引起；可引起；2全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放；代表的多种炎性介质的失控性释放；2SIRSSIRS是是“免疫亢进免疫亢进”的表现，致自身细胞损伤；的表现，致自身细胞损伤；2SIRSSIRS可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤，导致伤，导致MODSMODS。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSIRS、脓毒症（s
10、epsis）、脓毒性休克（septic shock）和MODS（多器官功能障碍综合症）是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)定义定义：各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。病因病因：感染、休克、过敏、烧伤、创伤、重症胰 腺炎分类分类：速发型速发型(原发性原发性)：原发病直接引起两个或多个器：原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。官系统同时发生功能障碍。迟发型（继发性）迟发型（继
11、发性）：首先发生某一个器官功能的不全，：首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。之后再序贯性发生不全或衰竭。累积型累积型：慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。：慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。常见MODS的临床表现器官器官病症病症心脏心脏急性心力衰竭急性心力衰竭外周循环外周循环休克休克肺脏肺脏ALI/ARDS肾脏肾脏ARF胃肠道胃肠道应激性溃疡应激性溃疡/肠麻痹肠麻痹肝脏肝脏急性肝衰急性肝衰脑脑CNS衰竭衰竭凝血功能凝血功能DIC应激性溃疡应激性溃疡(SU)机体在各种严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激动状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消
12、化道出血，少数可并发穿孔外科常见病因：严重创伤（颅脑创伤、重度烧伤、多发创伤、大型手术）SU临床特征临床特征原发病越重，发病率越高发病时间相对集中：1-2周多无前驱症状，常被原发病掩盖，已被忽视主要表现：呕血、黑便（5-10%）大量出血（2-5%）创 伤 救 治高级创伤生命支持 ATLS,Advanced Trauma Life Support现代创伤救治原则与流程高级创伤生命支持ATLS,Advanced Trauma Life Support黄金黄金1小时小时 院前急救院前急救首次评估首次评估二次评估二次评估40Golden Hour，黄金一小时，黄金一小时创伤病人死亡时间分布数秒至数分钟
13、（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低院前急救的内容PREHOSPITAL CARE 维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间Prehospital care 1.Securing the area 2.Determining the need for emergency treatment 3.In
14、itiating treatment according to protocols for medical direction 4.Communicating with medical control 5.Rapid transfer of the patient to a trauma center The last diagnosis创伤患者的运送创伤患者的运送（Transportation)体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开
15、院前分诊（Triage)年龄55或5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离Conventional wisdom suggests that a 50%over-triage rate may be required to minimize under-triage.The accepted norm for under-triage is less than 3%.ATLS处理原则抢救第一，检查其次抢救第一，检查其
16、次1.优先处理最危急患者生命的情况2.不必因诊断不明确而延误有效的治疗3.病史在首次评估与诊治中不是必需的重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史创伤的急救首要步骤：ABCsABC首次评估 Primary Surv
17、ey A,Airway maintenance and cervical spine protectionB,Breathing and ventilationC,Circulation and hemorrhage controlD,Disability:neurologic statusE,Exposure/Enviromental control /EvaluationA：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift,jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）B：呼吸与通气支持通过
18、视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人D：功能残疾神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die,硬膜外血肿E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患
19、者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。首次评估伴随的治疗A：jaw thrust,chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv,无效则输血。同型血vs O型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注 在什么情
20、况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查二次评估 Secondary Survey在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Head to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice60创伤检查注意事项 抢救第一，检查第二抢救第一，检查第二 爱伤观念爱伤观念 简捷简捷 重点突出重点突出 注意隐匿损伤注意隐匿损伤 动
21、态观察动态观察病史：A：AllergiesM：Medications currently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的亲属、现场救治人员询间过去病史和创伤发生的情况创伤机制：钝性伤：询间是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护致致 伤伤 原原
22、 因因伤因及伤情伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折社会及心理因素：社会及心理因素：既往史高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎用药史皮质激素细胞毒药物头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理头颅意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科
23、医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤胸部创伤的分类：闭合性，开放性胸部创伤的表现：胸痛，咯血，呼吸困难 休克征象 胸，心，肺部体征及X线表现 胸部检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、心脏、食管等v紧急开胸手术紧急开胸手术(急诊室)(Emergency Room Thoracotomy,ERT)穿通性胸伤伴有重度休克者穿通性胸
24、伤濒死者急性心脏压塞者胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物胸部损伤治疗原则：1.保持呼吸道通畅，防治低氧血症。2.稳定胸廓,恢复胸膜腔的负压 。3.抗休克。4.防治感染。腹部损伤发生率及死亡率腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的0.4%1.8%；在战时约占5%8%，在对越自为反击战中为4%。腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎。病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率
25、可高达1020%。因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加。故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔穿刺及灌洗、腹部超声，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等腹部腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音腹部损伤诊断 了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情
26、紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治疗 当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。明显的腹膜刺激征者。有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；有呕血、尿血或便血者；直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；受伤当时临床
27、症状不明显，但以后逐渐加重者。以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠；有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查骨骼、肌肉四
28、肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查注意：不检查患者的背部，不是完整的检查神经系统CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。伤口检查 形状 深度 出血情况 污染情况 有无异物一、全身治疗(Total body treatment)1.抗感染(infection treatment)预防性
29、抗菌素的使用原则:a.污染较重、失活组织较多的开放性损伤,尤其是火器伤.b.颌面、胃肠道和会阴部损伤 c.组织缺氧时间较长 d.机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.2.体液调整 脱水(desiccation):出现口渴、尿少、血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体.血清钾异常:a伤后早期血钾增高.b蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补充.c一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充.血清钙降低 酸碱失衡(acid-base disturbance):a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速 b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等 3.
30、营养支持(nutritional support)二.局部治疗(Local therapeutics)1.一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合.2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝合.清创术(debridement)基本要求(foundation Demand)1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物.2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时.3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创.4.根据先重后轻的原则清创.5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.方法和步骤 1.清洗伤口周围,保护创口.2.清创的切口
31、要选择合适,不影响以后的功能.3.由浅如深地逐层清除失活组织.4.清除血块、组织碎片和异物.5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损.6.妥善止血 7.神经或肌腱损伤清除表面污物、准确缝合.8.清除完毕,用双氧水及灭菌盐水冲洗.9.颅、胸、腹、关节腔外一般一期缝合，其他部位根据伤口污染情况决定是否一期缝合.10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定制动,禁用石膏管形.11.盲管引流不畅时作低位引流.12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.小小 结结 目前全球死亡和残疾的首要原因、我国第四位重要死因概念：由机械性外力造成的组织损伤创伤类型：多发伤、复合伤 创伤严重程度的评价方法：GCS，AIS-ISS,ASIA并发症:感染、休克、脂肪栓塞综合征、挤压综合征 ATLS，原则ABCs,AMPLE
