1、冠心病冠心病山西医科大学山西医科大学 冠心病冠心病定义定义：指冠状动脉粥样硬化使血管指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞、和（或）因冠状动脉功腔狭窄、阻塞、和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉心脏而引起的心脏病，统称为冠状动脉心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。1 1、定义、定义2 2、病因、病因3 3、发病机制、发病机制4 4、临床分型（心绞痛、临床分型（心绞痛、心肌梗死心肌梗死）5 5、治疗（、治疗（1 1、2 2）6 6、护理问题及护理措施（、护理问题及护理措施（1 1、2
2、 2）7 7、健康教育（、健康教育（1 1、2 2）8 8、冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥病因病因主要危险因素主要危险因素年龄、年龄、性别性别多见于40岁以上人群，男性较女性多见。血脂异血脂异常常脂质代谢异常是动脉粥样硬化是最重要的危险因素。高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病及糖耐及糖耐量异常量异常次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物进食过多的动物脂肪、胆固醇、脂肪、胆固醇、糖和钠盐糖和钠盐遗传因素遗传因素A A型性格等型性格等发病机制：发病机制：由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一
3、些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如
4、果痉挛超过超过3030分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。临床分型临床分型隐匿型：隐匿型：STST段压低、段压低、T T波地平或倒置波地平或倒置心绞痛型：心绞痛型：最常见，发作性胸骨后疼痛最常见，发作性胸骨后疼痛心肌梗死型：心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌缺血症状严重，由冠脉闭塞致心肌缺血性急性坏死所致性急性坏死所致心力衰竭心力衰竭型（缺血性心肌病型（缺血性心肌病）：）：心脏增大、心力心脏增大、心力衰竭和心率失常。衰竭和心率失常。猝死型：猝死型：严重室性心律失常所致严重室性心律失常所致以上以上5 5种可合并出现种可合并出现心绞痛心绞痛稳定性心绞痛
5、稳定性心绞痛：定义：定义：冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷加重而引冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷加重而引起的心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧的临床综合症起的心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧的临床综合症典型典型表现：表现：发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制后消失休息或用硝酸酯制后消失发作期的治疗：发作期的治疗：立即休息立即休息药物治疗：选用作用快的硝酸酯制剂；如硝酸甘油、硝药物治疗：选用作用快的硝酸酯制剂；如硝酸甘油、硝酸异山梨酸异山梨酯酯缓
6、解期的治疗：缓解期的治疗：一般不需要卧床休息，避免各种诱因；一般不需要卧床休息，避免各种诱因；药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、调血管药物、药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、调血管药物、ACEIACEI、硝酸酯制剂、硝酸酯制剂、CACA通道阻滞剂等通道阻滞剂等非药物治疗：运动锻炼法、血管重建治疗、增强型体外非药物治疗：运动锻炼法、血管重建治疗、增强型体外反搏等反搏等非药物治疗：非药物治疗：冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛定义：定义：除稳定型心绞痛以外除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛的缺血性胸痛临床临床表现：表现：休息时或轻微活动即可诱发，休息时或轻微活动即可诱发，发作时表现有发作
7、时表现有STST段抬高的变异段抬高的变异型心绞痛型心绞痛原有稳定型在原有稳定型在1 1个月内发作频个月内发作频率增加，程度增加，时限延长、率增加，程度增加，时限延长、诱因改变、硝酸酯类药物缓解诱因改变、硝酸酯类药物缓解作用减弱作用减弱1 1个月内新发生的较轻负荷所个月内新发生的较轻负荷所发生的心绞痛发生的心绞痛非手术治疗非手术治疗：卧床休息，密切观察病情卧床休息，密切观察病情止痛，变异型心绞痛以钙通道阻滞剂首选止痛，变异型心绞痛以钙通道阻滞剂首选抗凝，尽早应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子抗凝，尽早应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素肝素手术治疗：手术治疗：冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术心绞痛的护理问
8、题及护理措施：心绞痛的护理问题及护理措施：一、疼痛：胸痛一、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关休息与活动：发作时卧床休息休息与活动：发作时卧床休息心理护理心理护理给给氧氧疼痛观察疼痛观察用药用药护理：硝酸甘油静滴要控制滴数，防低血压的发生；护理：硝酸甘油静滴要控制滴数，防低血压的发生；他汀类药物要监测生化指标，因其能引起肝脏损伤和肌他汀类药物要监测生化指标，因其能引起肝脏损伤和肌病病减少减少和避免诱因和避免诱因二、活动无耐力二、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关评估活动受限程度评估活动受限程度制定制定活动计划活动计划观察和处理活动中不良反应观察和处理活动
9、中不良反应健康指导：健康指导：疾病知识指导疾病知识指导 ：合理饮食，少食多餐，多摄入膳食合理饮食，少食多餐，多摄入膳食纤维；戒烟、限酒；适量运动；自我心理调适纤维；戒烟、限酒；适量运动；自我心理调适用药指导：用药指导：出院后遵医嘱服药，自我检测药物的不良出院后遵医嘱服药，自我检测药物的不良反应，外出随身携带硝酸甘油以备急用反应，外出随身携带硝酸甘油以备急用病情监测指导：病情监测指导：教会家属心绞痛的缓解方法，胸痛发教会家属心绞痛的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油心肌梗死心肌梗死定义：定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供在冠状动脉
10、病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久 地急性缺血所地急性缺血所致的心肌细胞死亡致的心肌细胞死亡。临床临床表现：表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变。计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变。诊断：诊断：必须具备以下必须具备以下3 3条标准的条标准的2 2 条条缺血缺血性胸痛的临床病史性胸痛的临床病史心电图的动态演变心电图的动态演变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变治疗：治疗：一、一般治疗一、一般治疗休息：休
11、息：未进行再灌注治疗前应绝对卧床休息。未进行再灌注治疗前应绝对卧床休息。给给氧：氧：常规给氧常规给氧监测：监测：急性期常规安置于心脏重症监护病房，进行生命急性期常规安置于心脏重症监护病房，进行生命体征、心电监测体征、心电监测3535天，除颤仪处于随时备用状态。天，除颤仪处于随时备用状态。阿司匹林阿司匹林：抗血小板聚集，为溶栓治疗前常规用药。：抗血小板聚集，为溶栓治疗前常规用药。二、解除疼痛：二、解除疼痛：哌替啶；可待因；硝酸甘油等哌替啶；可待因；硝酸甘油等三、再灌注心肌：三、再灌注心肌：积极的治疗措施为起病积极的治疗措施为起病3636小时（最多小时（最多1212小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心
12、肌得到再灌注。小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。常用为和溶栓治疗常用为和溶栓治疗四、消除心律失常四、消除心律失常五、控制休克五、控制休克六、治疗心力衰竭六、治疗心力衰竭七、其它治疗：如抗凝疗法、极化液疗法七、其它治疗：如抗凝疗法、极化液疗法护理问题及护理措施护理问题及护理措施一、疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关一、疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关休息：发病休息：发病1212小时内应该绝对卧床休息，保持环境安静，小时内应该绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。限制探视。饮食：起病后饮食：起病后412412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过渡到低脂低
13、胆固醇饮食，少食多餐。随后过渡到低脂低胆固醇饮食，少食多餐。给给氧：鼻导管给氧，氧流量氧：鼻导管给氧，氧流量25L/min 25L/min。心理心理护理护理止痛治疗：遵医嘱给予吗啡或哌替啶，注意观察有无呼止痛治疗：遵医嘱给予吗啡或哌替啶，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。吸抑制等不良反应。溶栓治疗溶栓治疗二、活动无耐力：与心肌的供需失调有关二、活动无耐力：与心肌的供需失调有关评估进行康复训练的适应症评估进行康复训练的适应症解释合理运动的重要性解释合理运动的重要性制定个体化运动处方制定个体化运动处方活动时的监测：心率增加活动时的监测：心率增加10201020次次/分为正常反应分为正常反应三、有便秘
14、的危险：与进食少、活动少、不习惯三、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关床上排便有关评估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度，平评估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物时有无习惯性便秘，是否服用通便药物指导病人采取通便措施：合理饮食；缓泻剂指导病人采取通便措施：合理饮食；缓泻剂四、潜在并发症：猝死四、潜在并发症：猝死急性急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化五、潜在并发症：心理衰竭五、潜在并发症：心理衰竭健康指导健康指导:疾病知识指导疾病知识指导心理指导心理指导康复康复指导指导用药用药指导
15、和健康监测指导和健康监测照顾者指导照顾者指导CABGCABG（冠状动脉搭桥术）（冠状动脉搭桥术）定义：定义：冠状动脉旁冠状动脉旁路移植术即冠状动脉路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭搭桥术，简称冠脉搭桥术，英文桥术，英文Coronary Coronary Artery Bypass Artery Bypass GraftingGrafting缩写缩写CABGCABG，是是国际上国际上公认的治疗公认的治疗冠心病最有效的方法。冠心病最有效的方法。方法方法：用用移植的血管移植的血管即桥血管即桥血管(常为常为大隐静脉大隐静脉及及带蒂的乳内动脉带蒂的乳内动脉，也，也有用有用桡动脉桡动脉，带蒂胃网带蒂胃网
16、膜动脉膜动脉和其它肢体动静和其它肢体动静脉脉)在升主动脉根部与病在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建变冠状动脉梗阻以远建立一条血管立一条血管通路通路；带带蒂蒂动脉不必与升主动脉根动脉不必与升主动脉根部相接。部相接。手术适应症手术适应症1 1、稳定性心绞痛、稳定性心绞痛:心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄回旋之近端明显狭窄70%70%，冠状动脉三支病变者，尤其心功能左室射血分数低者。，冠状动脉三支病变者，尤其心功能左室射血分数低者。2 2、不稳定
17、性心绞痛、不稳定性心绞痛:典型心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗典型心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显回旋之近端明显狭窄狭窄70%70%。3 3、心肌梗塞后、心肌梗塞后:内科介入治疗失败者，患者症状持续，血流动力学不内科介入治疗失败者，患者症状持续，血流动力学不稳定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室间隔缺损。稳定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室间隔缺损。4 4、冠状动脉严重狭窄、冠状动脉严重狭窄:冠状动脉三个主要分支冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右前降支、回旋支、右冠状
18、动脉冠状动脉)有重度狭窄者有重度狭窄者(狭窄程度超过狭窄程度超过75%)75%)，不论症状轻重，均可考，不论症状轻重，均可考虑手术。虑手术。5 5、冠心病导致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠状动脉三支、冠心病导致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠状动脉三支病变所致。病变所致。6 6、内科介入治疗失败病例。、内科介入治疗失败病例。7 7、既往曾经接受过冠状动脉搭桥术，出现症状，非外科治疗无效病、既往曾经接受过冠状动脉搭桥术，出现症状，非外科治疗无效病例。例。术后并发症术后并发症I.I.急性心肌梗死急性心肌梗死II.II.冠状动脉血管痉挛冠状动脉血管痉挛III.III.血运重建不全血运重建不
19、全IV.IV.心律失常心律失常V.V.左左心功能不全心功能不全VI.VI.术后术后出血出血VII.VII.心包心包填塞填塞VIII.VIII.胸骨裂开胸骨裂开IX.IX.呼吸功呼吸功能不全能不全冠状动脉搭桥术后监测要点冠状动脉搭桥术后监测要点心率、心律心率、心律血压血压体温、末梢循环体温、末梢循环 心电图心电图观察引流观察引流水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡呼吸功能呼吸功能血糖血糖患肢的护理患肢的护理术后观察要点及护理措施术后观察要点及护理措施观察观察心率的变化。最好控制在心率的变化。最好控制在60608080次分。次分。保持保持血压的稳定，血压最后控制在血压的稳定，血压最后控制在10
20、0-140100-14060-90mmHg60-90mmHg，合并高血压患者应控制在合并高血压患者应控制在120-140120-14080-90mmHg80-90mmHg为宜。为宜。术术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油（公斤体重后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油（公斤体重*0.3mg0.3mg50ml50ml）或硝普钠（公斤体重）或硝普钠（公斤体重*0.3mg0.3mg50ml50ml）监测监测心电图。观察心律变化及各导联心电图心电图。观察心律变化及各导联心电图ST-TST-T变化变化术术后应用抗凝及抗血小板药物。注意出血情况和血栓形成。后应用抗凝及抗血小板药物。注意出血情况和血栓形成。
21、术术后应密切观察胸腔或心包腔的出血。准确记录胸腔引流后应密切观察胸腔或心包腔的出血。准确记录胸腔引流量，及量，及 时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。充分充分供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不张的发生。供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不张的发生。观察观察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情况。尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情况。维持维持水电解质酸碱平衡，注意观察肝肾功能、血糖、心肌水电解质酸碱平衡，注意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱酶谱 术后注意事项及措施术后注意事项及措施活动：活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活早期体力允许的情况下即可进行适量的小范
22、围活动，从床上活动到床边活动直至下地活动，都应在家属动，从床上活动到床边活动直至下地活动，都应在家属的帮助下完成。适当活动有利于恢复，减少感染几率的帮助下完成。适当活动有利于恢复，减少感染几率。饮食：饮食：部分患者术后有胃胀、恶心、呕吐等症状，初期部分患者术后有胃胀、恶心、呕吐等症状，初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐激，消化系统会逐渐恢复；恢复；术后要限制食物中的术后要限制食物中的脂肪；脂肪；补充充足的补充充足的蛋白质蛋白质手术手术切口：切口：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿手术后切口处会有轻微的发红、疼
23、痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至养的逐步加强，不适会减轻直至消失；消失；由于截取大隐静由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。胸骨伤口：胸骨伤口：心脏手术大多通过开胸途径进行，手术结心脏手术大多通过开胸途径进行，手术结束后用钢丝固定胸骨，故患者在接受冠脉搭桥后的束后用钢丝固定胸骨，故患者在接受冠脉搭桥后的8 8到到1212周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。首先，患者需要避免过度使用手臂，少并发症的发生。首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下之前拖动座位。其次，患比如将自己推离座椅或在坐下之前拖动座位。其次，患者应该避免提任何重物。最后，患者应该避免将手举过者应该避免提任何重物。最后，患者应该避免将手举过头做事。头做事。1212周周(3(3月月)后，基本可以恢复正常生活后，基本可以恢复正常生活。随访随访
