1、海军总医院心脏中心Department of Cardiology,PLA Navy General Hospital 凝血功能检测及临床意义凝血功能检测及临床意义海军总医院心脏中心一、血栓与心血管疾病二、常见凝血功能的检测与临床意义三、TEG血栓弹力图凝血概述凝血概述正常生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态，一旦这种平衡失调，就会导致异常的出血或血栓形成。许多心血管疾病与血栓密切相关
2、许多心血管疾病与血栓密切相关1.ACS2.房颤心房血栓3.VTE：下肢静脉血栓、肺栓塞4.扩张型心肌病-心室血栓5.其它 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 1.动脉粥样硬化进展过程动脉粥样硬化进展过程进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化的形成正常动脉内皮功能不全急性冠脉综合征急性冠脉综合征斑块破裂、血栓形成是根本原因斑块破
3、裂、血栓形成是根本原因2.房颤房颤 血栓栓塞是房颤最严重的并发症血栓栓塞是房颤最严重的并发症（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占20%20%）5 5倍于正常人倍于正常人,占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的19%19%阵发性和慢性同样危险阵发性和慢性同样危险房颤本身导致一种血栓前状态（血栓前状态（Prothromboticstate,PTS），是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小与左室功能以外的一种状态。房颤易发血栓的机制房颤易发血栓的机制D-Dimer纤维蛋白原 vwF因子P-selectin ICAM(1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损
4、伤AF房颤易发血栓的机制房颤易发血栓的机制v血流动力学异常血流动力学异常：心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞。3.3.静脉血栓栓塞病（静脉血栓栓塞病（venous venous thromboembolism,VTEthromboembolism,VTE）肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,pulmonary embolism,PEPE）是内源性）是内源性/外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍所致外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。的临床和病理生理综合征。肺动脉的栓子约肺动脉的栓子约70708080来自下肢深静脉有来自下肢深静脉有下肢深静脉血栓下
5、肢深静脉血栓（DVTDVT）形成的患者，约半数（）形成的患者，约半数（50507070）发生肺栓塞。）发生肺栓塞。DVTDVT与与PEPE合并占合并占5050，故故DVTDVT是肺栓塞的标志。是肺栓塞的标志。一般讲，一般讲，DVTDVT是源，是源，PTEPTE是果。是果。DVTDVT与与PTEPTE应视为同应视为同一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静脉一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（血栓栓塞病（VTEVTE）。）。由于静脉血流淤滞或管壁损伤，血液呈高凝状态，由于静脉血流淤滞或管壁损伤，血液呈高凝状态，导致导致V V静脉流缓慢或停滞而形成血栓和栓塞。静脉流缓慢或停滞而形
6、成血栓和栓塞。多见于创伤、下肢静脉炎、肿瘤、慢性心肺疾病、多见于创伤、下肢静脉炎、肿瘤、慢性心肺疾病、长期卧床、肥胖、手术后、骨折、糖尿病、妊娠长期卧床、肥胖、手术后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。等患者。4.扩张型心肌病扩张型心肌病左心室血栓形成、动脉栓塞是该病的重要并发症左心室血栓形成、动脉栓塞是该病的重要并发症之一。之一。心室腔扩大、血流淤滞，血流高凝状态心室腔扩大、血流淤滞，血流高凝状态等是血栓形成的重要原因。等是血栓形成的重要原因。多数研究和观察发现扩张型心肌病形成多数研究和观察发现扩张型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳、血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳、血栓的脱落形成
7、栓子，造成栓塞。栓塞以血栓的脱落形成栓子，造成栓塞。栓塞以肺、脑、脾和肾栓塞多见。肺、脑、脾和肾栓塞多见。心血管疾病常用的抗栓药物心血管疾病常用的抗栓药物抗血小板 阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等抗凝药物 低分子肝素（依诺肝素、达肝素、低分子肝素钙）、普通肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等维生素K拮抗剂 华法林心血管疾病与抗栓治疗心血管疾病与抗栓治疗ACS：阿司匹林、波立维、低分子肝素/肝素、替罗非班、比伐卢定等房颤、VTE、心室血栓：抗凝（低分子肝素、维生素K拮抗剂）心脏手术心脏手术/操作与抗凝操作与抗凝体外循环、ECMO、IABP辅助：肝素房间隔介入封堵术后：抗凝、阿司匹林下腔静脉滤器植入术后：华
8、法林其它一、血栓与心血管疾病二、常见凝血功能的检测与临床意义三、TEG血栓弹力图aCa2+aCa2+Ca2+Ca2+Ca2+凝血机制出凝血监测出凝血监测 临床监测：为实验室监测提供线索 实验室监测：为疾病诊断提供依据一、临床监测一、临床监测主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。详见下表：出血病人的临床监测出血病人的临床监测 项目项目 具体内容具体内容 出血情况出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 出血部位出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节 出血状况出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手
9、术后出血 出血诱因出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系 过敏史过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业 用药史用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药 家族史家族史 家族中有无类似出血情况 既往史既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 体检体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿 大，腹部、胸部体征等二、常见实验室检测项目二、常见实验室检测项目1.凝血三项2.ACT3.血小板检测4.纤维蛋白降解产物5.D-Dimer1.凝血三项凝血三项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值
10、（INR）活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶时间（TT）纤维蛋白原定量（FBG）1）血浆凝血酶原时间（）血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）正常参考值：11-13秒。临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种筛查试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子、的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。延长：3秒广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化先天性外源凝血因子、V、减少及纤维蛋白原的缺乏。获
11、得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。缩短：DIC早期呈高凝状态血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因子和血小板活性增高及血管损伤等）口服避孕药先天性凝血因子V增多2）国际标准化比值（）国际标准化比值（international normalized ratio，INR）正常参考值：0.9-1.1。临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT
12、值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂（如华法林）的用量，是一种较好的表达方式。一般指南规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围：2.0-3.0/2.0-2.5等 当INR4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数仍正常，则提示抗凝过度，应减少或停止用药。3）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time,APTT）正常参考值：24-40秒。临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子、的缺陷或是否存在它们
13、相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT常用于监测普通肝素用量的指标，前后之比1.5-2.5为佳。APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义延长：10秒凝血因子、缺乏症血友病甲、血友病乙（）部分血管性假血友病患者严重的凝血酶原（因子）及凝血因子V、X 减少和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等；血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子或因子抗体等；系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。缩短：凝血因子、活
14、性增高血小板增多症高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、脑梗塞、妊趁高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织液。血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；监控：肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5倍。4）凝血酶时间（凝血酶时间（TT）正常参考值：11-18秒。临床应用：TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。延长：3秒纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（
15、SLE、肝素、肾病）以及AT-显著提高纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤溶期）纤维蛋白原减少纤维蛋白原机能障碍纤维蛋白原分子异常尿毒症缩短：高FIB血症钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗5）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）正常参考值：24g/L临床应用：纤维蛋白原即凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、肝硬
16、化和溶栓治疗时。增加：机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎糖尿病酸中毒心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。减少：肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩、。砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降原发性纤维蛋白原缺乏症原发性纤溶活性亢进恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。天门冬酰胺酶治疗白血病。监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g
17、/L-1.5g/L，1.2g/L时引起病人出血。activated coagulation time，活化凝血时间）活化凝血时间）指离体静脉血发生凝固所需用的时间，主要反映内源性凝血系统功能方法方法：单管法 原理原理：离体静脉血与普通玻璃试管接触后，因子被激活，启动了内源凝血系统，加入陶土最后生成纤维蛋白而使血液凝固。正常值正常值：80130秒 激活剂激活剂：硅藻土或白陶土ACT延长见于因子VIII、IX、XI缺乏症、血管性血友病(VWD)、严重的因子II、V、X和纤维蛋白原缺乏症、纤溶活性亢进、血循环中有抗凝物质。凝血时间缩短见于高凝状态。ACT应用应用ACT检测用于检测用于 IABP植入术
18、后肝素抗凝植入术后肝素抗凝 心外科体外循环手术心外科体外循环手术 同时使用替罗非班和肝素抗凝同时使用替罗非班和肝素抗凝 ECMO辅助辅助临床意义临床意义:检测肝素，内科常用为控制在正常值的1.52.5倍（200-300）3.血小板功能监测血小板功能监测血小板的功能血小板的功能初期止血功能初期止血功能 血管收缩后血流减慢，血管收缩后血流减慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF），），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白b/a），），血小板释放反应（血小板第血小板释放反应（血小板第4因子及因子及血小板球血小板球白，引起血小板的二相聚集）。白，引起
19、血小板的二相聚集）。二期止血功能二期止血功能 血小板表面吸附多种凝血因子在血小板活化时血小板表面吸附多种凝血因子在血小板活化时释放，参与凝血反应。释放，参与凝血反应。血小板计数血小板计数 血小板计数指单位体积血液中所含的血小板数目（血小板计数是临床反映患者止血与血栓疾病的一种常用指标）。方法原理方法原理：血小板计数仪一般需使用PRP(富血小板血浆)血浆进行，即使用特殊的离心速度将红细胞和白细胞进行沉淀，使上层血浆中尽量保存最为丰富的血小板，然后应用这种PRP血浆进行血小板计数。正常值正常值：100300X109/L 1030万/立方毫米临床意义临床意义：血小板计数有助于临床上止血和血栓性疾病的
20、诊断和鉴别诊断。血小板计数血小板计数血小板数量：血小板数量：血小板血小板50*109/L，有出血倾向；，有出血倾向；血小板血小板20*109/L，可有明显出血；，可有明显出血；血小板血小板10*109/L，可致严重的致命出血。，可致严重的致命出血。血小板血小板400*109/L，可出现血栓，可出现血栓。意义：肝素诱导的血小板减少 替罗非班介导的血小板减少血小板聚集血小板聚集比浊法 流式细胞术 全血电阻抗法 血小板聚集血小板聚集血小板聚集的检测对于评价血小板功能，以及对出血性疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义。临床意义：血小板聚集功能低下见于血小板无力症、尿毒症、巨球蛋白血症、严重肝脏病等。4.
21、纤维蛋白（原）降解产物的测定纤维蛋白（原）降解产物的测定原理原理用抗FDP的单克隆抗体包被的胶乳颗粒可与被检血标本中的FDP形成可见的凝集。正常值正常值定性：阴性定量：5mg/L临床临床意义意义纤维蛋白（原）降解产物测定主要反映是否存在纤溶亢进的临床现象或疾病。增高见于：原发纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、溶栓治疗等。5.D-D二聚体二聚体人体纤溶系统及人体纤溶系统及D-D-二聚体生成二聚体生成纤溶酶原纤溶酶原激活剂激活剂 纤维蛋白纤维蛋白溶解系统溶解系统 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物 当纤维蛋白凝结块形成时，在t-PA（纤溶酶原激活剂）的存在下，纤溶酶原激活转
22、化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物质：X-寡聚体、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段、片段E组成。其中，X-寡聚体和D-二聚体均含D-二聚体单位。D-D-二聚体的测定方法二聚体的测定方法乳胶凝集法酶联免疫吸附法(ELISA)NycoCardD-二聚体测定原 理被检血浆中D-二聚体与包被在乳胶颗粒上的单抗相作用，产生絮状沉淀反应。采用2个针对D-二聚体的单抗建立的抗原为中心，两种抗体夹心法，并加入辣根过氧化酶的底物以作显色反应。优点：快速 缺点：定性实验 半定量测定须多次倍比稀释测定费试剂，且结果重复性差。缺
23、点：抗体与纤维蛋白(原)的D片断有部分反应；操作步骤复杂、费时，抗原抗体反应受温度时间影响；每次实验需带标准曲线，因此需留一批标本同时测定，不适用于临床病人及时诊断及治疗的需要。采用同种抗体夹心，即以包被的抗体捕获血浆中抗原(D-二聚体)，加入偶联有胶体金的同种抗体显色。因此也是以抗原为中心，抗体为三明治两侧，但为同种抗体。优缺点优点：快速(2min)；定量检测，灵敏度高；无挂钩，不高温溶。缺点：特异性不强；受脂质颗粒干扰；肉眼比色不可信影响，但阅读仪结果与ELISA结果可比美。D-D-二聚体测定的临床意义二聚体测定的临床意义测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC，各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤，妊娠综合症)，以及溶栓治疗监测，有着重要的意义。临床意义临床意义纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。
