1、硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛郑州大学三附院麻醉科郑州大学三附院麻醉科 姜丽华姜丽华内容梗概内容梗概*硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛 *硬膜外分娩镇痛流程硬膜外分娩镇痛流程 *硬膜外分娩镇痛并发症硬膜外分娩镇痛并发症 产痛从第一产程潜伏产痛从第一产程潜伏期开始期开始,随产程进展随产程进展逐渐加重逐渐加重,到胎儿娩到胎儿娩出时达高峰出时达高峰,其程度其程度接近三度烧伤病人疼接近三度烧伤病人疼痛程度痛程度 美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG）*分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态*病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难病人在医
2、生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证*如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求所追求分娩镇痛相关神经结构和定位 产生部位和机制产生部位和机制 牵涉部位牵涉部位 神经传导和定位神经传导和定位第一产程第一产程 内脏内脏(子宫子宫)痛痛，子宫子宫 下腹部、下腹部、早期早期T1112T1112 平滑肌等长收缩，宫平滑肌等长收缩，宫 背、腰、背、腰、后期后期T1112T1112 颈扩张，下段退缩颈扩张，下段退缩 骶、肛门骶、肛门 通过通过A A和和C C纤
3、维纤维 传传入入 产道伸展扩张产道伸展扩张 大腿大腿 类似第二产类似第二产程程第二产程第二产程 阴道和会阴部阴道和会阴部 会阴包括阴道直肠会阴包括阴道直肠 会阴部会阴部N N、S24S24 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛第三产程第三产程 子宫、阴道和会阴子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、会阴包括阴道、与第二产程相似与第二产程相似 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠和骶直肠和骶 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响*基础代谢基础代谢 耗氧增加耗氧增加 胎儿氧供减少胎儿氧供减少*过度通气过度通气 呼碱、脱水、间歇呼呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少胎儿氧供减少*吸停顿、低氧吸
4、停顿、低氧*心动过速心动过速 有严重心血管疾病可致有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少胎盘血流减少*血压升高血压升高 心血管失代偿心血管失代偿 胎儿酸中毒胎儿酸中毒*高血糖高血糖 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒，新生儿低血糖胎儿酸中毒，新生儿低血糖*血脂肪酸血脂肪酸*儿茶酚胺儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧血管收缩血压升高、氧 胎盘血流胎盘血流 胎胎 耗耗 宫缩受影响宫缩受影响 儿酸中毒儿酸中毒*儿茶酚胺致儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留恶心、呕吐、胃滞留*胃泌素胃泌素 *心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合诈焦虑、恐惧、不合诈理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛 1.1.对母婴影响小对母婴影响
5、小2.2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要产程的需要3.3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动4.4.产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程5.5.必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要硬膜外分娩镇痛优点硬膜外分娩镇痛优点 是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达方法，镇痛有效率达95%95%以上以上 1.1.镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产镇痛效果好，可做到完
6、全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇妇2.2.产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程3 3无运动阻滞，可下地行走无运动阻滞，可下地行走硬膜外分娩镇痛优点硬膜外分娩镇痛优点 4.4.可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间结束产程争取时间5.5.随着新的给药方式随着新的给药方式-CSEA-CSEA和和PCEAPCEA技术的出现及新技术的出现及新的药物的药物罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，使硬膜外分娩镇痛对母婴和产程几乎无任何影，使硬膜外分娩镇痛对母婴和产程几乎无
7、任何影响响硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法推荐药物配方推荐药物配方 选择药物原则：以低浓度的、有选择药物原则：以低浓度的、有“感觉感觉-运动阻滞分离运动阻滞分离”特性明显的局麻特性明显的局麻药物。首选局麻药物为罗哌卡因。药物。首选局麻药物为罗哌卡因。配方一配方一 0.1%0.1%罗派卡因罗派卡因+2g/ml+2g/ml芬太尼芬太尼 （配制：（配制：1%1%罗哌卡因罗哌卡因10ml+100ug/10ml+100ug/支芬太尼支芬太尼2 2支支+生理盐水至生理盐水至100ml100ml）配方二配方二 0.1%0.1%罗哌卡因罗哌卡因+0.3ug/ml+0.3ug/ml舒芬太尼舒芬太尼 （配制：
8、（配制：1%1%罗哌卡因罗哌卡因10ml+30ug10ml+30ug舒芬太尼舒芬太尼+生理盐水至生理盐水至100ml100ml）硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法目前更提倡较低局麻药浓度、较大剂量硬膜外镇痛目前更提倡较低局麻药浓度、较大剂量硬膜外镇痛：0.06-0.075%0.06-0.075%罗哌卡因罗哌卡因+芬太尼或舒芬太尼：芬太尼或舒芬太尼：0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因10ml+10ml+舒芬太尼舒芬太尼30ug+30ug+生理盐水至生理盐水至100ml100ml硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法麻醉和给药方法麻醉和给药方法 于于L2-3L2-3或或L3-4L3-4间隙行硬膜
9、外穿刺，达硬膜外后先注入间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%1%利多卡因利多卡因3ml 3ml 的试验量，头向硬膜外置管的试验量，头向硬膜外置管3-4cm3-4cm，给予上述药，给予上述药液液10-15ml,10-15ml,建立镇痛平面（建立镇痛平面（T10T10以下）。随后硬膜外导管连以下）。随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，镇痛泵可为电子泵或持续弹力泵接装好以上药液的镇痛泵，镇痛泵可为电子泵或持续弹力泵，持续输注量，持续输注量5 510ml/h10ml/h，疼痛程度可减轻，疼痛程度可减轻808090%90%。宫口开。宫口开至至7 710cm10cm之间疼痛最剧可加之间疼痛最剧可加P
10、CAPCA量量3 35ml/5ml/次，宫口开全后可次，宫口开全后可暂时停药或不停药。侧切时可不使用局麻药。一般等待所配暂时停药或不停药。侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管制药液全部用完后再拔出硬膜外导管硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法 目前为了最大程度减轻产妇疼痛，主张有规目前为了最大程度减轻产妇疼痛，主张有规律宫缩开始行硬膜外镇痛律宫缩开始行硬膜外镇痛 已有很多文献报道：活跃期开始硬膜外分娩镇已有很多文献报道：活跃期开始硬膜外分娩镇痛，可明显缩短第一产程，并且不增加器械助产痛，可明显缩短第一产程，并且不增加器械助产和剖宫产率和剖宫产率硬膜外分娩镇痛流程：
11、硬膜外分娩镇痛流程：1 1由病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者（产科由病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者（产科方面为主）通知麻醉科医师；方面为主）通知麻醉科医师；2 2麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签定麻醉同意书；定麻醉同意书；3 3麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；4 4宫口开大宫口开大2-3cm2-3cm或规律宫缩开始时即可实施麻醉操作，并由助或规律宫缩开始时即可实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉医师一起核对镇痛药物并固定硬膜产士协助摆体位，与麻醉医
12、师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；外导管；硬膜外分娩镇痛流程：硬膜外分娩镇痛流程：5 5麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察3030分钟再离分钟再离开，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况开，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并随病历入病室保存。全部记录于麻醉记录单中，并随病历入病室保存。6 6产科医师和助产士严密观察产程并详细记录，条件允许行产科医师和助产士严密观察产程并详细记录，条件允
13、许行CTGCTG监测；监测；7 7麻醉镇痛持续到分娩后，如第一产程末产妇产力不足可暂停硬麻醉镇痛持续到分娩后，如第一产程末产妇产力不足可暂停硬膜外镇痛膜外镇痛8 8术后术后2424小时内麻醉医师对病人进行访视小时内麻醉医师对病人进行访视产房需配备的抢救用品及监护设备：产房需配备的抢救用品及监护设备：1 1氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监护仪（包括护仪（包括ECGECG，BPBP，SPO2SPO2）2 2麻醉急救药物及常用急救药物；麻醉急救药物及常用急救药物；3 3麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加
14、压呼吸囊、吸痰管等；吸囊、吸痰管等；4 4麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）。麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）。硬膜外分娩镇痛禁忌症：硬膜外分娩镇痛禁忌症：麻醉方面：麻醉方面：椎管内麻醉禁忌症椎管内麻醉禁忌症 1 1）中区神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓）中区神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；者；2 2）全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位）全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；及其邻近组织有炎症者；3 3）重症休克及未纠正的低血容量；）重症休克及未纠正的低血容量；4 4）败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者）败血症
15、、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板小于，血小板小于7 7万者；万者；5 5）脊柱外伤、畸形、过度肥胖、穿刺）脊柱外伤、畸形、过度肥胖、穿刺点标志不清者；点标志不清者；6 6）急性心力衰竭或冠心病发作者；）急性心力衰竭或冠心病发作者；7 7）椎管内肿物和其它病变或经过多次）椎管内肿物和其它病变或经过多次重复穿刺注药者；重复穿刺注药者；8 8）癔病、情绪特别紧张不合作者；）癔病、情绪特别紧张不合作者；9 9）贫血、恶液质、衰弱者；）贫血、恶液质、衰弱者；硬膜外分娩镇痛禁忌症：硬膜外分娩镇痛禁忌症：产科方面：产科方面：1 1）产道异常，头盆不称等选择性剖）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者；宫产者
16、；2 2）多胎妊娠；）多胎妊娠；3 3）潜伏期末，羊水二度以上污染者）潜伏期末，羊水二度以上污染者；行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：娩方式行剖宫产时：1.1.将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路2.2.经硬膜外导管注入经硬膜外导管注入1.5%1.5%利多卡因或利多卡因或0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因15ml15ml。3.3.术后硬膜外导管接镇痛泵（见剖宫产术后镇痛部分）术后硬膜外导管接镇痛泵（见剖宫产术后镇痛部分）4.4.为避免术后产妇硬膜外导管脱落，术后也可使用静脉镇痛为避免术后产妇硬膜外导管脱落，术后也可使
17、用静脉镇痛（曲马多（曲马多500mg/500mg/天）天）有争议的问题有争议的问题主要存在三方面争议问题：主要存在三方面争议问题：剖宫产率是否会增加剖宫产率是否会增加;母乳喂养困难问题；母乳喂养困难问题；是否会引起并发症是否会引起并发症.产科医生特别担心分娩镇痛是否会产科医生特别担心分娩镇痛是否会增加剖宫产率及器械助产率增加剖宫产率及器械助产率分娩镇痛能明显减少剖宫产率分娩镇痛能明显减少剖宫产率能明显减少器械助产率能明显减少器械助产率能明显减少侧切率能明显减少侧切率母乳喂养困难问题母乳喂养困难问题 分娩镇痛效果好，产妇心情也好，母亲与新生儿分娩镇痛效果好，产妇心情也好，母亲与新生儿接触提前，这
18、样有助于顺利哺乳成功；接触提前，这样有助于顺利哺乳成功；有文献指出血液中局麻药和阿片类药物含量很有文献指出血液中局麻药和阿片类药物含量很低对胎儿无危害低对胎儿无危害是否会引起并发症是否会引起并发症 硬膜外分娩镇痛：低血压硬膜外分娩镇痛：低血压10%，无呼吸抑制，无呼吸抑制 硬膜外分娩镇痛后神经并发症硬膜外分娩镇痛后神经并发症 是较严重的并发症，是较严重的并发症，但是发生率很低的并发症但是发生率很低的并发症 发病率低于硬膜外剖宫产发病率低于硬膜外剖宫产硬膜外分娩镇痛新理念硬膜外分娩镇痛新理念-颠覆性颠覆性1 1、分娩镇痛绝对适应症：瘢痕子宫、妊娠高血压、分娩镇痛绝对适应症：瘢痕子宫、妊娠高血压、臀位臀位2 2、硬膜外分娩镇痛的产妇第二产程可延长到、硬膜外分娩镇痛的产妇第二产程可延长到4 4小时小时为正常为正常3 3、硬膜外分娩镇痛能大幅度降低侧切率、硬膜外分娩镇痛能大幅度降低侧切率小结小结 我们追求利用现代麻醉学技术做到让产我们追求利用现代麻醉学技术做到让产妇经历毫无痛苦的分娩及之后的康复过程妇经历毫无痛苦的分娩及之后的康复过程，这也是人类文明的表现，这也是人类文明的表现希望我们的每希望我们的每一对父母都这一对父母都这么快乐幸福么快乐幸福谢谢！谢谢！
