1、 手术室规章制度手术室工作制度1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标示醒目。2、凡进入手术室必须按要求更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻子，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室。若必须进去时应戴双层口罩，感染处严密封闭。4、凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。5、严格按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术间限设一张手术
2、台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室入口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。6、严格执行查对制度，认真落实“十防”措施，严防差错事故，确保顾客安全。7、严格执行医院感染管理办法规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期作环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品的管理。严防手术部位感染和医院感染，做好资料统计工作。8、加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。贵重仪器专人管理。器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。9、护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉科保持
3、良好的沟通，密切配合。10、按四川省护理文件书写规范（试行）书写手术护理记录单和危重病人护理记录单;置入器材合格证及器械敷料的监测合格标志粘贴于手术记录单背面。11、坚持手术顾客的术前访视、术后随访，满足顾客需要。12、手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。13、坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手术废弃物按医疗废物管理条例处理。 手术室更鞋制度1、 凡本院手术人员，原则上都有固定鞋柜，本人持有一把钥匙，每次使用后都应锁好鞋柜，以免发生错用或丢失。2、 另一把钥匙由手术室保存，作为定期清洁鞋柜之用。请务必不要将鞋类之外的私人物品锁在鞋柜内。3、 进入手术
4、室需在入口处更鞋，鞋柜上层为室内拖鞋，下层为室外鞋，应严格按照使用规则更鞋后方能进入更衣室。4、 请妥善保管鞋柜钥匙，避免丢失。5、更鞋程序：（1）将自己鞋脱下，赤脚踏在木板上，把自己鞋放入室外鞋柜内，取出拖鞋并将鞋柜锁好。 （2）手术结束后，将拖鞋放入室内鞋柜内，取出自己鞋并将鞋柜锁好。 （3）送顾客的医护人员必须更换外出 衣、外出鞋，返回手术室时脱外出衣、外出鞋进入限制区。手术室更衣制度1、 凡本院手术人员原则上有固定衣柜，本人持有一把钥匙，每次使用后请锁好衣柜，以免发生错用或物品丢失。另一把钥匙由手术室保管，作为定期清洁衣柜之用，所以请不要将贵重物品放在衣柜内。2、 在收发室领取口帽及洗
5、手衣裤，更衣后着装应符合要求，贴身衣领及衣袖不得外露，口罩遮住口鼻，头发不得露出帽子。3、 将自己的私人物品放入衣柜内并锁好，贵重物品请不要带入手术室。4、 请自觉维护更衣室清洁和秩序，用后的口帽及洗手衣裤衣物丢入门口的污衣袋内，禁止在更衣室吸烟。严禁在衣柜外挂放物品。术后禁止将手术室衣裤穿回病房。5、 特殊感染更衣更鞋程序按特殊感染处理程序执行。手术室参观制度1、 参观手术者必须遵守我院手术室各项规章制度。2、 外院参观者必须经院医务处批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。3、 戴帽子、口罩、更换拖鞋及参观衣、洗手裤后方可进入。4、 参观者须在指定手术间参观，不得随意乱串手术间。5、
6、 参观者须严格遵守无菌原则，不得靠近无菌区。6、 参观者贵重物品自己妥善保管。7、 参观者进入手术室须关闭手机。洁净手术室工作制度1、洁净手术室应用空气洁净技术，通过建立科学的人、物流程及严格的分区管理，达到控制微粒污染，保证手术顾客的安全。2、手术室人员管理：（1） 进入手术室人员，须换手术室提供的消毒的服装、鞋、帽、口罩，帽子要遮盖全部头发，口罩遮住口鼻，剪短指甲，去除甲缘下的污垢，手或前臂皮肤有破损或感染时不能参加手术。参加手术人员患感冒、上呼吸道感染时禁止手术。（2） 进入手术间观摩手术的人员不宜超过2人，距离手术人员保持在30公分以上，不可站得过高，并不可在室内频繁走动。（3） 手术
7、期间，不得大声谈笑，不对着无菌区咳嗽，不谈与手术无关的事情。（4） 不准带报纸、杂志、书籍入手术间。（5） 手术室限制区内不得吃任何食物及抽烟。3、手术室环境和物品管理：（1） 洁净手术室实行双通道，无菌物品通过无菌通道，供应发放时间与人流高峰错开进行，污染物品通过污染通道，严防交叉感染。（2） 洁净手术室每日开始工作前，提前2040分钟开启层流空调净化系统。（3） 控制污染源，减少污染发生量，迅速有效的排除室内已发生的污染的物品设备至污物通道。4、机组维护：新风过滤网及回风过滤网（一般限于金属或PVT塑料网面）12周清洗一次；初级中效2个月换一次；二级中效过滤器46个月换一次；高效过滤器24
8、年换一次。通风管道清洗、监测各数据等由后勤专业人员完成。5、洁净手术室日常卫生：（1） 每日晨用消毒液拖地、擦拭手术灯、吊塔及其仪器、工作台面、手能触及的墙面，手术床、盐水架、吸引瓶等。（2） 手术中：随时保洁，对滴到地面的血迹或体液应及时处理，减少污染扩散。（3） 连台手术之间：拖地面及擦拭平面。（4） 手术结束后：清除医疗废弃物，消毒液拖地，擦拭手术灯，吊塔及其仪器，工作台面、手能触及的墙面，手术床、盐水架、吸引瓶等。（5） 每周大清洁：在每日手术结束后的清洁范围基础上，洗回风口过滤网（空调维护工人），擦拭壁柜、手术间及无菌走道的墙壁和天花板。洁净手术间工作制度1、洁净手术室每日开台之前，
9、提前30分钟开启层流空调净化系统。手术间停止手术时一般不关闭空调，将“高净化”调至“低净化”或“值班”状态，以维持室内湿度和空气流通，减少室内细菌的繁殖。2、手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。3、严禁医护人员随意调整手术间控制面板，温度，湿度，吊塔等设备。5、手术期间，不得大声谈笑，不得对着无菌区咳嗽。6、不准带报纸、杂志、书籍入手术间，不得吃食物。7、进入手术间观摩的人员距离手术人员保持在30公分以上，不可站得过高，不能频繁活动，不可串手术间。8、手术期间迅速有效的清除室内已发生的污染物品设备。9、手术期间禁止打开污物通道传递窗（一般在手术结束后才启用）。手术室查对制度
10、1、顾客查对：应根据手术通知单和顾客病历查对，查对顾客姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好三次查对关：（1）顾客进入手术室之前，护士与病房护士查对；（2）进入手术间之前，巡回护士查对；（3）进入手术间之后， 手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同查对后方可开始手术。2、无菌包查对：查无菌包名称、有效日期、包外3M指示带、包内灭菌指示卡是否合格；无菌包干燥完整无破损及签名。3、手术用物清点查对：（1）体腔或深部组织手术所使用的器械缝针缝线、纱布纱垫等必须认真清点。（2）清点把好5关：手术开始前、打开体腔前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤
11、缝合后，清点数目与术前相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。五清点时，洗手护士、巡回护士应对每件物品唱点两遍，无误时准确记录并签名。如果清点时物品数目不符合及时报告医生，及时检查体腔或组织，如果半小时后未找到物品及时报告护士长，并在手术护理记录单如实记录并签名。4、手术标本查对：手术取下的标本由洗手护士或巡回护士与手术者查对后，方可送病理检查。6、手术医嘱查对：手术时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，用过的空安瓿留放至手术结束后，须经2人核对后再弃去。口头临时医嘱手术结束后请医师及时补写临时医嘱并签名。手术三方核查制度1、 手术安全核查制度是由手
12、术医生、麻醉师、巡回护士三方在麻醉前、切皮前、离室前共同进行核查，由麻醉师主持，三方均签字。以保证正确的顾客、正确的部位、正确的手术。2、 第一次：顾客进入手术间后，手术医生核查顾客术前准备是否完善，麻醉师、巡回护士、手术医生共同确认顾客身份、手术部位、手术方式、手术部位标识等顾客信息，麻醉师、巡回护士分别检查术前准备及手术物品是否齐全。3、 第二次：切皮前暂停工作一分钟，由手术医生、麻醉师、巡回护士共同确认顾客的身份、手术部位及方式、麻醉及手术风险、手术物品备齐及灭菌合格，仪器设备完好以及抗菌素的使用情况等信息。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。4、 第三次：手术结束顾客离开手术间前，手
13、术医师、麻醉医师及巡回护士共同确认手术记录内容：实施手术名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、顾客姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、尿管、其他管路、顾客去向、术中出血量等是否正确无误。顾客4、接送顾客管理制度一、 接顾客1、接手术顾客时，按手术通知单核对顾客姓名、住院号、床号、手术名称、手术时间、询问是否禁食、是否大小便、术前是否用药。清点手术物品，如病历、X片、假体材料等，并将贵重物品交病区护士保管或放入储物柜中保管并将钥匙交与顾客妥善保管。2、顾客接入手术室，应安排在指定的手术间，巡回护士重新核对。（五官手术应清洁面部后方可进入手术间）二、 送顾客1、普通手术后顾客，由手术室护理人
14、员和手术医生送回病房，并与值班护士交清术中情况、输液及资料、物品并登记双方签字。2、大手术和全麻术后顾客，由手术医生、麻醉医生和巡回护士送回病房，麻醉医生、巡回护士应向值班护士详细交代顾客术中情况、术后（麻醉后）注意事项及输液、引流、资料、物品登记并双方签字。与临床科室沟通制度1、每天与手术科室沟通当天和第二天手术的安排情况，以便手术科室作好术前安排。2、手术需要的特殊物品及时与手术医生、设备库房联系，以满足临床需要。3、对新开展、重大手术参与术前讨论，以保证所需物品的及时供应和手术顺利进行。4、经常了解手术科室对手术室护理工作的意见和满意度，以便提出整改措施，使手术室护理工作质量不断提高。5
15、、每月到病房了解无菌手术切口愈合情况。手术室器械管理制度1、洗手护士在打开器械前，应仔细查对器械包的名称和有效期，要知道包中器械的数目，如不清楚，要到供应室查询。2、打开器械包后要仔细核查器械的数目，并与巡回护士仔细清点3、在手术过程中如发现有使用状态不良的器械，要用黑线做好标记，下来与供应室护士交班。4、供应室应按照器械清洗的标准程序进行清洗，特别是器械的关节、齿纹等部位要重点清洗，合格后方能进行打包。5、贵重器械在清洗过程中，一定要单独装筐、避免碰撞。对不宜机洗的精密器械，应采取手工清洗。6、对需要更换的器械，供应室要及时与手术室联系，避免漏换。7、对需要维修和要入柜存放的器械，须经消毒灭
16、菌后再送到器械维修室进行维修或入柜存放。8、手术室护士每天清点器械包，节假日与值班护士交接班。9、对由于术后不仔细清理敷料，使器械丢失或造成器械损坏者，按照规定进行赔偿。手术室贵重仪器管理制度1、贵重仪器定人管理，由专科主管护师负责。精密器械由专科主管护师与供应室护士共同管理，做到随时互通情况，保证完好使用。2、定位管理，贵重仪器使用后存放仪器室，显微镜放各手术间。3、各专科贵重仪器要建立登记本，准确记录每次使用情况与维修情况。4、仪器使用前，由巡回护士常规检查，使用时严格遵守操作规程，做到安全合理使用，发现有问题应立即通知专科主管护师或护士长，以便及时处理。一次性无菌物品使用及管理制度（一）
17、一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。（二）一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后方可使用。并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。（三）对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一确认。（四）每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期、包装有无破损、潮湿。（五）一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进货、发放、管理。房间内应有空气消毒器并定期消毒。不能与非灭菌物品同室存放。（六）使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型
18、，不得随意丢弃。锐利的物品和其它有机物污染的物品应单独专门处理。（七）开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。无菌储存室管理制度1、无菌室为灭菌的手术器械、敷料存放室，严禁存放未经消毒灭菌的物品。2、器械、敷料包及一次性物品应放置有序，标识清楚，使用时先取远期，后取近期。3、每日晨有总务护士分别清理检查器械、敷料包数量、消毒日期，严禁出现过期物品。4、随时保持无菌包清洁、干燥，严禁用不洁净手触摸无菌包。5、随时保持无菌室环境清洁、整齐，每日早中晚各拖地一次，并用含氯消毒液浸泡的毛巾擦拭物品存放架及物品柜。要求地面清洁、干净，物品
19、存放架及物品柜清洁无尘，无菌监测达标。手术物品清点制度1、手术过程中需要清点的物品包括：器械、双层纱布、小纱布、棉片、花生米、缝针（带线针）、线卷、电烧片。2、执行五次清点制，即：铺置无菌桌时、手术开始前、关体腔前、关体腔后以及缝皮完毕后等五个环节清点。（缝皮后只清点缝针）3、术前清点完物品后、立即将敷料桶清理干净，并仔细查看塑料袋内物品后将其拿出手术间，再次检查手术间内有无遗留的纱布，然后再作记录等其他工作。4、清点器械时基本血管钳应分类点，分类记。其它血管钳统称为大弯。5、术中如增加物品，洗手、巡回护士对点二遍后及时记录。6、如有交接班，应三人对点二遍后及时记录。如术中有特殊情况一并交班。
20、手术室安全制度1、 人人必须自觉严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。2、 使用各种气体时，应严格核对气体抽孔是否正确，用毕及时拔下。3、 严禁在手术室使用明火，易燃物应放安全处妥善保管。4、 除本室值班者外，其他人不可留宿手术室，有特殊情况必须经领导批准。5、 私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。6、 值班者在接班后必须严格检查水、电、气、门的安全，并登记在安全本上。手术室护理不良事件报告制度1、 建立不良事件的防范措施和登记本，对不良事件的发生原因、经过、结果、当事人及处理均需详细登记。2、 发生护理不良事件时，应立即上报护士长，在24小时之内口头上报护理部，发生严重不良事
21、件时应立即报告护理部，同时给以积极、正确的处理。3天内以文件的形式，将不良事件发生的经过和整改计划上报医务处、护理部及有关领导。3、 发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定专人负责做好病人及家属的思想工作。4、 工作中发现疑难、意外或手术器械、仪器设备被损时应立即向护士长报告并寻找正确的处理方法。5、 发生不良事件的有关记录、检查报告及造成不良事件的药品、血液、器械等均应脱水保存，不得擅自涂改和销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6、 不良事件发生后，根据性质和情节，分别组织全科进行讨论，以提高认识，改进工作，并确定不良事件的性质，提出处理意见。手术交接班制度1、 交班者必须
22、使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，内容准确真实。2、术中交接班，由洗手护士、巡回护士及接班护士共同进行交接。3、交接班内容包括手术进行情况、输液输血及用药情况、器械及物品使用情况等。并共同清点纱布、缝针、缝线、器械等物品数量，并做好记录，做到交不清不接，接不清不交。4、对患者的衣裤、假牙、X光片等物品一并交接清楚。手术室消毒隔离制度1、 手术类别安排类、类、类手术间，特殊感染手术安排在隔离手术间。2、 手术器械、敷料均采用高压蒸汽灭菌，不能经高压灭菌的物品用低温灭菌器灭菌。并保证一人一用一灭菌。3、 麻醉用具应定期清洁消毒，直接接触病人的物品应一用一消或者使用一次性用品。4、 严格遵守一次
23、性医疗用品的使用规定。5、 手术人员应认真执行消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，并有监督措施。6、 严格控制手术间人员数量，参观人员凭参观牌进入7、 隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及用后物品双消毒，手术间严格终末消毒。8、 接送病人的平车每日晨擦拭消毒，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。9、 术后废弃物置黄色垃圾袋内封闭清运，严防二次污染。10、 医疗器械在送维修前，必须先行消毒或灭菌处理。手术室标本管理制度1、手术标本取下后由洗手护士妥善保管，手术结束后与医生核对后置于有固定液的标本袋内，标识清楚，（标签由巡回护士填写好，写明病人姓名、科室
24、、病历号、病历名称），置于指定位置并登记签名，由专门人员送病理科并与病理科接收人员共同清点核对并签名。2、手术中冷冻切片标本，由巡回护士装入标本袋内，将病理标本及填写好的病理单一并交于指定人员立即送病理科3、若标本已送冰冻，或由医生带走，应在护理记录单上和标本登记本上注明，并签名.。4、 妥善保存病理登记本以备查。手术室各级人员职责手术室护士守则手术室护士应具有高度的爱伤观念和认真负责的敬业精神、严谨的工作作风、严肃的工作态度、坚守岗位、认真履行职责做好本职工作。1、 按要求着装整齐，仪表端庄，上班期间不嬉笑打闹，不大声喧哗，保持肃静。2、 文明服务，礼貌待人，态度和蔼，谦虚谨慎。3、 对技术
25、精益求精，严谨求实，努力提高技术水平。4、 工作期间精力集中，严格遵守劳动纪律。5、 坚持保护性医疗制度，尊重顾客的隐私权，术中不讲与手术无关的话，不得随意泄露病情，妥善保管病理及各种检查报告。6、 不私用手术室的物品和药品，勿随意带领非本室人员进入。7、 同事之间互尊互敬、互学互助、团结奋进。手术室护士长职责1、 护理部主任的领导下，负责手术室各项管理及护理技术等全面工作。2、 督促和检查手术室护理人员认真执行各项规章制度、技术操作、消毒灭菌及无菌技术情况。3、 负责手术室的教学、继续教育、科研工作。制定年教学计划并做好带教老师的管理、督促、检查等工作。4、 负责安排手术室的科研工作和计划的
26、实施。 5、 负责手术室的药品、物品的计划、请领、管理工作。6、 负责手术室每月的工作小结和汇报，随时掌握工作进度7、 随时向护理部主任汇报工作情况及重大事件。手术室护士职责1、 手术室护士长的领导下担任器械、巡回、洗手等工作，并负责手术前的准备、手术后的整理和做好各种记录。2、 认真执行各项规章制度和技术操作规程，监督检查参加手术人员的无菌操作，严防差错事故。3、 保持手术间的整洁、安静，调节空气和保持室内适宜的温度。4、 负责顾客的安全、保暖、护送和手术标本的送检。5、 按分工做好器械、敷料的准备工作和药品的保管。6、 指导进修、实习护士的工作。手术室值班护士职责1、 值班者除了配合日常手
27、术外，还负责配合急诊手术，并根据手术通知单检查补充次日手术的所需物品。2、 坚守岗位，负责手术室的全面工作，遇有特殊情况及时请示汇报并次日进行书面交班。3、 交接并保管好急诊柜的物品，确保急诊抢救的进行4、 认真正确填写交班本并详细交班。手术室洗手护士职责1、 手护士要有高度的责任心，严格执行无菌操作，使用无菌物品前认真核对有效期，开包后认真检查灭菌指示卡是否达到灭菌标准2、 洗手前先清洁无影灯，准备好电刀，吸引器等。开台后与巡回一起清点纱布、缝针、缝线、器械的数目，途中添加物品要与巡回护士共同清点。关闭体腔前认真清点物品，够数后才行关闭体腔。3、 手术过程中及时回收用过的器械，擦净血渍，手术
28、台上保持整洁、干燥，如有污染或疑有污染要立即补救或更换。4、 空腔脏器手术要严格进行台上隔离。5、 术后要认真清理敷料，避免器械遗失。6、 妥善保管取下的标本，术后送检要万无一失。7、 感染手术要严格按照消毒隔离要求进行处理8、 手术配合要做到主动、默契、尽量满足医生的要求，要有良好的语言服务的意识。手术室巡回护士职责1、 术前一日访视顾客，认识顾客、了解顾客、安慰顾客，做好术前心理护理，减轻其恐惧心理，拟定手术护理措施。2、 要有良好的沟通技巧，要有爱伤观念，做到操作前告知顾客，取得顾客的理解和合作，动作轻柔，注意保暖。要尊重顾客的人格，与顾客要有语言交流，随时关注顾客的心理状态和需求。3、
29、 严格执行手术顾客核查制度，核对顾客的病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称及部位。检查各种药物皮试结果及化验单血型，并检查手术区的皮肤清洁，有否手表、假牙、饰物等。4、 麻醉后协助医师安置体位，以便更好地暴露手术野。注意体位的安全性和舒适性。5、 输液用药严格执行“三查七对”制度，输血严格执行“三查八对”制度。执行口头医嘱要复诵。6、 与器械护士共同清点台上纱布、器械、缝针、缝线等物品，做到五清点，并认真做好记录。7、 术中监督手术人员的无菌技术操作。8、 手术完毕后，擦去顾客手术野周围皮肤的血迹，协助包扎伤口，检查有无灼伤压疮。9、 工作中要善于将熟练的操作技能和良好的语言服务结合起来，融洽手术间工作气氛，提高服务品质。10、 要有应急意识，当发生手术意外或麻醉意外时，要反应敏捷，以最快的速度备齐抢救物品和药品，配合医生进行抢救，并做好抢救记录。11、 要有管理意识，随时保持手术间整洁、安静、温度适中。术后做到物品物归原处。洗手流程修剪指甲洗手方法 掌心擦掌心清水冲洗双手及双前臂手指交错掌心擦掌心取洗手液5ml搓洗双手及前臂至肘上10cm，时间23分钟手指交错，掌心擦手背流动水冲净两手互握，互擦指背无菌毛巾擦干指尖磨撑掌心取消毒液适量揉搓双手及肘上3cm至干燥（按前面的方法）拇指在掌中转动前臂肘部 肘上外科洗手是每位医生、护士最基本的无菌操作，请自觉按洗手程序操作。
