儿科病历书写ppt课件.ppt

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1、一、采取儿科病历的特点:一、采取儿科病历的特点:l1 1、婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年、婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年长儿有时不能准确的反映病情,尤其是时长儿有时不能准确的反映病情,尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述,医生要态度和蔼由家长或保育人员代述,医生要态度和蔼,语言温和,取得患儿合作、信任,才能,语言温和,取得患儿合作、信任,才能取得满意病史,并注意去伪存真。取得满意病史,并注意去伪存真。l儿科病史要注意以下特点:儿科病史要注意以下特点:lA.

2、起病时间往往不易问准确,尤其是起病缓慢,症状不明显的,不易被家长发现,而不能明确发病时间,需注意追问。lB.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状,询问时应要分清主次,根据主诉先问清一个系统症状,再问其它有关症状。4、个人史:l1)出生史:包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况,母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。l2)喂养史:尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养(母乳、人工、混合),何时添加辅食及辅食添加方法,断奶时间,年长儿是否偏食、异食癖。3)生长发育史:包括体格发育、智能发育、

3、语言发育。4)预防接种史:预防接种种类、时间、次数、效果。l5、既往史:l 1)既往健康状况、患过哪些主要疾病l (各系统尤其是心脑肝肾疾病)、有无l 与本次疾病相同或类似的疾病。l 2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。l 3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过l 敏史(何时对何种药过敏、具体反应)。6.家族史:l1)家族成员尤其是直系亲属及密切接触l 者的健康情况。l2)有无家族性及遗传性疾病。l3)父母是否近亲结婚,同胞健康情况l(死亡者问清死因及死亡年龄)。l4)家庭经济情况、居住环境。三、体格检查:三、体格检查:l 1、小儿体格检查的特点:l 1)设法取得患儿的合作。l 2)检查

4、时的体位可因年龄大小而不同。l 3)检查时用具和手要温暖,手法轻柔,l 动作快。l4)检查用具适合小儿的小听诊器,小压l 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度l 的1/22/3。l 检查用具随时拿走,以防小儿玩耍时误l 伤自己。l5)注意隔离操作。各项检查方法:各项检查方法:l一般测量:体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。l1)体温的测量:口表、腋表、肛表。l 正常小儿体温 腋表:36-37 l 肛表:36.5-37.5 l2)脉搏、呼吸:在小儿安静时测量,小儿年龄l 愈小,呼吸脉搏愈快。各年龄小儿呼吸、脉搏次数各年龄小儿呼吸、脉搏次数年龄 呼吸 脉搏 呼吸:脉搏新生儿 40-4

5、5 120-140 1:31岁 30-40 110-130 1:3-42-3岁 25-30 100-120 1:3-44-7岁 20-25 80-100 1:48-14岁 18-20 70-90 1:4l注意:注意:夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。3)血压:一般7岁以上应测血压。l收缩压(mmHg)80+(年龄2)l舒张压(mmHg)收缩压2/3 2、一般状态:一般状态:发育、营养状况、体位、直立l 或行走时姿势、面部表情、皮l 肤色泽、对周围环境的反应,l 眼神是否灵活、活动能力、语音。3、皮肤及皮下组织:皮肤及皮下组织:l 望诊:尽可能在明亮的自然光线下望诊,观l 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、

6、紫绀、l 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。l 触诊:皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。l4、淋巴结:淋巴结:l检查全身浅表淋巴结有无肿大,注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。l正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。l5.头部:头部:l 1)头颅:大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合,未 闭合检查其大小,注意紧张度,有无枕秃,头围大小。l 2)眼:眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小l对光反射、眼球运动,角膜有无干燥。l 3)耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,l乳突处有无红肿压痛,提拉耳壳时是否啼哭。

7、4)鼻:有无畸形,鼻翼扇动,有无分泌物,鼻中隔有无偏曲,年长儿有无鼻窦压痛。5)口腔:由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部:有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。6.颈部:两侧是否对称,运动情况,颈静脉是否充盈,颈动脉是否有异常搏动,有无颈抵抗,气管位置,甲状腺大小。7、胸部:胸部:l1)胸廓:是否对称,有无畸形。2)肺:望诊:呼吸动度是否一致,呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难,有无胸廓畸形。l 注意:注意:l 婴幼儿,尤其是早产儿,由于呼吸中枢调节l能力低下,呼吸节律可不规则,尤其睡眠时明显。l 深大呼吸:酸中毒、尿毒症。l 呼吸表浅:休克、昏迷、脑膜炎。

8、l 呼吸困难:呼气性:见于支气管哮喘。吸气性:见于喉炎等气道梗阻。l 混合性:重症肺炎、大量胸腔积液。l触诊:有无触痛、胸膜摩擦感、语颤(于小l 儿说话或啼哭时进行)。l叩诊:清音、浊音、实音、过清音、肺肝相l 对浊音界。婴儿胸壁薄,应轻叩。l听诊:呼吸音增强、减弱或消失、管状l 呼吸音、干湿性啰音并注意分布l 范围、胸膜摩擦音。l注意:注意:l 婴幼儿胸壁薄,呼吸音较成人响,呼l 气音能明显听到。l 小儿啼哭对听诊有影响,可趁哭后深l 吸气时注意听诊。l 注意听肺底、腋下、肩胛间区,因早l 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。l3)心脏:心脏:l望诊:有无心前区隆起,心尖搏动的强弱、l 部位、搏动

9、范围(正常不超过2-3cm2)。l触诊:心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊:心界大小。注意:注意:用力较轻,用一个手指直接叩诊。l 只叩左右界。l 判断结果时要结合年龄特点。l各年龄小儿心界各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 l1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间l 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线l12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线l听诊:心率、节律、杂音、心包磨擦音。注意:听诊器胸件要小些,宜在小儿 安静时听诊。l 特别注意胸骨左缘,因先心病 l 的杂音多在此区明显。l 小儿胸壁薄,故心音较成人

10、响,年龄越小,心率越快。l8.8.腹部:腹部:l望诊:外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕l 动波。l 新生儿注意查脐部有无出血、红肿、l 渗出物。l触诊:有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波l 动感、肝脾情况。l叩诊:移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。l听诊:肠鸣音有无亢进或减弱,有无振水音。l注意:注意:l 新生儿因腹壁薄,正常亦可有肠型,l 肠鸣音亢进。l 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。l 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘l 米,柔软,无压痛,6-7岁后不应触l 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘,1岁l 以后脾脏不能触及。9、脊柱、四肢:脊柱、四肢:*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度

11、如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器:肛门、外生殖器:有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。11、神经系统:神经系统:l1)生理反射:l 除浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反l 射)、深反射(肱二、三头肌,膝、跟腱l 反射)外,4个月以下婴儿有以下特殊反射:l觅食反射:l吸吮反射:l握持反射:l拥抱反射:l2)病理反射:l 锥体束征:巴氏征、奥本海姆氏征、l 戈登氏征、霍夫曼氏征、l 膑、踝阵挛。l 脑膜刺激征:颈项强直、布氏征、克l 氏征。l 注意:注意:l 新生儿可无提睾反射,面神经征可为阳性。小于4个月

12、小儿腹壁反射可不明显。生后数周内跟腱反射亢进,可有较短踝阵挛。小于2岁小儿巴氏征阳性,正常小儿生理性 屈肌紧张,克氏征可阳性,布氏征头几个月 也可阳性。觅食反射生后34个月消失,脑发育不全可 持续较久;握持反射生后3个月消失;拥抱反 射生后34个月消失。实验室检查:其它辅助检查:X线、B超、CT等。初步诊断:1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名 l姓名:张庆菲 现住址:吉林省l年龄:11岁 入院日期:2011-9-1 10:30 l民族:汉 记录日期:2011-9-1 12:00l籍贯:吉林省 病史陈述者:患儿之父,可靠 l家长姓名:张和健 l主诉:阵发性腹痛7天,皮疹5天。l现病史:患儿

13、7天前无明显诱因出现腹痛,以脐周为重,呈阵发性,发作时较剧烈,伴呕吐,每日约2-3次,非喷射性,呕吐物为胃内容物,无腹泻、发热,至村卫生院就诊,诊断不详,给予“氨苄青霉素(剂量不详)静点1/日”2天,未见好转。5天前出现双下肢及臀部皮疹,无呕血、便血、齿龈出血。至武强县医院就诊,检查“血、尿常规及腹部B超均未见异常”,诊断不详,给予“消炎、抗过敏药(药名、剂量不详)静点1/日”3天,疗效欠佳,遂来我院就诊,门诊以“过敏性紫癜”收入院。患儿自发病以来,食欲不振,精神、睡眠欠佳,大小便正常。l个人史:生于吉林,无外地居住史。l出生史:患儿系孕足月顺产第一胎,新法接生,无生后青紫、窒息。其母孕期体健

14、,无用药史及放射线接触史。l喂养史:生后母乳喂养,6个月添加辅食,1岁断奶,现为普食,食欲欠佳,无偏食及异食癖。l发育史:生后3个月会抬头,6个月会坐,9月会爬,1岁会走;8个月学说话;11个月会招手再见;现上小学五年级,学习成绩良好。l预防接种史:按行预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗,接种后无不良反应。l既往史:既往体健。有磺胺类药物过敏史,对虾过敏。无传染病接触史,无外伤、手术史,无中毒及输血史。l家族史:父母体健,非近亲结婚。家族中无遗传病及传染病史。居住条件良好,经济状况中等。l 体体 格格 检检 查查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 10

15、0/65mmHg体重 36Kg 身高150cm 头围54cm 胸围71cm 一般状况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,体位自动,查体合作。皮肤和皮下组织:全身皮肤、粘膜无黄染、苍白、色素沉着,双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点,略高出皮肤表面,压之不褪色,两侧基本对称分布。皮肤弹性好,腹部皮下脂肪厚度约1.2cm。l淋巴结;全身浅表淋巴结无肿大。l头部:头颅无畸形,头发有光泽。l眼:眼睑无水肿,结膜无充血、苍白及水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。l耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛。l鼻:鼻无畸形,鼻腔通畅、干燥,无分泌物,鼻中隔无偏曲。副鼻窦区无压痛。l口:口

16、唇无发绀、苍白,口腔粘膜光滑,无溃疡及糜烂,咽部无充血,扁桃体无肿大。l颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及异常颈动脉搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。l胸部:胸部两侧对称,无畸形。l肺脏:l望诊:两侧呼吸动度一致,腹式呼吸为主,呼吸节律规整,无三凹征。l触诊:两侧语颤一致,无增强及减弱。l叩诊:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第肋间。l听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。l心脏:l望诊;心前区无隆起,心尖搏动不明显。l触诊:心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤。l叩诊:心界不大,左界位于左乳线内0.5cm,右界位于右胸骨线。l听诊:心率80次/分,节律齐,心音有力,未闻及杂音。l腹部:l望诊:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。l触诊:腹软,上腹部及脐周轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及。l叩诊:呈鼓音,无移动性浊音。l听诊:肠鸣音正常存在,不亢进。无血管杂音。l肛门及外生殖器:外阴发育正常,无畸形,肛门正常存在。l脊柱及四肢:无畸形,活动自如,双下肢无水肿。l神经系统:两侧肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在、不亢进。布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。l l 初步诊断:l 过敏性紫癜 l 王莹 52 结束语结束语

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