1、第2章 循环系统疾病患者的护理学习目标 掌握慢性心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、原发性高血压的病因、临床表现、护理措施、健康教育。了解循环系统常见疾病的发病机制、护理评估、辅助检查结果的意义、护理目标、治疗原则。2.1 循环系统疾病概述 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置组成。循环系统的主要功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质及激素等供给组织，并将组织代谢产物运走，保证人体新陈代谢正常进行，维持生命活动。此外，循环系统还具有一定的内分泌功能。2.1.1 循环系统结构和功能 1.心脏 心脏是一个中空的肌性动力器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，约本人握拳大小。
2、心脏位于胸腔中的纵隔内，约2/3位于正中线左侧，1/3位于正中线右侧。心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方。（1）心脏的组织结构 心脏被心间隔及房室瓣分成左、右心房和左、右心室，心室与大血管之间亦有瓣膜相隔。随着心脏有节奏地收缩和舒张，各瓣膜相应开放和关闭，使血液不停地循环流动。心壁由内到外分为心内膜、心肌层、心外膜。心外膜与心包壁层之间形成一间隙，称为心包腔，腔内含少量浆液，在心脏收缩和舒张时起润滑作用。心肌细胞根据其组织学和生理学特点可分为普通心肌细胞和特殊分化的心肌细胞。前者主要执行收缩功能，后者主要产生和传导兴奋，控制心脏的节律性活动。（2）心脏的传导系统 心脏的传导系统包括窦房结、结间
3、束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和浦肯野纤维网。窦房结的自律性最高，为正常人心脏的起搏点，控制心脏跳动的节律和频率。窦房结形成冲动后，由结间束和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房，冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导速度加快，束支及浦肯野纤维的传导速度均极快。（3）心脏的血液循环 心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，灌流主要在心室舒张期。左冠状动脉前降支及其分支主要分布于左、右心室前壁的一部分，室间隔的前上2/3；旋支分布于左房壁和左室外侧壁。右冠状动脉一般分布于右房壁、右室壁、左室后壁和室间隔后下1/3，包括房室结（93）和窦房结（60）。左冠状动脉血液主要汇集到冠状静脉窦回流
4、入右心房，右冠状动脉血液主要经心前静脉直接回流入右心房。还有一小部分冠脉血液可通过心最小静脉直接流入左、右心房和心室腔内。2.血管 血管分动脉、毛细血管和静脉三类。动脉又称阻力血管，主要功能为输送血液到组织器官。毛细血管又称功能血管，是血液与组织液进行物质交换的场所。静脉又称容量血管，主要功能是汇集从毛细血管来的血液。3.调节血液循环的神经体液 调节循环系统的神经主要包括交感神经和副交感神经。交感神经通过兴奋和受体，使心率加快，心肌收缩力增强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高，心、脑、肾血管扩张；副交感神经通过兴奋乙酰胆碱能受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血管阻力减小，血压
5、下降。调节循环系统的体液因素包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等。2.1.2 循环系统疾病的分类 1.按病因分类 分为先天性和后天性两类。先天性心血管病为胚胎期发育异常所致，如动脉导管未闭、房间隔缺损等。后天性心血管病为出生后受外界因素或机体内在因素作用而致病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等。2.按病理解剖分类 分为心内膜病（心内膜炎、心瓣膜狭窄或关闭不全等）、心肌病（心肌炎症、肥厚、缺血、坏死等）、心包疾病（心包炎症、积液、缩窄等）。3.按病理生理分类 分为心力衰竭、心律失常、心源性休克、心脏压塞等。2.2 循环系统疾病常见
6、症状与体征的护理 2.2.1 心源性呼吸困难 1.临床分类（1）劳力性呼吸困难。左心衰竭最早出现的症状。在体力活动时发生或加重（如行走、上楼、爬坡等）出现心慌、气促，经休息可缓解或减轻。（2）端坐呼吸。患者不能平卧，因平卧时心回血量增多且横膈上抬。（3）夜间阵发性呼吸困难。指患者常在夜间入睡后因憋气而惊醒，被迫端坐，轻者数分钟后缓解，重者伴有哮鸣，又称心源性哮喘。发生机制除睡眠平卧血液重新分配使肺循环血量增加外，还受夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、膈抬高、肺活量减少等因素的影响。2.护理评估（1）健康史评估。询问患者有无高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等病史；了解患者呼吸困难发生与发展的特点
7、，引起呼吸困难的诱因和缓解方式。（2）身体状况评估。注意患者的生命体征和意识状态，包括呼吸频率、节律、深度，脉搏、血压、意识状况、体位、面容与表情、皮肤黏膜有无发绀；双肺是否可闻及湿啰音或哮鸣音，啰音的分布是否可随体位而改变。（3）社会心理评估。评估患者是否有烦躁不安、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、悲观、绝望等不良情绪反应；患者的家庭情况、经济状况等。（4）辅助检查结果。评估患者的血氧饱和度（SaO2）和血气分析结果，判断患者缺氧程度及酸碱平衡状况。胸部X线检查有助于判断肺淤血。3.护理诊断（1）气体交换受损，与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。（2）活动无耐力，与呼吸困难所致能力消耗增加、组织供氧不
8、足有关。4.护理目标（1）患者呼吸困难减轻或消失，发绀减轻，肺部湿啰音减少或消失，血氧饱和度和血气分析结果恢复正常。（2）患者活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。5.护理措施（1）一般护理。环境与休息。保持环境安静，室内空气洁净、清新。嘱患者在呼吸困难时应采取半卧位或坐位休息；患者有急性左心力衰竭时应取端坐位，双腿下垂。饮食护理。护士应给予患者足够热量、易消化、不易产气的流质饮食，维持其水、电解质平衡；避免食用油腻、辛辣刺激食物，禁烟酒。（2）病情观察。护士应密切观察患者的生命体征和病情变化，如呼吸困难、皮肤发绀、肺部湿啰音等是否好转；监测血气分析结果，若病情加重，及时通知医生
9、。（3）对症护理。氧疗方法包括鼻导管吸氧、面罩吸氧等。选择合适的氧流量和湿化液。一般氧流量为24 L/min；急性左心衰竭患者应高流量（68 L/min）鼻导管给氧或面罩加压给氧，咯粉红色泡沫样痰时，2030乙醇湿化给氧；肺心病患者宜低流量（12 L/min）持续给氧。（4）用药护理。护士应遵医嘱给予患者强心、利尿及扩血管等药物，用药时注意观察药物疗效及不良反应。（5）心理护理。护士应多与患者沟通，关心、安慰、鼓励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心；及时向患者解释疾病发展和治疗过程中出现的问题。（6）健康教育。护士应指导患者及其家属按照循序渐进的原则，根据病情和活动时反应，确定每日活动量、活动持
10、续时间及频次。2.2.2 胸痛 1.临床分类（1）典型心绞痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛。（2）急性心肌梗死呈持续性剧痛，伴心律、血压等改变。（3）急性主动脉夹层动脉瘤出现胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，向背部放射。（4）急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧。（5）心血管神经症者也出现心前区疼痛，但与劳累、休息无关，且活动后减轻，常伴神经衰弱症状。2.护理评估（1）健康史评估。询问患者有无心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心血管神经症等病史；了解患者有无肥胖、高血压、糖尿病等危险因素。（2）身体状况评估。评估心前区疼痛的部位、性质、范围、有无放射、持续时间、疼痛程度及其对患者的影响；
11、询问患者有无大汗、恶心、乏力、头晕等伴随症状；了解患者疼痛发生的诱因及加重与缓解方式。（3）社会心理评估。评估患者对疼痛的耐受程度，对疾病认知情况，以及家庭、社会对患者的支持情况等。（4）辅助检查结果。了解患者的心电图、心肌酶谱、CT检查或磁共振检查等的结果，必要时连续监测心电图的动态变化，以了解疾病的性质和变化。3.护理诊断 疼痛，与心肌缺血、缺氧或心肌坏死有关。4.护理目标 患者疼痛减轻或消失。5.护理措施（1）一般护理。嘱患者在疼痛发作时停止活动，卧床休息，并协助患者采取舒适体位；安慰患者，解除其紧张不安的情绪，减少心肌耗氧量；保持大便通畅，避免增加腹压，必要时使用轻泻药。（2）病情观察
12、。密切观察患者疼痛发作的时间、性质及伴随症状等；必要时进行心电监护，描记疼痛时心电图；严密监测心率、心律、血压变化。（3）疼痛护理。嘱患者在疼痛发作时立即卧床休息，以减轻疼痛。护士指导心绞痛患者避免劳累、情绪激动、寒冷刺激、用力排便等易引起心绞痛的因素；对心肌梗死者，应指导避免重体力劳动、饱餐、情绪激动等诱发因素。（4）用药护理。遵医嘱给予患者硝酸酯类药物，以改善其心肌供血，缓解疼痛。如含服硝酸酯类药物后胸痛不能缓解，立即通知医生，遵医嘱给予患者吗啡或哌替啶止痛，并观察患者用药后有无呼吸抑制等不良反应发生。（5）心理护理。患者疼痛发作时应有专人陪伴，安慰患者，指导患者深呼吸等放松技术，减轻患者
13、的心理负担，缓解焦虑、恐惧心理；鼓励患者表达内心感受，给予相应的心理支持，使患者树立战胜疾病的信心。（6）健康教育。指导患者避免各种诱发因素，避免精神紧张和长时间工作；合理膳食，少量多餐，戒烟限酒，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性饮食；鼓励患者适当参加运动，提高活动耐力。2.2.3 心源性肺水肿 心源性肺水肿是指心血管病引起的水肿。各种心脏疾病发生心功能障碍时，水钠潴留和静脉压增高导致过多体液在组织间隙或体腔中积聚，都可导致肺水肿。引起心源性肺水肿最常见的原因是右心衰竭。1.临床特点 下垂性、凹陷性水肿，常见于卧床患者的腰骶部、会阴或阴囊部，非卧床患者的足踝部、胫前；重者可延及全身，甚至出现胸水、腹
14、水。此外，患者还可伴有尿量减少，近期体重增加等。2.护理评估（1）健康史评估。询问患者水肿发生的时间、首发部位及发展顺序、加重或减轻的因素；体重是否发生变化；皮肤有无水疱、溃疡及感染。（2）身体状况评估。评估患者生命体征是否正常；皮肤的颜色、温度，有无营养不良；有无端坐呼吸、心率或脉搏增快，心脏扩大，心脏杂音、静脉压增高，颈静脉怒张，肝淤血增大；有无胸腔积液和腹水；体重有无变化。（3）社会心理评估。患者因水肿久不消退或其形象改变而出现焦虑、烦躁，或因病情反复而失去信心。护士应评估患者对疾病的认知情况，患者的家庭情况、经济状况、文化程度及家庭和社会支持状况等。（4）辅助检查结果。护士应评估患者的
15、血常规、尿常规、血液生化学等。3.护理诊断（1）体液过多，与水钠潴留、低蛋白血症有关。（2）有皮肤完整性受损的危险，与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关。4.护理目标（1）患者水肿逐渐减轻或消失。（2）患者皮肤完整，无压疮发生。5.护理措施（1）一般护理。活动与休息。嘱患者卧床，伴胸水或腹水者应采取半卧位；对下肢水肿者，如患者无明显呼吸困难，则可抬高下肢，以利于静脉回流。饮食护理。给予患者低盐低钠、高蛋白、清淡易消化饮食，指导患者少食多餐，以减轻腹胀和胃肠道负担；向患者及其家属强调低盐低钠饮食的重要。（2）病情观察。严格记录24 h液体出入量，如患者尿量小于30 mL/h，应及时通知
16、医生。指导患者每天于同一时间、同样着装、用同一体重计测量体重，有腹水者每天测腹围1次。观察患者的水肿部位、范围和程度，用手指按压水肿部位5 s后放开，观察凹陷程度。（3）皮肤护理。保持清洁，嘱患者穿柔软、宽松的衣服，避免过冷或过热的刺激；协助患者每2 h更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止皮肤受损，使用气圈或气垫床预防压疮发生。（4）用药护理。护士应遵医嘱给予患者利尿药，并注意观察药物的疗效，观察患者的尿量、体重变化及水肿消退情况、血压、心率。（5）心理护理。为患者讲解疾病的相关知识，帮助患者认识水肿久不消退、病情反复或形象改变等可以通过积极治疗与护理达到缓解和减轻。（6）健康教育。向患者及
17、其家属解释水肿的原因，避免水肿加重的诱因；做好饮食宣教，强调限钠及加强营养的重要性；指导患者合理安排活动和休息，避免过度劳累；注意保护水肿部位皮肤，预防感染。2.2.4 心源性晕厥 心源性晕厥是指由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止，而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。一般心脏供血停止5 s以上，即可发生晕厥。停止供血3 s以上，可以发生近乎晕厥，近乎晕厥是指一过性黑蒙，肌张力降低或丧失，但不伴意识丧失。心脏停止供血超过10 s可出现抽搐，称为阿-斯综合征。1.临床特点 突然表现为劳累性晕厥、晕厥发作时先兆症状不明显，持续时间短；伴随症状伴有心率、心
18、律明显改变、抽搐提示心源性晕厥；伴呼吸困难、发绀、心悸提示急性左心力衰竭。可有面色苍白、出冷汗、恶心、乏力、血压下降等。2.护理评估（1）健康史评估。询问患者有无器质性心脏病、肺栓塞、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退等病史。（2）身体状况评估。评估心源性晕厥发作时患者的生命体征、意识状况；有无面色苍白发绀，有无心率、心律、血压、心音等变化，有无心脏杂音等。（3）社会心理评估。评估患者及其家属对疾病及其后果的认识，对心律失常预防知识的掌握程度，家庭及社会支持状况等。（4）辅助检查结果。血常规、血液生化、心电图或24 h动态心电图检查、心电监测、超声心动图检查等可帮助寻找晕厥的原因。2.
19、护理诊断（1）有受伤的危险，与晕厥发作有关。（2）恐惧，与晕厥反复发作、疗效欠佳有关。3.护理目标（1）患者晕厥发作时未发生损伤。（2）患者恐惧减轻或消失，对治疗有信心。4.护理措施（1）一般护理。休息与活动。对有晕厥或跌倒史者，护士应嘱其在频繁发作时应卧床休息，协助患者做好生活护理；嘱患者减少外出，以防发生意外。饮食护理。给予患者低热量、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免过饱；戒烟酒，禁食刺激性食物、浓茶、咖啡。（2）病情观察。观察患者晕厥发生的频度、持续时间、缓解时间、伴随症状及有无诱发因素等；严密观察患者的生命体征、意识状况，行心电监护监测心律、心率、血压及血氧饱和度，并
20、做好记录，发现异常情况及时报告，配合医生进行急救处理，并观察急救处置效果。（3）急救护理。立即使患者平卧，解开衣领及领带，立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅；迅速建立静脉通道，遵医嘱给予抗心律失常药、阿托品、异丙肾上腺素等。护士应准备好抢救药品和器械。（4）心理护理。为患者及其家属讲解疾病相关知识，介绍病情发展，消除焦虑和恐惧；鼓励患者参与制订护理计划，增强其信心；护理操作前给予患者及其家属相应解释，操作中保持冷静，增加患者安全感。（5）健康教育。指导患者避免从事危险性工作，头晕时平卧，以免摔伤；遵医嘱用药，不可随意停用、增减或更换药物；教会患者及其家属测脉搏的方法，学会自我监测病情。对反复发生
21、严重心律失常、危及生命者，护士应教会患者家属心肺复苏术，以备应急。2.2.5 心悸 1.临床分类（1）生理性心悸。常见于剧烈活动或精神过度紧张，大量饮酒、咖啡、浓茶之后，或者应用某些药物，如麻黄素、氨茶碱、阿托品等时。（2）病理性心悸。常见于各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病、心肌病等导致左室肥大的循环系统疾病，也见于引起心排量增加的其他疾病，如甲状腺功能亢进、发热、贫血、低血糖症等。病理性心悸持续时间长或反复发作，常有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等表现。心悸的严重程度并不一定与病情成正比。初发、敏感性较强者，夜深人静或注意力集中时心悸明显，久病者适应后则自感心悸减轻。2.护理评估
22、（1）健康史评估。询问患者有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿）、血液系统疾病（如贫血）、神经症等病史；了解是否使用肾上腺素、麻黄碱等药物。（2）身体状况评估。评估患者有无贫血面容，检查皮肤黏膜色泽，有无突眼、甲状腺肿大等体征，心悸发作时检查脉搏、血压、呼吸、心率。（3）社会心理评估。患者由于心悸的反复发作，容易产生紧张、焦虑等心理反应。护士应评估每次心悸发作时患者的主观感受和发作后的心理状态。（4）辅助检查结果。血常规检查血糖、血T3和T4测定可判断患者有无贫血、低血糖及甲状腺功能亢进等疾病，心电图或24 h动态心电图、超声心动图。2.护理诊断
23、（1）活动无耐力，与心悸有关。（2）焦虑，与心悸反复发作、疗效欠佳有关。3.护理目标（1）患者活动耐力逐渐增强。（2）患者焦虑减轻，能够积极配合治疗和护理。4.护理措施（1）一般护理。环境与休息。环境安静，指导轻症者适当休息，严重者卧床休息；伴有呼吸困难者可取半坐卧位休息，避免左侧卧位，以减轻心悸感。饮食护理。给予患者清淡、易消化的食物，避免过饱及食用刺激性食物。（2）病情观察。密切观察患者的生命体征；严密监测患者的心率、心律、心电图、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。警惕患者出现的伴随症状，伴呼吸困难见于心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭等；伴发热见于心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎；伴晕厥或抽搐
24、见于心律失常；伴心前区疼痛见于冠心病、主动脉病变、肥厚梗阻性心肌病。（3）用药护理。遵医嘱用抗心律失常药物时应严密观察其疗效及不良反应。（4）心理护理。护士应与患者多沟通，向其说明紧张、焦虑可加重心悸，并阐明心悸严重程度不一定与病情呈正比，使患者保持情绪稳定。（5）健康教育。向患者及其家属介绍心悸的常见病因、诱因及防治知识；指导患者保持乐观、稳定的情绪，分散注意力，不要过分注意心悸。对无器质性心脏病者，护士应鼓励其积极参加运动，调整自主神经功能。指导患者生活规律，保证充足的休息与睡眠，保持大便通畅。改变不良的饮食习惯，避免摄入刺激性食物和饮料，如咖啡、可乐、浓茶、烈酒等。2.3 心力衰竭患者的
25、护理 心力衰竭简称心衰，是由各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时可出现肺循环和（或）体循环淤血，患者的临床主要表现为呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿，故又称充血性心力衰竭。按其发展速度在临床上可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种，以慢性心力衰竭居多；按心力衰竭发生的部位，心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按有无舒缩功能障碍可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。2.3.1 慢性心力衰竭 1.病因、诱因及发病机制（1）病因。慢性心力衰竭主要由原发性心肌
26、损害及心脏负荷过重所致。原发性心肌损害主要包括缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。心脏负荷过重包括压力负荷（后负荷）和容量负荷（前负荷）过重。压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄等。容量负荷过重常见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病、全身血容量增多或循环血量增多的疾病等。（2）诱因。慢性心力衰竭常见于：感染（最常见），尤其是呼吸道感染；各种类型的心律失常，尤以房颤为甚；静脉输液速度过快、输液量过多，钠盐摄入过多等导致血容量的增加；妊娠、分娩、过度劳累或情绪激动等。（3）发病机制 心功能受损时，机体首先发生多种代偿机制使心功能在一定时间内维持在相对正常水平。但这些代偿机制也均
27、有其负性效应，而逐渐失代偿。2.临床表现（1）左心衰竭。左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。症状。呼吸困难。不同程度的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状。a.劳力性呼吸困难。出现最早，休息后缓解。b.端坐呼吸。平卧后横膈上抬、回心血量增多，需高枕卧位、半卧位可缓解。c.夜间阵发性呼吸困难。被迫采取坐位，呼吸深快。d.急性肺水肿。左心衰竭引起呼吸困难最严重的形式。体征。肺部湿性啰音。心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律表现。（2）右心衰竭。以体静脉淤血表现为主。症状。消化道症状。食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等。劳力性呼吸困难。多见于继发于左心衰竭的右心衰竭。体征。水肿。首先出现于身体最低
28、垂的部位，呈对称性、可压陷性。颈静脉征。右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。肝大。右心衰竭患者的肝常因淤血而增大，常伴压痛。心脏体征。可有右心室扩大、三尖瓣关闭不全反流性杂音。（3）心力衰竭的分期与分级。心力衰竭的分期（AHA/ACC，2001）。A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现。B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现。C期：目前或既往心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类。D期：即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，患者症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状。心力衰竭的分级（NYHA，1928）。NYH
29、A分级按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。级：患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难等症状。级：患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级：患者的体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。3.辅助检查（1）X线检查。肺淤血的有无及其程度可直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，可见肺门血管影增强、上肺血管影增多。（2）超声心动图。准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构与功能情况。可以左室射血分数（
30、LVEF）估计心脏功能收缩功能，正常LVEF50，LVEF40为收缩期心力衰竭的诊断标准。（3）放射性核素检查。有助于判断心室腔大小，并通过计算LVEF值及左心室最大充盈速率以反映心脏收缩、舒张功能。（4）磁共振显像检查。三维成像技术受心肌几何形状影响小。（5）心-肺吸氧运动试验。仅适用于慢性稳定性心衰患者。4.治疗原则（1）病因治疗。对高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等进行早期干预。（2）一般治疗。适当控制患者的体力活动，避免患者受到精神刺激。（3）药物治疗。利尿剂。常用利尿剂有噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米）。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧
31、张素受体阻滞剂（ARB）。受体阻断药。对抗交感神经激活，明显提高运动耐量，降低患者的病死率，改善心衰预后。如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。正性肌力药。洋地黄类药物。增强心肌收缩力、抑制心脏传导系统。5.护理评估（1）健康史评估。询问患者有无原发心肌损害及心脏负荷过重导致的因素。（2）身体状况评估。评估患者的生命体征是否稳定，意识是否清醒，精神状态如何，体位是否采取半卧位或端坐位，呼吸、咳痰的性状；评估患者肺部有无湿啰音或哮鸣音，心脏有无扩大，心尖部有无舒张期奔马律、病理性杂音，有无心律失常。（3）社会心理评估。评估患者及其家属的心理状态，了解患者家属对患者的关心、支持情况。（4）辅助检查结果
32、。了解患者X线检查、超声心动图、放射性核素检查、磁共振显像检查、心-肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查等结果。6.护理诊断（1）气体交换受损，与肺淤血致气体弥散功能下降有关。（2）体液过多，与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。（3）活动无耐力，与心排血量下降有关。（4）潜在并发症主要为洋地黄中毒。（5）焦虑，与慢性病程、病情反复、担心预后有关。（6）知识缺乏，患者缺乏对心力衰竭的诱因及用药知识的了解。7.护理目标（1）患者呼吸困难症状减轻，肺部啰音消失，无缺氧表现，血气指标正常。（2）患者能够叙述限制钠盐摄入的重要性，并执行低盐饮食计划。（3）患者能够说出限制最大活动量的指征，遵循活动计
33、划，主诉活动耐力增加，能进行正常自理活动。（4）患者能够叙述洋地黄中毒的表现，无洋地黄中毒发生，或一旦发生能得以及时发现和控制。（5）患者能够说出内心感受，焦虑减轻，情绪逐渐稳定、乐观。8.护理措施（1）一般护理。病房内保持安静、室温适宜、空气新鲜。给予患者低热量、低钠、高蛋白质、产气少、易消化的食物，并根据病情适当限制水的摄入。（2）病情观察。注意观察患者有无呼吸困难、心率加快、乏力、尿量减少等心力衰竭症状，若患者出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性心衰表现，应立即报告医生并配合抢救。（3）对症护理。根据患者的心功能情况安排其活动与休息。对绝对卧床休息的患者，护士需加强床旁护理。在病情允许的情
34、况下，护士应鼓励患者做下肢被动或主动运动，以防止静脉血栓形成。（4）用药护理。遵医嘱正确使用药物，注意观察药物的疗效及不良反应。利尿剂。护士应监测患者的体重、记录24 h液体出入量，以观察疗效。ACEI。最常见的不良反应是干咳，其次有低血压。受体阻断药。当患者的心率低于每分钟50次时应暂停给药。硝酸酯制剂。可导致头痛、面红、心动过速、血压下降等。洋地黄类。食欲增加、心率减慢、呼吸困难减轻等均表示洋地黄治疗有效。严密观察患者用药后有无洋地黄中毒表现。a.各类心律失常。b.胃肠道反应。c.中枢神经系统症状。（5）心理护理。告知患者及其家属烦躁、焦虑和情绪激动可导致心脏负荷增大，病情加重，故应保持情
35、绪稳定。（6）健康教育。告知患者及其家属控制血压、血糖和血脂异常。指导患者少食多餐，避免过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。指导患者根据心脏功能和体力状况，选择适当的运动方式及运动量。告知患者坚持遵医嘱服药的重要性，以及服用药物的药名、剂量、用法。护士应教育患者家属给予患者积极的支持，让患者保持情绪稳定、乐观。2.3.2 急性心力衰竭 急性心力衰竭（AHF）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。1.病因与发病机制（1）病因。心脏解剖或功能的突发异常，心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高可导致急性左心衰竭。（2）发病机制。心肌收缩力突然严重减弱，或左心室
36、瓣膜急性反流，导致心排血量急剧减少，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。2.临床表现（1）症状。主要表现为急性肺水肿。粉红色泡沫痰。（2）体征。患者的血压可呈一过性升高。之后持续下降至休克。心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。（3）AHF的临床严重程度常用Killip分级。级：无AHF。级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，X线胸片可见肺淤血。级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音。级：心源性休克。3.辅助检查 患者胸部X线检查可见早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊。4
37、.治疗要点（1）体位。患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）吸氧。立即高流量鼻导管给氧。（3）药物治疗 吗啡。呋塞米。血管扩张剂。正性肌力药。（4）机械辅助治疗。采用主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统。5.护理评估（1）健康史评估。询问患者有无急性心肌收缩力减退，如急性弥漫性心肌炎、大面积心肌梗死等病史；有无急性容量负荷过重等诱发因素。（2）身体状况评估。评估患者的呼吸、咳痰情况，评估患者面容和神志，评估患者的精神状况，是否因有窒息感而烦躁不安、恐惧。护士应评估患者的心率、脉搏、血压及心肺，是否有湿啰音及哮鸣音。（3）社会心理状况。突发的极度呼吸困难可使患者产生恐惧、焦虑情绪，导致交感神
38、经系统兴奋性增高，加重呼吸困难。护士应评估患者的心理状态。（4）辅助检查结果。6.护理诊断（1）气体交换受损，与急性肺水肿有关。（2）心输出量减少，与心脏前后负荷增加、心肌收缩力下降有关。（3）恐惧，与突然病情加重而担心疾病的预后有关。（4）潜在并发症主要包括心源性休克等。7.护理目标（1）患者的呼吸困难症状减轻或消失，血气分析结果在正常范围内。（2）患者的水肿或腹水减轻或消失。（3）患者能适应心功能状态下的生活。（4）患者未发生洋地黄中毒，或中毒被及时发现并得到处理。8.护理措施（1）一般护理。体位。协助患者取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。饮食护理。给予患者高营养、高热量、少
39、盐、易消化的清淡饮食。（2）病情监测。严密观察患者的呼吸频率、深度，意识状态，精神状态。（3）对症护理。保持呼吸道通畅。吸氧。流量68 L/min。对病情特别严重者，应给予加压吸氧，必要时机械通气辅助呼吸。（4）用药护理。护士应迅速建立静脉通道，遵医嘱正确使用药物，控制静脉输液速度，一般为每分钟2030滴。应用吗啡时，护士应注意患者有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药时，要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用血管扩张剂时，要注意调节输液速度、监测血压变化。（5）心理护理。患者常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使其心率加快，加重心脏负担。护士应加强床旁监护。（6）健康教育。护士应
40、向患者及其家属讲解急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有心脏疾病的重要性。护士应嘱患者在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，以便护士在输液时控制输液量和滴速。8.护理措施（1）一般护理。体位。协助患者取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。饮食护理。给予患者高营养、高热量、少盐、易消化的清淡饮食。（2）病情监测。严密观察患者的呼吸频率、深度，意识状态，精神状态。（3）对症护理。保持呼吸道通畅。吸氧。流量68 L/min。对病情特别严重者，应给予加压吸氧，必要时机械通气辅助呼吸。2.4 心律失常患者的护理 2.4.1 病因及发病机制（1）病因。非心源性病因：包括酸中毒、电解质紊乱（如低钾血症
41、、高钾血症）。心脏疾病：包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病等。（2）发病机制。2.4.2 临床分类 1.冲动形成异常（1）窦房结心律失常：窦性心动过速、心动过缓、心律不齐和停搏。（2）异位心律。包括被动性异位心律和主动性异位心律。主动性异位心律。主动性异位心律包括期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动。被动性异位心律。被动性异位心律包括逸搏、逸搏心律。2.冲动传导异常（1）生理性（2）病理性（3）房室间传导途径异常：主要为预激综合征。2.4.3 临床常见心率失常 1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室交界区性心律失常4.室性心律失常5.房室传导阻滞
42、2.4.4 辅助检查 心电图检查是诊断心律失常最重要的无创性检查，记录12导联心电图。其他检查包括动态心电图、运动试验、食管心电图、信号平均技术等。2.4.5 治疗要点 1.药物治疗 临床常用抗心律失常药物有奎尼丁、普鲁卡因胺等。2.介入治疗 临床可行心脏起搏、电复律，快速性心律失常可行导管射频消融等治疗。2.4.6 护理评估 1.健康史评估 护士应询问患者有无器质性心脏病、肺栓塞、心力衰竭等。2.身体状况评估 护士应评估患者心律失常的类型及临床表现，评估有无意识障碍等。3.社会心理评估 评估患者及其家属对疾病及其后果的认识，对心律失常预防知识的掌握程度。4.辅助检查结果 心电图检查是诊断心律
43、失常最重要的无创性检查，记录12导联心电图。2.4.7 护理诊断（1）活动无耐力，与心律失常导致心排血量减少、组织脏器供血不足有关。（2）有受伤的危险，与心律失常引起的头晕、晕厥有关。（3）焦虑、恐惧，与心律失常反复发作、疗效不佳有关。（4）潜在并发症主要为心力衰竭与猝死。2.4.8 护理目标（1）患者的活动耐力增加。（2）患者未因头晕、晕厥而受伤。（3）患者恐惧程度减轻或消失。（4）心律失常的危险征兆能被及时发现并得到处理，患者生命体征平稳，未发生猝死。2.4.9 护理措施 1.一般护理（1）休息与活动。对无器质性心脏病的心律失常的患者，护士应鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，劳逸结
44、合。（2）饮食护理。护士应给予患者低热量、低脂、高蛋白、高维生素。2.病情观察 护士应密切观察患者的生命体征，同时测量其脉率和心率，时间不少于1 min。护士应注意观察患者有无胸闷、心悸、呼吸困难、晕厥等症状。3.用药护理 护士应遵医嘱给予患者抗心律失常药物，并注意药物的给药途径、剂量、速度、时间。静脉滴注药物尽量使用静脉泵调节滴速；静脉推注药物时速度宜慢（腺苷除外），一般在515 min内推注完。护士应观察药物的疗效和不良反应，必要时监测患者的心电图变化。4.对症护理 患者伴有呼吸困难、发绀等缺氧指征时，护士应给予其24 L/min氧气持续吸入。一旦患者出现头晕、黑朦等先兆表现，护士应立即帮
45、助其平卧，以免跌伤。5.心理护理 应向患者介绍病情发展，说明心律失常的可治性，以消除其焦虑和恐惧心理，并鼓励患者参与制订护理计划，增强其治疗信心。6.健康教育（1）疾病知识指导。护士应向患者及其家属介绍心律失常的常见病因、诱因及防治知识。护士应指导患者保持乐观、稳定的情绪，分散注意力。（2）生活指导。护士应指导患者应生活规律，保证充足的休息与睡眠。（3）安置起搏器或转复除颤器（ICD）指导。（4）监测病情指导。护士要教会患者及其家属测脉搏的方法，使其学会自我监测病情。教会患者家属心肺复苏术，以备应急。2.5 原发性高血压患者的护理 2.5.1 分类和危险分层 1.高血压的分类 高血压的定义为：
46、在未用抗高血压药情况下收缩压不低于140 mmHg和（或）舒张压高于90 mmHg。根据血压升高的水平，高血压可分为13级。2.危险分层 根据血压升高水平结合危险因素及合并的器官损害情况将患者分为低危、中危、高危和极高危组。2.5.2 病因及发病机制 1.病因 原发性高血压的病因尚未完全阐明，目前认为是遗传因素与环境因素交互作用的结果。2.发病机制（1）神经机制。血浆儿茶酚胺浓度升高，最终使交感神经功能系统活性亢进，引起阻力小动脉收缩增强，使血压升高。（2）肾脏因素。各种肾脏因素引起的水、钠潴留可增加心排血量；血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致细胞内钙离子浓度升高。2.5.3 临床表现 1.症
47、状和体征（1）症状。原发性高血压大多起病隐袭，病程缓慢。患者早期多无症状，很多患者在体检测血压时或出现心、脑、肾等并发症时方被发现。（2）体征。患者可有有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，以及头颈部动脉搏动。2.恶性或急进型高血压 恶性或急进型高血压患者的病情发展急骤。患者的舒张压持续不低于130 mmHg，有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿表现。3.高血压急症 高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压突然和明显升高，舒张压高于130 mmHg和（或）收缩压高于200 mmHg。4.并发症（1）心脏损害。长期持续的高压导致左心室后负荷增加，左心室肥厚、扩大，发生心室
48、重构，称为高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭。（2）脑损害。原发性高血压可并发多种急性脑血管疾病。（3）肾损害。长期持久血压升高使肾细小动脉硬化，引起肾单位萎缩。（4）主动脉夹层。表现为突然发作剧烈持久的胸背部不能耐受的撕裂性疼痛，伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高。2.5.4 辅助检查 1.常规检查 尿常规、血糖、血脂、血清电解质、肾功能等有助于发现相关危险因素，了解高血压对靶器官的损害程度。2.其他检查（1）心脏相关检查。心电图检查可见左心室肥大、劳损，X线检查可见主动脉弓突出、左室增大，超声心动图提示左室壁厚、左室大。（2）眼底检查。眼底检查有助于了解高血压严重的程度。（3）24 h
49、动态血压监测。24 h动态血压监测有助于判断血压升高严重程度。2.5.5 治疗要点 常采用综合治疗措施，使血压降至正常或接近正常，预防或延缓并发症的发生，降低患者的病死率和病残率。血压控制目标为：普通高血压患者收缩压低于140 mmHg和（或）舒张压低于90 mmHg。1.非药物治疗 非药物治疗适合于所有高血压患者，详见本节护理措施的相关内容。2.降压药治疗 降压药治疗的对象为：高血压2级或以上者，非药物治疗无效者，高血压危险分层为高危或极高危者，高血压合并糖尿病或并发症或靶器官损害者。3.高血压急症药物治疗（1）迅速降压。迅速降压首选静脉滴注硝普钠，也可用硝酸甘油、尼卡地平等。医护人员要严密
50、监测患者的血压，随时调整用药剂量。（2）控制性降压。为避免血压急骤下降导致心、脑、肾等重要脏器血流灌注减少，在迅速降压的前提下，医护人员要注意控制降压速度，即开始24 h内血压降低2025，48 h内收缩压不低于160 mmHg，舒张压不低于100 mmHg，以后12周再将血压逐步降到正常。（3）对症处理。患者有脑水肿时应给予其静脉滴注甘露醇等脱水剂，以降低颅内压；患者有烦躁、抽搐时应给予其镇静剂，如地西泮等。2.5.6 护理评估 1.健康史评估 护士应询问患者有无高血压家族史；有无长期摄入高蛋白、高脂、高盐饮食。2.身体状况评估 护士应评估患者血压水平，有无头晕、头痛、耳鸣、心悸等伴随症状。
