1、血流动力学的监测技术临床应用第1页，共60页。人体九大系统内分泌系统消化系统运动系统循环系统泌尿系统生殖系统神经系统呼吸系统免疫系统监护仪目前涉及的第2页，共60页。循环系统 心脏血管血液循环系统 泵水管水第3页，共60页。概念前负荷-容量概念后负荷-阻力概念水管的粗细心功能-动力概念泵的马力大小有多少水流到泵里面前负荷心功能后负荷第4页，共60页。尝试理解血流动力学前负荷不足会怎样？（没有足够的水流入到泵里面）心功能衰竭会怎样？（泵的马力很小）后负荷过大会怎样？（水管很细）心排量不足第5页，共60页。血流动力学监测手段用CVP评估前负荷用压力来评估容量是不可靠的第6页，共60页。2016 M
2、indray Confidential7血流动力学监测有哪些方法及设备？n无创 心率 无创血压 无创心排量（USCOM ICG）心脏超声n有创 有创压监测 监测指标：CVP，P-Art 漂浮导管 监测指标：CO，PAP，PAWP,CVP,SVO2 经肺热稀释法 监测指标：CO，CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2第7页，共60页。血流动力学监测有哪些有创方法？监测技术监测方法产品型号测量指标有创压监测动、静脉导管-中心静脉压，非校正动脉轮廓分析动脉导管，专用动脉压力传感器爱德华维捷流（Vigileo）；爱德华EV1000；Pulsion公司PulsioFlex平台配备Pr
3、oAQT技术CCO（CCI）、SVV、SVR（SVRI），ScVO2，动脉压（监护）热稀释法漂浮导管爱德华Vigilance IICCO，SVO2，EDV，CVP，PAP，PAWP（监护）经肺热稀释法通用静脉导管，专用动脉导管及传感器爱德华EV1000；Pulsion Picco Plus；迈瑞监护仪+PICCO模块+SCVO2模块CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2第8页，共60页。如何测量Picco(分析动脉压力波形曲线下面积获得连续心输出量)9中心静脉导管注射液温度舱（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 温度测量电缆 压力电缆第
4、9页，共60页。PiCCO2 参数表心输出量指标连续心排量 CCO连续心排指数 CCI每搏射血量 SV每搏射血量指数 SVI心率 HR容量/前负荷全心舒张末期容积 GEDV全心舒张末期容积指数GEDI胸腔内血容量 ITBV胸腔内血容量指数 ITBI压力变异 PPV每搏量变异SVVCVP流量/后负荷外周血管阻力 SVR外周血管阻力指数 SVRI动脉压 AP心肌收缩力全心射血分数 GEF心功能指数 CFI左室收缩力指数 dPmx器官功能血管外肺水 EVLW（容量参数）血管外肺水指数 ELWI（容量参数）肺血管通透性指数 PVPI心输出功率 CPO（收缩力参数）心输出功率指数 CPI（收缩力参数）氧
5、饱和参数中心静脉氧饱和度 ScvO2氧供 DO2 氧耗 VO2第10页，共60页。第11页，共60页。12PiCCO2 完整的血流完整的血流动动力学力学监测监测连续 ScvO2 CO 容量前负荷参数 心肌收缩力 后负荷 容量反应值 床边直接量化肺水肿第12页，共60页。13前前负负荷荷 容量参数替代灌注容量参数替代灌注压压前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index 心脏四个腔室内血液的总量 前负荷是充足CO的必要前提 GEDI is indexed to“理想体表
6、面积”第13页，共60页。14ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和 Preload volume is necessary for an adequate CO ITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”前前负负荷荷 容量参数替代灌注容量参数替代灌注压压前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量ITBV 900 ml/m第14页，共60页。15Differenzierung:Volumen/Katecholamin
7、e 14002004006008001000Frank-Starling curve2.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preload increased/Volume recruitmentInotropic drugs 容量最容量最优优化使心化使心输输出最大化出最大化容量达到最容量达到最优优以后，心以后，心输输出的出的进进一步提升需一步提升需给给予正性肌力予正性肌力药药物物(前提是正常的心功能）前提是正常的心功能）前前负负荷荷 前前负负荷和荷和CO之之间间直接关直接关联联1200第15页，共60页。16收收缩缩力力 dPmx 左心收缩力 Maximum of p
8、ressure increase in the aorta(P/tmax)和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联Contractility 在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变第16页，共60页。17收缩力 GEF 全心射血分数 反映全心收缩力的参数 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic VolumeGEF=4 x SV/GEDV第17页，共60页。18收收缩缩力力VSVSVCIPreloadHigh ContractilityNormalContractilityTarget AreaV
9、olume RespondersVolume OverloadLowContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI 心功能指数 全心的心肌收缩力 Fraction of the preload volume,which is pumped in one minute Cardiac Index divided by Global End-diastolic Volume CFI=CI/GEDI第18页，共60页。19心心脏脏做功做功CPI 心脏做功(Index)评估整个心脏的机能 Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:
10、CPI=MAP x CI 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数第19页，共60页。20后后负负荷荷SVRI 全身血管阻力指数 反映后负荷最重要的参数Flow(CO)血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力 阻力Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小第20页，共60页。21ScvO2 判断判断组织组织氧不足的指征氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)Muscle work(tremor)Stress CO(Cardiac Output)Hb(Haemoglobine)SaO2(Arterial Oxy
11、gen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧中心静脉氧饱饱和度和度 通通过标过标准中心静脉准中心静脉导导管放置管放置 SvO2(混合静脉氧混合静脉氧饱饱和度和度)目前只能通目前只能通过过右心右心导导管管获获得得 ScvO2 和和SvO2之间有良好的相关性 正常正常值值范范围围:ScvO270-80%SvO265-75%第21页，共60页。22氧供和氧耗氧供和氧耗DO2I 氧供氧供(Index)通通过过CI、血、血红红蛋白、蛋白、动动脉血氧脉血氧饱饱和度和度来来计计算算VO2I 氧耗氧耗(Index)通通过过CI、血、血红红蛋白蛋白、动动
12、脉脉以及混合静脉氧以及混合静脉氧饱饱和度来和度来计计算算正常正常值值范范围围:DO2400-650 ml/min/m2 VO2125-175 ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery第22页，共60页。23容量反映性容量反映性 吸呼气吸呼气过过程回心血液量改程回心血液量改变变造成前造成前负负荷的改荷的改
13、变变 每博量每博量变变异异 脉脉压变压变异异Attention:Only applicable in patients under controlled mechanical ventilation and with sinus rhythm.容量反容量反应应性性 容量反映容量反映值值可以用来可以用来预测预测液体管理（例如：增加前液体管理（例如：增加前负负荷）是否能够促荷）是否能够促进进CO升高升高SVmaxSVminPPminPPmaxSVV Stroke Volume VariationPPV Pulse Pressure Variation容量反应：包含评估心脏功能的储备力；并非仅代表容
14、量需求！评估容量需求：最好增加组织灌注指标或动态关注其他指标；如：S G：PAWP、CO etc;PICCO:GEDVI、ITBVI、CO、etc。并进行动态观察 第23页，共60页。24SVV/PPV 容量需求的预判容量反映性容量反映性=CO 通通过过增加前增加前负负荷而升高荷而升高Frank-Starling curveEDVSV EDV1 EDV2 SV1 SV2SVV 10%PPV 13%SVV 0-10%PPV 0-13%第24页，共60页。25为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:R 病人是否完全机械通气病人是否完全机械通气?R 病人
15、是否窦性心律而无心律失常病人是否窦性心律而无心律失常?RR 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?第25页，共60页。26肺水肺水EVLW Extravascular Lung water 床边直接量化肺水肿 包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 ELWI is indexed to“Predicted Body Weight”(theoretical body weight)第26页，共60页。27肺水肿 Pulmonary Oedemaseverely increased Lung WaterELWI 21 ml/kg BWmoderatel
16、y increased Lung WaterELWI 11 ml/kg BWno Lung Water increaseELWI 5 ml/kg BW Infiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange(oxygenation of blood)and is difficult to quantify by conventional methods第27页，共60页。28肺血管通透性指数PVPI 肺血管通透性指数肺血管通透
17、性指数 判断肺水肿类型(inflammatory or cardiogenic)Relation between extra-und intra-vascular fluid(EVLW/PBV)Cardiogenic Lung OedemaIncreased hydrostatic pressure with normal permeability Permeability Lung OedemaNormal hydrostatic pressure with increased permeability AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryC
18、apillary第28页，共60页。29Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高参数 容量管理时的相互关联7COEVLW353第29页，共60页。30 利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值 容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数 容量管理时的相互关联第30页，共60页。31 应用指证危重症感染性休克心源性休克烧伤外伤/低血容量休克ARDS胰腺炎儿童OR 心脏手术 大手术 神经手术 儿科手术第31页，共60页。动脉通路限制患者动脉通路限制患者,如：股动脉移植如：
19、股动脉移植 或严重烧伤动脉导管或严重烧伤动脉导管不能正常置入不能正常置入Note:腋动脉或肱动脉可作为替代部位腋动脉或肱动脉可作为替代部位 ；另外，长的挠动脉导管也能短期使用另外，长的挠动脉导管也能短期使用；32第32页，共60页。HemoSight是什么一套完整的血流动力学工具，帮助医护人员更好的诊断及治疗病人第33页，共60页。HemoSight 工具目录诊断HemoSight试验跟踪评估全部参数显示动态图关系图决策树趋势蛛网图被动抬腿试验容量负荷试验自定义试验病人心脏曲线第34页，共60页。PICCO参数参数多，难以理解参数正常范围参数值和单位用户可以设置参数正常范围第35页，共60页。
20、动态图SVRI:血管阻力舒张末期容积（前负荷指标）后负荷过高正常过低剩余血不足正常血未充分排出过高正常过低ESV：收缩末期容积正常前负荷不足心衰，导致射血不足后负荷过高，导致射血不足第36页，共60页。ELWI（Extravascular Lung Water Index）:肺水指数PVPI（Pulmonary Vascular Permeability Index）:肺通透指数ELWI应低于此限SpO2:动脉血氧ScvO2:上腔中心静脉血氧0100肺泡动态图颜色会随血氧数值变化第37页，共60页。ABP（Arterial Blood Pressure）:动脉压呼吸参数CVP（Central
21、Veins Pressure）:中心静脉压动态图图形化显示，帮助快速了解病人病情DO2I（Oxygen Delivery on Index）:氧气供给指数VO2I（Oxygen Consumption on Index）氧气消耗指数第38页，共60页。血流动力学Hemodynamic ScvO2O2 供给O2 消耗第39页，共60页。血流动力学参数关系ScVO2DO2IVO2I剩余O2=O2 供给-O2 消耗 CIHGBSpO2O2 供给=心排量&HGB&动脉氧饱和度PRSVIGEF心排量=脉率 x 每搏射血量SVVSVRI每搏射血量=前负荷&心功能&后负荷GEDVCVP前负荷心功能后负荷EL
22、WIPVPIPeep肺水会影响氧气的吸收前负荷和肺通透性指数会影响肺水水平增加呼气末正压，可以帮助清除肺水第40页，共60页。关系图帮助快速对病人做出定性诊断超过正常范围的话，会变成红色边框实线：直接的关系。影响是相对比较确定的。虚线：间接的关系。影响是不太确定的。第41页，共60页。治疗决策能 或不能 日常工作液体治疗加强心功能或够或不够第42页，共60页。理解PICCO决策树诊断依据:心排量,肺水,前负荷治疗方案:液体复苏,利尿,加强心功能治疗方案决策依据治疗目标心排不足前负荷不足肺水过高考虑补液+强心治疗 补液不要太多（不要超过800）目标要让容量反应为阴性 考虑心功能多加强一些控制肺水
23、到正常水平第43页，共60页。决策树高亮显示治疗路径为医生提供治疗建议第44页，共60页。1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preload increased/Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve 容量最优化使心输出最大化 容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物前负荷和CO之间直接关联血流动力学监测为什么能指导治疗？第45页，共60页。2016 Mindray Confidential46容量反应性 补液实验方法：30分钟内输入晶体
24、500mlor胶体250ml，观察CO变化阳性：CO增加15%存在问题：如果患者无容量反应性，贸然补液必然会加重心脏负担 加重肺水肿第46页，共60页。如何评估容量反应性？第47页，共60页。为什么还需要评估容量反应性？第48页，共60页。为什么还需要评估容量反应性？第49页，共60页。容量反应评估流程EEO第50页，共60页。SVV/PPV仅适用于机械通气的病人吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变PPV，SVV为什么能成为容量反应性指标？第51页，共60页。被动抬腿试验第52页，共60页。2016 Mindray Confidential53容量反应性-PLRPLR 一种内源性的补液试验
25、 募集下肢静脉血约150-300ml，达到快速补液的效果优点 快速可逆的简单操作 不受通气和心律不齐的影响 不额外补充液体，防止肺水肿等发生第53页，共60页。被动抬腿试验45%PLR 呈阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况5 minutes3 minutes150300 ml阳性每搏射血量每搏射血量10%第54页，共60页。试验预置PLR和容量负荷试验用户可以自行定义新的测试可以设置要观测那些参数可以设置测试的时长启动测量到达时间后，会发出提示音，对话框会自动弹出显示启动时的数值、当前值和变化百分比第55页，共60页。治疗跟踪 设置新功能点获取的时间间隔病人心功能曲线病人肺水曲线实时曲线，可用于跟踪设置心排量及前负荷指标前负荷定义前负荷指标参数正常范围实时的SVV可以看到路径是怎么走的 第56页，共60页。治疗评估 参数正常范围当参数超出正常范围，对应臂和环图的颜色会发生变化蛛网图白色：参考绿/黄/红色：当前选中时间将”当前选中”设为”参考”选择用户定义的样式可以选择“趋势”和“蛛网图”的方式对治疗前后进行评估用户可自定义蛛网图的样式第57页，共60页。BeneVision N19/N22 改变监护格局第58页，共60页。Medical minds think alike医心一意第59页，共60页。第60页，共60页。
