1、心脏听诊心脏听诊 首页上页下页一、一、掌握掌握心脏瓣膜听诊区的划分、心脏听心脏瓣膜听诊区的划分、心脏听诊的主要内容及其临床意义。诊的主要内容及其临床意义。二、二、掌握掌握第一心音和第二心音的鉴别，第第一心音和第二心音的鉴别，第三心音和舒张期奔马律的鉴别，杂音的形三心音和舒张期奔马律的鉴别，杂音的形成机制和分析要点。成机制和分析要点。三、了解心脏听诊的注意事项。熟悉心脏三、了解心脏听诊的注意事项。熟悉心脏听诊正常状态的临床特点听诊正常状态的临床特点 首页上页下页心脏检查心脏检查听诊听诊瓣膜听诊区瓣膜听诊区听诊顺序听诊顺序听诊内容听诊内容1 1、心率、心率2 2、心律、心律3 3、心音、心音4 4
2、、杂音、杂音杂音杂音1、杂音的形成、杂音的形成机制机制2、杂音的分析、杂音的分析要点要点3、杂音的临床、杂音的临床意义意义首页上页下页 1 1、二尖瓣区（心尖部）：位于心尖搏动最强点、二尖瓣区（心尖部）：位于心尖搏动最强点 2 2、肺动脉区：胸骨左缘第、肺动脉区：胸骨左缘第2 2肋间肋间 3 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区 ：胸骨右缘第：胸骨右缘第2 2肋间肋间 4 4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间 5 5、三尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突稍偏左胸骨体下端近剑突稍偏左 或稍偏右或稍偏右 首页上页下页一、按瓣膜病变的好发程度：一、按
3、瓣膜病变的好发程度：二尖瓣区二尖瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区二、逆时针方向二、逆时针方向二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区首页上页下页 首页上页下页首页上页下页 首页上页下页首页上页下页请看心音听诊录像请看心音听诊录像,大约大约6 6分钟分钟首页上页下页首页上页下页 首页上页下页第一心音第一心音第二心音第二心音发生机制发生机制二、三尖瓣关闭二、三尖瓣关闭主、肺动脉瓣关闭主、肺动脉瓣关闭音调音调较低较低较高较高音响音响较强较
4、强较弱较弱持续时间持续时间较长较长较短较短最响部位最响部位心尖部心尖部心底部心底部时间间隔时间间隔S S1 1与与S S2 2间隔的时间较短，间隔的时间较短，S S2 2至下一个心至下一个心搏搏S S1 1的间隔时间较长的间隔时间较长与颈与颈A搏动关系搏动关系 同时出现同时出现搏动之后出现搏动之后出现临床意义临床意义代表收缩期开始代表收缩期开始 代表舒张期开始代表舒张期开始首页上页下页请听一遍心尖区心音请听一遍心尖区心音首页上页下页首页上页下页一、第一心音一、第一心音的的相关因素相关因素1 1、增强、增强：心肌收缩力增加，如心肌收缩力增加，如甲亢、高热甲亢、高热 瓣膜位置低垂，如二尖瓣狭窄瓣膜
5、位置低垂，如二尖瓣狭窄 心室舒张末期充盈度减少，如二尖瓣狭窄心室舒张末期充盈度减少，如二尖瓣狭窄2 2、减弱、减弱：心肌收缩力减弱，如心肌收缩力减弱，如心肌炎（病）、心肌梗死、心肌炎（病）、心肌梗死、心力衰竭心力衰竭 瓣膜弹性差，如二尖瓣狭窄伴严重的瓣膜纤维化瓣膜弹性差，如二尖瓣狭窄伴严重的瓣膜纤维化 心室舒张末期过度充盈，如二尖瓣关闭不全、心室舒张末期过度充盈，如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全首页上页下页、首页上页下页1 1、S1S2S1S2同时增强同时增强：见于胸壁薄或心脏活：见于胸壁薄或心脏活动时动时 2 2、S1S2S1S2同时减弱同时减弱：见于胸壁水肿、肥胖、：见于
6、胸壁水肿、肥胖、肺气肿、心功能不全、心包积液等肺气肿、心功能不全、心包积液等。首页上页下页，形成，形成“单音律单音律”，见见于心肌严重病变。于心肌严重病变。，收缩期与舒张期时限几乎相，收缩期与舒张期时限几乎相等，等，S S1 1和和 S S2 2均减轻时，形成均减轻时，形成“钟摆律钟摆律”或或“胎心律胎心律”。见于大面积心肌梗死和重症心见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。肌炎等。首页上页下页。首页上页下页首页上页下页首页上页下页首页上页下页首页上页下页首页上页下页请听请听舒张期舒张期奔马律奔马律首页上页下页首页上页下页 心包叩击音心包叩击音:了解了解内容内容首页上页下页首页上页下页1 1、杂音是
7、指在心音和额外心音之外持续时间较、杂音是指在心音和额外心音之外持续时间较长的声音。长的声音。2 2、学习内容：、学习内容：（一）杂音产生的机制（一）杂音产生的机制（二）杂音的听诊要点（二）杂音的听诊要点（三）杂音的临床意义（三）杂音的临床意义首页上页下页1 1、血流加速血流加速：剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢，：剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢，血流加速，产生旋涡，产生杂音。血流加速，产生旋涡，产生杂音。2 2、瓣膜口狭窄或大血管狭窄瓣膜口狭窄或大血管狭窄3 3、瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全4 4、异常血流通道异常血流通道：房缺、室缺、动脉导管未闭：房缺、室缺、动脉导管未闭5 5、心腔异常结构心腔异
8、常结构：心室内的假腱索、乳头肌、腱：心室内的假腱索、乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。索断裂的残端漂浮。6 6、大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张首页上页下页二尖瓣病变二尖瓣病变主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉瓣的病变肺动脉瓣的病变室间隔缺损室间隔缺损房间隔缺损、动脉导管未闭房间隔缺损、动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 首页上页下页首页上页下页首页上页下页级级别别响度响度听诊特点听诊特点震颤震颤1最轻最轻很弱，安静环境下仔细很弱，安静环境下仔细 听才能听到听才能听到 无无2轻度轻度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3中度中度明显，较响亮明显，较响亮无无/有有4响亮响亮响亮响亮有有5很响很响
9、很强，向四周传导，听诊器离开胸壁很强，向四周传导，听诊器离开胸壁听不到听不到明显明显6最响最响震耳，即使听诊器离胸壁也可听到震耳，即使听诊器离胸壁也可听到强烈强烈4 4）杂音的强度分级（杂音的强度分级（Levine 6Levine 6级分级法级分级法)首页上页下页首页上页下页 首页上页下页 呼吸的影响呼吸的影响：深吸气时，右心的杂音增强；深吸气时，右心的杂音增强；呼气时，左心的杂音增强。呼气时，左心的杂音增强。运动的影响运动的影响：运动心率增快，心肌收缩力增强、运动心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，瓣膜心排血量增多、血流速度加快，瓣膜狭窄所致杂音增强。如二尖瓣狭窄杂音狭窄所
10、致杂音增强。如二尖瓣狭窄杂音 6 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响首页上页下页鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定部位部位肺动脉瓣区和肺动脉瓣区和/或心或心尖部尖部不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙，吹风样或喷射粗糙，吹风样或喷射样样持续时间持续时间短短较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度一般一般2/6级或以下级或以下常在常在3/6级以上，伴级以上，伴震颤震颤传导传导较局限较局限沿血流方向传导较远沿血流方向传导较远心脏大小心脏大小正常正常有心房或有心房或/和心室增大和心室增大首页上页下页一、收缩期
11、杂音：一、收缩期杂音：1 1、二尖瓣区：、二尖瓣区：功能性功能性-多见于发热、贫血、甲亢等多见于发热、贫血、甲亢等 杂音柔和，吹风样，杂音柔和，吹风样，2/62/6级以下，级以下，较局限较局限 相对性相对性-见于左心室扩大，二尖瓣相对性关见于左心室扩大，二尖瓣相对性关闭不全闭不全 较柔和，较柔和，3/63/6级以下，吹风样，传导有限级以下，吹风样，传导有限 器质性器质性-见于见于二二尖瓣病变（尖瓣病变（关闭不全、脱关闭不全、脱垂）吹风样、粗糙、响亮、持续时间长，垂）吹风样、粗糙、响亮、持续时间长，3/63/6级以级以上，向左腋下传导上，向左腋下传导 首页上页下页 首页上页下页一、收缩期杂音：一
12、、收缩期杂音：3 3、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 功能性功能性：见于儿童和青少年，：见于儿童和青少年，柔和、吹风样、柔和、吹风样、2/62/6级以下级以下 相对性相对性：肺动脉高压所致的肺动脉扩张，：肺动脉高压所致的肺动脉扩张，肺动脉瓣相对性狭窄，肺动脉瓣相对性狭窄，杂音较柔和，杂音较柔和，P P2 2亢进亢进 器质性器质性：见于肺动脉瓣狭窄。：见于肺动脉瓣狭窄。喷射性、粗糙响亮、喷射性、粗糙响亮、3/63/6级以上，级以上，伴有震颤，伴有震颤，P P2 2减弱减弱首页上页下页一、收缩期杂音：一、收缩期杂音：4 4、三尖瓣区、三尖瓣区 功能性：右心室扩大致三尖瓣相对性关闭功能性：右心室扩大致三尖瓣
13、相对性关闭不全吹风样、柔和，吸气时不全吹风样、柔和，吸气时 增强，增强，3/63/6级以下级以下 器质性：极少见器质性：极少见 5 5、其他部位、其他部位 室间隔缺损室间隔缺损、肥厚梗阻型心肌病、肥厚梗阻型心肌病 胸骨左缘第胸骨左缘第3 34 4肋间响亮、粗糙的收缩期肋间响亮、粗糙的收缩期杂音伴有震颤杂音伴有震颤首页上页下页二、舒张期杂音二、舒张期杂音1 1、二尖瓣区：、二尖瓣区：相对性：重度的主动脉瓣关闭不全，相对性：重度的主动脉瓣关闭不全，二尖瓣相对性的狭窄产生杂音，二尖瓣相对性的狭窄产生杂音，称称Austin FlintAustin Flint杂音杂音 器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭
14、窄 心尖部心尖部S S1 1亢进，亢进，二尖瓣区局限性舒张中晚期低调隆二尖瓣区局限性舒张中晚期低调隆隆样杂音，伴震颤隆样杂音，伴震颤首页上页下页二、舒张期杂音二、舒张期杂音2 2、主动脉瓣区、主动脉瓣区 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（风湿、先天、脱垂、（风湿、先天、脱垂、扩张）扩张）为舒张期、哈气样杂音，向心尖部及为舒张期、哈气样杂音，向心尖部及胸骨左缘传导，前倾坐位、主动脉瓣第二听诊胸骨左缘传导，前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最响区最响3 3、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 多为肺动脉瓣相对性关闭不全所多为肺动脉瓣相对性关闭不全所致，吹风样、柔和、递减型，致，吹风样、柔和、递减型，P P2 2亢进
15、，称亢进，称Graham SteellGraham Steell杂音杂音4 4、三尖瓣区：、三尖瓣区：三尖瓣狭窄少见，为低调的隆隆三尖瓣狭窄少见，为低调的隆隆样杂音样杂音首页上页下页三、连续性杂音三、连续性杂音 1 1、多见于先天性心脏病动脉导管未闭。、多见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音位于胸骨左缘第杂音位于胸骨左缘第2 2肋间，粗糙、响亮，肋间，粗糙、响亮，似机器样，连续于整个收缩和舒张期。常伴有震颤。似机器样，连续于整个收缩和舒张期。常伴有震颤。2 2、主、肺动脉间隔缺损时，杂音位于胸骨、主、肺动脉间隔缺损时，杂音位于胸骨左缘第左缘第3 3肋间肋间首页上页下页n请听二尖瓣狭窄舒张期隆隆样
16、杂音请听二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音请听主动脉瓣狭窄请听主动脉瓣狭窄响亮、粗糙的收缩期喷射音响亮、粗糙的收缩期喷射音首页上页下页1 1、纤维素的沉积纤维素的沉积使光滑的脏层与壁层心使光滑的脏层与壁层心包膜粗糙，导致心脏搏动时产生摩擦而包膜粗糙，导致心脏搏动时产生摩擦而出现的声音，称为心包摩擦音。出现的声音，称为心包摩擦音。2 2、多见于、多见于急性心包炎急性心包炎。3 3、音质粗糙、高音调、类似纸张摩擦的、音质粗糙、高音调、类似纸张摩擦的声音，与心搏一致，收缩舒张期均可出声音，与心搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在。现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在。首页上页下页首页上页下页首页上页下页首页上页下页
